BAŞ VE BOYUN TÜMÖRLERİNDE BOYUNA YAKLAŞIM

1. BAŞ VE BOYUN TÜMÖRLERİNDE BOYUNA YAKLAŞIM Prof.Dr. Harun CANSIZ Dr. Alper ÖZDİLEK

2. BOYUNUN ÖNEMİ • Baş ve boyun tümörlerinde prognoz tayini • Metastatik lenf nodu sayısı • Lokalizasyonu • Ekstrakapsüler yayılım • BBT’de tanı anındaki boyun metastaz oranı hala yüksektir • Amerika Kanser Derneği’ne göre bu oran % 40 • Bölgesel lenf nodu tutulumu sağkalımda %50 ↓

3. TARİHÇE • 1880’da Kocher dil kanserinin tedavisi için ilk kez lenf dokusu içeren submandibuler üçgenin çıkarılmasını önererek nodal metastazların çıkarılması konseptini ortaya attı. • 1901’de Solis-Cohen tümör içerip içermediklerine bakılmaksızın total larenjektomi sırasında boyun lenfatiklerinin çıkarılmasının gerekliliğini savundu. • 1906’da Crile ilk kez RBD’nu tanımladı ve Conley ve Martin tarafından yaygınlaştırıldı.

4. TARİHÇE • 1922’de Truffert ve 1952’de Pernkopf’un yaptığı anatomik çalışmalar boyun diseksiyonlarının modifiye edilmesinde kullanılan temel prensipleri ortaya koydu. • Suarez 1960’ların başında boynun lenforetiküler yapılarının çıkarılmasının yeterli radikalliği sağladığını öne sürerek fonksiyonel boyun diseksiyonu kavramı ortaya çıkardı ve Bocca Avrupa’da popüler olmasını sağladı. • SBD ise farklı primerlerin boyuna metastaz özellikleri kullanılarak geliştirilen FBD modifikasyonlarıdır

5. BOYUN BÖLGELERİ I.Bölge: • Ia.Submental üçgen; her iki digastrik kas ön karınları ile hyoid kemik arasında • Ib.Submandibular üçgen; digastrik kas ön ve arka karınları ile mandibula cismi arasında. Submandibuler gland +

6. BOYUN BÖLGELERİ II.Bölge [üst juguler]: • V. Jugularis İnterna 1/3 üst bölümü ve XI. Sinir etrafındaki lenf nodlarıdır. Bu seviye karotis bifurkasyonu veya hyoid kemik ile kafa tabanı arasında yer alır. Arka sınırını SKM kası, ön sınırını ise stilohyoid kas lateral kenarı yapar

7. BOYUN BÖLGELERİ III.Bölge [orta juguler]: • V. Jugularis İnterna 1/3 orta kısmı etrafındaki lenf nodlarını içerir. Sınırlarını üstte karotid bifurkasyonu, altta omohyoid kas veya krikotiroid çentik sınırlar. Arka sınırını SKM kası, ön sınırını ise sternohyoid kas lateral kenarı yapar

8. BOYUN BÖLGELERİ IV.Bölge [alt juguler]: • V. Jugularis İnterna 1/3 alt kısmı lenf nodlarını içerir. Yukarıda omohyoid kastan başlayıp aşağıda klavikulaya kadar uzanır. Arka kenarını SKM kası ön sınırını ise sternohyoid kas lateral kenarı yapar.

9. BOYUN BÖLGELERİ V.Bölge [arka üçgen]: • XI. Sinir alt yarımı ile transvers servikal arter ve supraklavikuler lenf nodlarını içerir. Arka sınırı trapez kasının ön kenarı, ön sınırını SKM kası ve alt sınırını klavikulanın yaptığı tepesi yukarıda tabanı aşağıda bir üçgendir.

10. BOYUN BÖLGELERİ VI.Bölge [ ön kompartman]: • Boyun orta çizgisi etrafında yer alan lenf nodlarıdır. Yukarıda hyoid kemikten aşağıda suprasternal çentiğe kadar uzanan alanı kapsar. Her iki lateral sınırını karotis kılıfının iç yan kenarı yapar. Bu kompartmandaperitiroid, paratrakeal, prekrikoid {delphiannodu} ve rekürren sinir etrafındaki lenf nodları bulunur.

11. BOYUN BÖLGELERİ VII.Bölge • Bu grup lenf nodları; manubrium sterni üst kenarı ile superior mediastinum arasında kalan, lateralden sağ ve sol karotid arter medial kenarları tarafından sınırlandırılan alana oturur.

12. BOYUNA YAYILIM

13. BOYUNA YAYILIM

14. BOYUNA YAYILIM

15. BOYUNA YAYILIM

16. BOYUNA YAYILIM

17. BOYUNA YAYILIM

18. N SINIFLANDIRMASI • Boyun metastazının tesbitinde fizik muayene % 70-80 oranında doğruluğa sahiptir. • Görüntüleme yöntemlerinin kullanılması bu rakamı ancak % 10 civarında arttırabilir. • Hiçbir görüntüleme yöntemi % 80’lerin üstünde sensitif değildir (van den Brekel 1998, Kau 2000, Moreau 1990, Righi 1997, McGuirt 1995). • Okült (gizli) metastaz oranı %30

19. N SINIFLANDIRMASI

20. BOYUN DİSSEKSİYONU SINIFLANDIRMASI • 1991 yılında Academy’s Committee for Head and Neck Surgery and Oncology tarafından tanımlandı 1) Radikal boyun diseksiyonu (RBD) 2) Modifiye radikal boyun diseksiyonu (MRBD) (1, 2, 3) 3) Selektifboyun diseksiyonu (SBD) Supra-omohyoid tip Lateral tip Posterolateral tip Anterior kompartmant tip 4) Genişletilmiş boyun disseksiyonu

21. APRON

22. CONLEY

23. DOUBLE-Y

24. H

25. MACFEE

26. Y

27. SCHOBINGER

28. MODİFİYE SCHOBINGER

29. RADİKAL BOYUN DİSEKSİYONU (RBD) • Lenfoid yapılar: Bölge-I, II, III, IV ve V • Non-lenfoid yapılar: Spinal aksesuar sinir, SKM, internal jugüler ven

30. MODİFİYE RADİKAL BOYUN DİSEKSİYONU (MRBD) Tip 1: • Lenfoid yapılar: Bölge I, II, III, IV ve V • Non-lenfoid yapılar: SKM, internal jugüler ven • Korunan yapı: Spinal aksesuar sinir

31. MODİFİYE RADİKAL BOYUN DİSEKSİYONU (MRBD) Tip 2 • Lenfoid yapılar: Bölge I, II, III, IV ve V • Non-lenfoid yapılar: SKM • Korunan yapılar: Spinal aksesuar sinir, internal jugüler ven

32. MODİFİYE RADİKAL BOYUN DİSEKSİYONU (MRBD) Tip 3 • Lenfoid yapılar: Bölge I, II, III, IV ve V • Korunan yapılar: Spinal aksesuar sinir, SKM ve internal jugüler ven

33. SELEKTİFBOYUN DİSEKSİYONU (SBD) Supraomohiyoid boyun diseksiyonu: •  Bölge-I, II ve III çıkarılır •  Oral kavitede yerleşimli tümörlerde uygulanır

34. SELEKTİFBOYUN DİSEKSİYONU (SBD) Lateral boyun diseksiyonu: • Bölge-II, III ve IV çıkarılır • Larenks, orofarenks ve hipofarenks yerleşimli tümörlerde uygulanır.

35. SELEKTİFBOYUN DİSEKSİYONU (SBD) Posterolateral boyun diseksiyonu: •  Bölge-II, III, IV ve V çıkarılır. •  Posterior skalp ve baş-boyun cildi yerleşimli tümörlerde uygulanır.

36. SELEKTİFBOYUN DİSEKSİYONU (SBD) • Anterior boyun diseksiyonu: •  Bölge-VI çıkarılır • Subglottiklarenks, hipofarenks ve tiroid yerleşimli tümörlerde uygulanır. • +Lateral boyun disseksiyonu = Anterolateral BD: Subglottiklarenks ve hipofarenks yerleşimli tümörlerde uygulanır

37. GENİŞLETİLMİŞ BOYUN DİSSEKSİYONU • Lenfoid yapılar: Bölge I, II, III, IV ve V’e ilaveten, retrofarengeal, parafarengeal, mediastinal veya aksiller lenf nodları • Non-lenfoid yapılar: Spinal aksesuar sinir, SKM, internal jugüler ven’e ilaveten, kraniyal sinirler, diğer kaslar, cilt veya karotid arter

38. BOYUN DİSSEKSİYONU SINIFLANDIRMASI

39. SELEKTİF BOYUN DİSEKSİYONU • Selektif boyun diseksiyonu doğru evreleme sağlar, rejyonel kontrol oranını arttırır, uzak metastaz oranını azaltır ve sağkalım oranını arttırır. • Okült metastaz riski %20’in üzerinde ise N0 boyuna cerrahi düşünülüyorsa selektif boyun disseksiyonu önerilir • Selektif boyun diseksiyonu sadece evrelemeyi değil okkült metastazların tedavisini de sağlayarak kür şansını arttırır (Pitman 1997, Clayman 1998, Ferlito 1998, Hosal 2000) .

40. SELEKTİF BOYUN DİSEKSİYONU • SBD N0 boyunlarda radikal diseksiyonlarla aynı derecede başarılıdır • N+ hastalarda MRBD ya da RBD tercih edilmesine karşılık literatürde SBD’yi destekleyen yayınlar da mevcuttur ve SBD kullanımı yaygınlaşmaktadır. (Ambrosch 2001, Traynor 1996, Pellitteri 1997, Ambrosch 1996, Davidson 1997)

41. İNTRAOPERATİF DEĞERLENDİRME • Selektif boyun diseksiyonu sırasında cerrah çoğu zaman şüpheli gördüğü lenf nodlarını frozen için gönderir ve sonuç (+) ise SBD MRBD’ye ya da RBD’ye döner. • % 21-44 yalancı negatif, % 20-40 yalancı pozitif oranlara rastlanabildiği gösterilmiştir (Finn 2002, Woolgar 1994, Shaukat 1985) • Şüpheli nodlar için frozen section ile yapılan intraoperatif değerlendirme güvenilir değildir (Brazilian HNCSG 1999, Finn 2002, Woolgar 1994, Shaukat 1985). • Sentinel lenf Nodu?

42. BOYUNA YAKLAŞIM • Kontralateral diseksiyona tümörün lokalizasyonuna göre karar verilir(Johnson 1994, Biller 1971, Levendag 1987, Till 1975, Lutz 1990). • Santral ya da orta hatta yerleşimli tümörler için bilateral diseksiyon gereklidir.

43. 1081 hasta, N0 343 hastaya selektif, N+ 776 hastaya terapötik (1191 BD) • Patolojik metastaz; %82, terapötik %33, selektif Shah JP. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinomas of the upper aerodigestive tract. Am J Surg,1990

44. N+ BOYUN • Cerrahi, ilk seçenek • Palpabl lenf nodlarının modifiye radikal boyun diseksiyonuyla çıkarılması kesin terapötiktir. • N0’da selektif boyun diseksiyonu için aynı net ifade kullanılamaz. • Cerrahi sonrası adjuvan tedavi (RT/KT)

45. RADYOTERAPİ • Boyun RT prensipleri konusunda görüş birliği yoktur. -ekstrakapsüler yayılım -perivasküler invazyon -spesimende 3-4 nod bulunması

46. N0 BOYUN • Gizli metastaz oranı, %20-50 • Özellikle I. bölge lenf nodlarında lenf nodu büyüklüğü yanıltıcı olabilir. • Burada 10 mm’den küçük lenf nodları % 88 oranında metastatik olabilir! • Primer tümörün drene olduğu bölgelerin selektif disseksiyonu önerilir

47. RADYOTERAPİ • Baş-boyun kanserlerinde lokal-rejyonel kontrol açısından cerrahi ile benzer sonuçları vardır. • Ancak hipoksik hücreler radyorezistan • Tedavi süresi uzun • Maliyeti?

48. RADYOTERAPİ • Radyoterapistler N0 boyunda %20 veya daha fazla okült metastaz ihtimali olunca tedavi ederler. • Elektif boyun radyoterapisinin ve elektif proflaktik boyun diseksiyonunun primer tümörün yeteri kadar kontrol edilebildiği vakalarda birçok bölgede eşit tedavi verdiği bildirilmiştir. • Cerrahi  Evreleme • Servikal başarısızlık oranları benzer: RT: % 0-8 Cerrahi: %0-12

49. KEMOTERAPİ • Baş-boyun tümörleri çoğunlukla kemoterapiye hassastırlar. • Özellikle ileri evre baş-boyun tümörlerinde uzak metastazların oluşmaması için gereklidir.

50. KEMOTERAPİ • Okült boyun metastazı, hastalık-tümör ilişkisi içinde tümörün metastatik (rejyonel ve uzak) kabiliyetini ortaya koyar. • KT’nin bu anlamda etkinliği (mikrometastaz) ortaya çıkar. • Standart tedavi: Sisplatin, 5 FU • Kötü gidişatı olan hastalarda bile % 30-35 cevap • N0 boyun ile ilgili çalışma yok