Anne Mette Skovgaard

1. Anne Mette Skovgaard Forskningsleder, overlæge dr med Børne -og ungdomspsykiatrisk Center, Region Hovedstaden Københavns Universitet Meget tidlig opsporing og intervention ved ADHD hos førskolebørn ADHD Konferencen Nyborg Strand den 4. september 2013

2. ADHD diagnosticeres ofte først i forbindelse med skolestart Impulsivitet, aggressivitet Koncentrationsproblemer, indlæringsproblemer Neuro- regulationsproblemer Emotionelle problemer

3. Hvordan kan ADHD vanskeligheder ved skolestart forebygges? Tidlig opsporing/= Opdage de tidligste tegn på ADHD Intervenere / Påvirke forløbet ved specifik intervention Blive klogere på hvad det handler om = forske indenfor området

4. ADHD: problemer-> symptomer-> diagnose Opmærksomheds- problemer Impulsivitet Hyperaktivitet DSM IV (USA): Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Attention Deficit Disorder (ADD) ICD- 10 (WHO): Hyperkinetisk forstyrrelse Opmærksomhedsforstyrrelse uden hyperaktivitet Symptomerne kan variere afhængigt af alder

5. Hvad ved vi om tidlige tegn på ADHD? • Undersøgelser af henviste 0-3 årige • - registerundersøgelser • - kliniske databaser • Undersøgelser af ikke-henviste børn • - befolkningsundersøgelser (CCC2000)

6. Eksempler på børn (0-3 år) som er undersøgt og diagnosticeret med ADHD • 12 mdr gl pige henvist pga spiseproblemer • 18 mdr gl dreng henvist pga søvnproblemer • 20 mdr gl dreng henvist pga uro

7. Undersøgelse • Forældreinterview/ spørgeskemaer/ tjeklister (CBCL, ITSCL) • Adfærdsobservation • Udviklingstest (Bayleys Test of Infant Development) • Undersøgelser af socialt samspil og tilknytning (PC-ERA)

8. Diagnostik/ differential diagnostik • Jo mindre barn, jo sværere • Komorbiditet er hyppig • Forældrebelastning og relationsproblemer • - ingen ved hvad der er hønen og hvad der er ægget

9. Hvad er behandlingen • Psyko-edukation • Obs komorbiditet • Forældrerådgivning • Forældretræning • Specialdagpleje/ specialgruppe i børnehave • Ekstremt sjældent medicin

10. CCC 2000: Copenhagen Child Cohort 2000en prospektiv udforskning af psykiske helbredsproblemer i en fødselskohorte på 6090 børn født i 2000 Udvikling…………Adfærd……Symptomer……….……..psykisk sygdom……….. Follow-up. 2011-2012 11-12 år (N=5980) Follow-up 5-7 år (N=6090) Follow-up 1½ år (N=297) Follow -up. 2015-16 15-16 år Graviditet og fødsel Baseline data (0-11 mdr) Data fra nationale registre (MFR, LPR, PCR, IDA) (Skovgaard et al (2005) Scan J Pub Health 33,197-202)

11. Undersøgelse af motorik,tale/ sprogopmærksomhedkoncentrationkommunikation/socialt samspilemotionel regulation (3-10 mdr)

12. Mor-barn relationen • (Skovgaard et al 2007; Olsen et al 2007)

13. Regulationsforstyrrelser (CCC 2000) Regulations-forstyrrelser er den hyppigste form for psykisk vanskelighed hos 1½ årige Komorbide med relationsforstyrrelser (OR 6.3 (1.9-21.1) ICD 10 komorbiditet: 30 % med ADHD 30% andre emot/ behav diagnoser 30 % ingen ICD 10 diagnose Lette regulationsforstyrrelser =umodenhed af centralnervesystemet Svære regulationsforstyrrelser er identiske med ADHD Stærkt øget risiko for ADHD ved tilstedeværelse af biologiske risikofaktorer og mor-barn relationsforstyrrelser (Skovgaard et al, Journal of Child Psychology Psychiatry, 2007, 48, 62-70)

14. Follow up i tiden omkring skolestart (5-7 år) (Elberling et al 2011) Prædiktorer (0-10 mdr) for ADHD 5-7 år: Afvigende aktivitet og interesse: OR 4.71 (1.3-17.4) Mor-barn relations problemer: OR 5.20 (1.6-17.5)

15. ADHD model for udviklingsmønstre 0-7 år i CCC 2000 ADHD 1½år ADHD 5-7 år Reguleringsproblemer 0-10 mdr Subklinisk ADHD 1-7 år (Skovgaard et al 2008, Elberling et al 2011)

16. Vi ved noget om risikofaktorer og prædiktorer Psyko-sociale påvirkninger , Biologi Genetik Hjernens udvikling og funktion (sansning, oplevelser, erkendelse, bevidsthed, hukommelse, læring, regulation sult, søvn og følelser og adfærd) Adfærd……..……….Symptomer…………..…….psykisk sygdom………..

17. Model for udvikling af ADHD Gene X miljø interaktion over tid (Sonuga-Barke 2008) Specifikke risikogener Specifikke miljøfaktorer Ga Gb Gf Gc Gd Ge Gg Tidlig miljø indflydelse (fx rygning i graviditeten) Påvirker belønning (Orbito-frontale funktioner) Påvirker Eksekutive funktioner (Fronto-striale funktioner) Påvirker timing (Thalamo -cerebellare Funktioner) Sekundær Miljø Indflydelse (fx ernæring) ADHD Tertiære medierende/ modererende påvirkninger (fx hård/ negativ opdragelse) Adfærds- forstyrrelser

18. Muligheder for forebyggelse af ADHD Risikoperioder – interventionsvindue Psyko-sociale risikofaktorer Intrauterint miljø Tidlige symptomer/ tegn på forstyrrelser i psykisk udvikling og funktion, 3-6 år 7-9 år 12-15 år 0-2 år

19. CCC 2000: 6090 børn født i 2000 Børns Sundhed: 64.000 børn født 2002- Standardiserede sundhedsplejerskejournal (data på psykisk helbred 0-12 mdr.) Indsamlet af 175 sundhedsplejersker i 16 kommuner Standardiserede sundhedsplejerske journaler ( data fra us 0-12 mdr og ved indskoling) 20 kommuner i DK Fra kortlægning til screening og intervention 2008-2009 CC1½ : 2001-2002 Udvikling af screeningsinstrumentet PUF 9-10 mdr. ) Klinisk us., video-opt., forældreinterview (CBCL 1½-5, ITSCL, CHAT mv), BSID II, PC ERA, DC:0-3, ICD 10 2010-2013 Psykometrisk e undersøgelser af PUF (outcome us.: CC 1½ metoder) 2014-16 Randomiseret studie af small scale intervention CCC 2000 resultater: Potentiale for screening i sundhedsplejen 2016 Implementering af screening og intervention ved 9-10 mdr i den generelle børneprofylakse

20. PUF projektet • Screening og intervention rettet imod • Psykisk Udvikling og Funktion i de første leveår: • PUF I Udvikling og afprøvning af en egnet metode til tidlig opsporing af psykiske helbredsproblemer • PUF II: Udvikling og afprøvning af en model for intervention rettet imod børn, som scorer ”positivt” ved PUF I • Implementering af et samlet screenings-og interventionsprogram i den eksisterende børne- profylakse i kommunerne

22. PUF I (2008-2013) • Udvikling af instrumentet PUF (27 items) • Initial afprøvning (feasibility, face validity, initiale factoranalyser) • Udvidede undersøgelser af psyko-metriske egenskaber (intern konsistens, pålidelighed, prædiktivitet, reproducerbarhed) • Undersøgelser af egnethed som screeningsmetode i den generelle småbørnsprofykakse i DK • Status 5.9 3013 Foreløbige resultater: • 3050 screenede (9-10 mdr), 320 efterus (18-20 mdr) • Deltagelse 70 %, høj sensitivitet og positiv prædiktiv værdi

23. PUF II (2014-2016) • Udvikling af interventionsmodel • Feasibility study • Randomiseret kontrolleret undersøgelse af effekt

24. PUF II- Intervention ”et skub i den rigtige retning” • Undervisning af sundhedsplejerskerne I håndtering af screningsresultatet og i interventionsprogrammet • Feed back til forældrene mht resultat af PUF us (barnets stærke og svage sider) • Psyko-edukation (undervisning) I hvad barnets svagheder består af, og hvordan man kommer dem I møde og understøtter barnets psykiske udvikling og funktion • Et kort forældretræningsprogram (5x 1 time) • Gensidig evaluering (forældre og sundhedsplejerske) med stilling til gentagelse eller afslutning

25. PUF ProgrammetPrincipper • Implementeres i den eksisterende småbørnsprofylakse (sundhedsplejersker, på sigt også praktiserende læger) • Forudsætning: øget viden (uddannelse) blandt de fagprofessionelle/ sundhedsplejerskerne) • ”Small-scale-Intervention” baseret på psyko-edukation og forældreuddannelse

26. Perspektiver • Mere viden om tidlige tegn på ADHD • Mere viden om hvilke former for tidlig opsporing og intervention der gavner børn og familier bedst • Uddannelse blandt fagprofessionelle • Systematisk forskning •  mere viden i befolkningen •  lettere at være født sårbar mht ADH •  forebyggelse af svær ADHD