LES ENJEUX DE LA MODERNISATION DU SECTEUR MUTUALISTE A L’HEURE DE L ’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE

1. RENCONTRE MAROCO-FRANCAISELES 26 ET 27 MARS 2007 A RABAT LES ENJEUX DE LA MODERNISATION DU SECTEUR MUTUALISTE A L’HEURE DE L ’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE 1

2. LES ENJEUX DE L’ASSURANCE MALADIE :LE PROJET D’ENTREPRISE DE LA CNAMTS DOCTEUR MARYSE MEDINADIRECTRICE DE LA MISSION DES RELATIONS EUROPEENNES, INTERNATIONALES ET DE LA COOPERATION 2

3. LE REGIME GENERAL DE L’ASSURANCE MALADIE • Il assure la couverture obligatoire pour près de 55 millions • de bénéficiaires. • [sur une population de 63 millions d’habitants] • Le financement est assuré par des cotisations sociales en • majorité et par des impôts. • Le taux de remboursement est proche de 77%. • La Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des • Travailleurs salariés (C.N.A.M.T.S.) est la tête d’un réseau • d’organismes locaux et régionaux répartis sur le territoire • national. 3

4. L’ASSURANCE MALADIE EST UN ASSUREUR SOLIDIARE EN SANTE 4

5. ETRE ASSUREUR SOLIDAIRE, C’EST EXERCER DES RESPONSABILITES PARTICULIERES • Assurer tout le monde, sans sélection d’aucune sorte. • Appliquer les mêmes principes pour tous : • cotiser en fonction de ses moyens, bénéficier de soins • en fonction de ses besoins. • Prêter une attention particulière aux publics précaires. • Gérer d’autant mieux que nous travaillons avec de • l’argent public en situation de monopole. 5

6. COMMENT PROGRESSER DEMAIN ? • Une condition : la pérennité financière. • Un impératif : poursuivre la gestion du risque • et la maîtrise médicalisée. • Une nécessité : améliorer en continu notre • efficacité collective. 6

7. LA GESTION DU RISQUE ET LA MAITRISE MEDICALISEE • C’est l’impératif. • Nous avons de nombreux moyens. • Un outil de la gestion du risque : la maîtrise médicalisée. 7

8. LA MAITRISE MEDICALISEE Recherche de gains de productivité possibles dans le système en faisant évoluer les comportements de prescription et de consommation de soins. Les principes de la maîtrise médicalisée : • elle est fondée sur des référentiels médicaux, • elle repose sur des objectifs quantifiés, contractualisés et négociés avec les professionnels de santé, • elle combine une dynamique et des programmes nationaux et une mise en œuvre locale avec un accompagnement de terrain (délégués de l’Assurance Maladie, entretiens confraternels, profils, mémos, Lettre aux médecins,…). 8

9. MIEUX GERER LE RISQUE : C’EST NOTRE CŒUR DE METIER • C’est maîtriser l’évolution des dépenses tout en Améliorant l’état de santé de la population. Il s’agit de : • Développer la prévention pour contenir les dépenses. • Informer et accompagner les acteurs. • Limiter les dépenses inutiles par la maîtrise médicalisée : • - le contrôle du périmètre de prise en charge, • - le juste recours aux soins, • la justification médicale des prescriptions. • Organiser l’offre de soins. • Piloter le système et le contrôler. 9

10. LA GESTION DU RISQUE C’EST UN PROCESSUS TRANSVERSAL • Qui suppose : • d’analyser et de bien connaître son marché, • de concevoir des programmes en fonction des risques, • de coordonner les actions avec les différents services concernés (relation client, prévention, informatique, • GDR, …), • d’accompagner les publics visés, • d’assurer le suivi, le contrôle et les ajustements éventuels. 10

11. LA GESTION DU RISQUE REPOSE SUR UNE APPROCHE A TROIS NIVEAUX • Faire connaître la règle aux différents acteurs. • Vérifier que la règle est bien respectée : contrôle des paiements, avertissement. • Contrôler, voire sanctionner les non respects notoires, les fraudes. • Et agir tous ensemble : professionnels de santé, assurés et caisses. 11

12. EX. : GESTION DU RISQUE AFFECTION DE LONGUE DUREE • Pourquoi ? • Les ALD représentent 12% des assurés et 60% des dépenses. • Une forte dynamique de dépenses prises en charges à 100%. • Comment ? • À court terme, mieux faire connaître la règle du 100% sur ALD et mieux la faire respecter. • À moyen terme, élaborer et mettre en œuvre des programmes d’accompagnement des pathologies chroniques. 12

13. GESTION DU RISQUE • AFFECTION DE LONGUE DUREE (SUITE) • Le nouveau protocole, avec : • un traitement indiqué et validé, • un volet patient, • un référentiel de traitement par pathologie (HAS), • un guide patient et une fiche pathologie, • des mémos et des fiches pratiques pour les médecins, • un dispositif de remboursement sous condition médicale, • un contrôle des médecins et des assurés. 13

14. LA GESTION DU RISQUE ET LE SERVICE • La gestion du risque est le cœur de métier. • Elle ne peut fonctionner sur le mode autoritaire. • Elle nécessite partenariat, accompagnement et information. • La politique de gestion du risque ne chasse pas la politique de service. • Le service, au-delà du remboursement, est prioritairement axé sur la gestion du risque : • accompagnement des assurés en maladie chronique, • information sur l’offre de soins, • aide à l’installation des professionnels de santé. 14

15. GAGNER EN EFFICIENCE • C’est un impératif de gestion publique : • pour participer à la réduction des déficits, • pour se redéployer sur les missions nouvelles. 15

16. GAGNER EN EFFICIENCE • La perception que nos clients ont de nous : • s’ils apprécient très largement le système de soins • en France, • ils sont pourtant encore nombreux à l’estimer • mal géré. 16

17. LE PROJET D’ENTREPRISE TRADUIT EN TERMES OPERATIONNELSNOTRE AMBITION 17

18. LA STRATEGIE DE L’ASSURANCE MALADIE • Deux objectifs à l’horizon 2009 : • exercer pleinement notre mission de gestion du risque, maladie et professionnel • 2. élargir notre offre de service • Un levier clé : accroître notre efficience 18

19. AXE 1 EXERCER PLEINEMENT NOTRE MISSION DE GESTION DU RISQUE 19

20. 5 PRIORITES • L’information et la prévention • L’accompagnement des Professionnels de santé • Le périmètre de l’offre • La planification de l’offre • L’organisation de l’offre 20

21. 1. PREVENTION / INFORMATIONLUTTE CONTRE LES INEGALITES 21

22. ZOOM SUR PLANS D’ACTIONS • Accompagner les personnes en maladie chronique (disease management : un programme d’accompagnement des patients diabétiques est en cours d’élaboration) • Développer des programmes de prévention avec les médecins traitants • Une information des assurés sur le fonctionnement de l’Assurance Maladie, l’offre de soins (Info-soins se met en place dans toutes les caisses et sera enrichi avec l’information sur les tarifs des actes techniques, mais aussi par des aspects qualitatifs) • Des actions spécifiques pour lutter contre la précarité et l’exclusion • Une information sur le bon usage des médicaments 22

23. 2. ACCOMPAGNEMENT DES PROFESSIONNELS DE SANTE ET DEVELOPPEMENT DE LA QUALITE 23

24. ZOOM SUR PLANS D’ACTIONS • Promouvoir l’adoption des meilleures pratiques médicales. • Favoriser la coordination des prescriptions et des soins entre médecine de ville et hôpital. • Renforcer l’information des professionnels de santé sur les conditions d’exercice. 24

25. 3. DEFINITION DU PERIMETRE DE PRISE EN CHARGE COLLECTIVE ET CONTROLE DE SON RESPECT 25

26. ZOOM SUR PLAN D’ACTION • Renforcer le contrôle sur les droits des assurés. • Réduire les actes inappropriés et redondants. • Exercer un contrôle efficace et rendu public dans un souci de prévention des excès, des abus et des fraudes. 26

27. 4 . PARTICIPATION A LA PLANIFICATION DE L’OFFRE DE SOINS 27

28. ZOOM SUR PLANS D’ACTIONS • Assurer une meilleure adéquation de l’offre à la demande de soins. • Développer une plus grande complémentarité de l’offre. • Favoriser de nouveaux modes d’organisation pour la prise en charge des pathologies lourdes. 28

29. 5. AGIR SUR L’ORGANISATION DE L’OFFRE ET LES COMPORTEMENT PAR LA TARIFICATION ET LE NIVEAU DE PRISE EN CHARGE 29

30. ZOOM SUR PLANS D’ACTIONS • Inciter financièrement à la prévention dans le cadre du parcours de soins coordonnés et des réseaux. • Développer, à l’aide de la tarification, les soins les plus efficaces. 30

31. AXE 2ELARGIR NOTRE OFFRE DE SERVICE : UN PROLONGEMENT DE LA POLITIQUE DE GESTION DU RISQUE 31

32. DE LA GESTION DU RISQUE A LA POLITIQUE DE SERVICE : QUELLE CONSEQUENCE ? • Mettre en adéquation notre offre de services avec notre stratégie d’information qui représente un important enjeu visant à : - bien s’orienter dans le système de soins, - faire évoluer les pratiques et les comportements. • Étendre et diversifier notre offre de service. 32

33. ELARGIR NOTRE OFFRE DE SERVICE • Consolider nos services actuels - ex. : délais de remboursement, gestion mutations, … • Moderniser nos outils : - ex. : Infosoins, les téléservices • Segmenter notre offre : - ex. : les parcours clients 33

34. ELARGIR NOTRE OFFRE DE SERVICE 3 PROJETS MAJEURS : • INFOSOINS • LES TELESERVICES • LES PARCOURS CLIENTS 34

35. INFOSOINS Objectif : Renforcer notre offre de service sur un terrain stratégique : l’information en santé Bien mesurer la portée de ce changement : moyen d’agir sur les comportements. 35

36. LES TELESERVICES Objectif : Diversifier nos vecteurs de communication tout en nous modernisant • Le développement des téléservices est un enjeu fort : • plus de services pour nos publics, • plus de moyens d’agir dans le domaine de la maîtrise, • plus d’efficience. • Un impact important sur nos organisations : • conception du service, • gestion de l’information. 36

37. LES PARCOURS CLIENTS Objectif : Développer la personnalisation du service • 2 notions clés : • l’individualisation du service, • la segmentation de la clientèle. • La mise en place de parcours clients • Les projets en préparation (maternité, installation médecin…). 37

38. AXE 3ACCROITRE NOTRE EFFICIENCE, POUR UNE MEILLEURE UTILISATION DES RESSOURCES COLLECTIVES 38

39. L’EFFICIENCE COLLECTIVE VISE ... • à obtenir le meilleur résultat pour le service public en mobilisant les moyens les plus adéquats, • à travailler plus efficacement en s’appuyant sur la complémentarité des différents acteurs de la branche, En résumé, il s’agit de travailler autrement et plus collectivement 39

40. L’EFFICIENCE SUPPOSE... • une évolution de nos pratiques de travail à tous les niveaux : - animation et pilotage unifiés des réseaux ; • des objectifs et des suivis communs : - actions collectives, tableaux de bord partagés. 40

41. LES PRINCIPAUX LEVIERS DE NOTRE EFFICIENCE • La mutualisation • Les systèmes d’information • Les ressources humaines 41

42. LA MUTUALISATION • Redéployer et professionnaliser les moyens dédiés à la gestion du risque. • Améliorer les coûts de gestion. • Garantir un service homogène et modernisé sur tout le territoire. • La mutualisation est une démarche co-produite et une réponse collective aux attentes d’efficience. 42

43. LA MUTUALISATION Des atouts pour réussir : • Les opportunités offertes par les évolutions démographiques et technologiques. • L’expérience acquise en matière de mutualisation. 43

44. L’EVOLUTION DES SYSTEMES D’INFORMATION • Mieux utiliser les outils existants • Mieux partager l’information • Développer de nouveaux outils (téléservices,…) 44

45. LES RESSOURCES HUMAINES Les défis : • Faire face aux évolutions démographiques. • Accompagner la mutualisation. • Mieux évaluer et mieux rémunérer la performance individuelle. 45

46. LES RESSOURCES HUMAINES Les atouts : • Les outils conventionnels (Agents de direction, praticiens-conseils, cadres et employés), • Les outils en construction (SDRH, gestion prévisionnelle des compétences…). 46

47. LES RESSOURCES HUMAINES Le développement d’une nouvelle stratégie de communication : • Communication interne / externe. • Plus d’anticipation et de pédagogie. 47

48. NOTRE AMBITION : CONTINUER A OFFRIR DES SOINS DE QUALITE ACCESSIBLES A TOUS 48