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C á ncer g ástrico

C á ncer g ástrico . Dra. Alejandra Correa Morales R1MI. Relaciones anat ómicas. Cúpula diafragmática Plexo celiaco, aorta y ganglios linf á ticos Arteria esplénica Bazo Páncreas Hígado Colon transverso, flexura col ó nica izq. Parte del riñón y suprarrenal Izq. Drenaje venoso.

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C á ncer g ástrico

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Presentation Transcript

  1. Cáncer gástrico Dra. Alejandra Correa Morales R1MI

  2. Relaciones anatómicas • Cúpula diafragmática • Plexo celiaco, aorta y ganglios • linfáticos • Arteria esplénica • Bazo • Páncreas • Hígado • Colon transverso, flexura colónica izq. • Parte del riñón y suprarrenal Izq.

  3. Drenaje venoso Curvatura menor • Vena gástrica izq. • Vena gástrica der. (pilórica) Curvatura mayor • Vena gastroepiploica derecha • Vena gastroepiploica izquierda

  4. Inervación • Nervio vago izquierdo • Nervio vago derecho • Nervios del plexo celiaco

  5. Histología • Adenocarcinoma: • 90-95% de las neoplasias gástricas malignas • Linfoma gástrico 3%: • Sitio más común • 95% linfoma no Hodgkin • Tumor Carcinoide gástrico 0.2% • GIST Tumores estromales GI • 50-60% ocurren en el estómago • Leiomiosarcomas • Metástasis: Mama y melanoma Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  6. Epidemiología • Diferencias: distribución geográfica, étnica y socioeconómica. • Variedad histológica • Hombres 2:1 mujeres • Edad: Raramente en menores de 40 años • Raza: • Riesgo 1.5-2.5 por encima de la población caucásica: • Afroamericanos • Hispanos Gastric Cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology

  7. Epidemiología • La incidencia másalta del mundo: • Japón y Korea • Otros lugares con incidencia elevada: • China • Sudamérica • Europa del Este Gastric Cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology

  8. Epidemiología: EUA • 1930: • Primera causa de muerte en EEUU. • 3ra en mujeres. • Estómago distal • 1930-1976: • Reducción en los casos de afectación distal (cuerpo y antro) • Despuésde 1976: • Aumento progresivo del adenocarcinoma proximal y de la unión esofagogástrica. Gastric Cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology

  9. Epidemiología Incidencia y prevalencia 3013 casos en el año 2000. 3.3/100.000 habitantes • Sexo masculino: 3er lugar en incidencia Mayores de 50 años (69.7%) • Sexo femenino: 5to lugar en incidencia Mayores de 55 años(55.2%) Mortalidad Representó el 9.1% de las muertes por causas malignas. 2do lugar por cáncer ese año

  10. Epidemiología • 2º cáncer más fatal • Después de Ca pulmón • 4º Cáncer más frecuente • Incidencia ha disminuído CA Cancer J Clin 2005; 55:74-108 • 60% de los nuevos casos Países en desarrollo • Se presenta entre los 65 y 74 años • 70 en hombres, 74 en mujeres • En países con alta incidencia se detecta una década previa

  11. Epidemiologia En EUA la distribución más frecuente es: • 39% tercio proximal • 17% en el tercio medio • 32% tercio distal • 12% todo el estómago Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  12. Epidemiología Emigrantes de alta incidencia a países de baja incidencia menos riesgo • factores ambientales • exposición en edades tempranas Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin 2006; 56:106.

  13. Etiología y Patogenia Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  14. Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  15. Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  16. H.pylori Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  17. Factores genéticos Polimorfismos • Interleucina 1 beta humana IL-1B (IL-1B-511*T) Inhibidor de ácido muy potente • Gen receptor antagonista de IL-1 (IL-1RN*2/*2) • Variantes del Gen IFNGR1 concentraciones de H.pylori Nature 2000; 404:398. J Natl Cancer Inst 2002; 94:1680. Am J Hum Genet 2003; 72:448.

  18. Factores de virulencia de H.pylori Genotipo (vacAs1-, vacAm1-, cagA-positivo) • Cepas cagA+ • Se asocian a inflamación más severa • Cambios atróficos de alto grado • Más riesgo de progresar a adenocarcinoma gástrico J Natl Cancer Inst 2002; 94:1680.

  19. Factores ambientales Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010 Gut 2002;50;v1-v23

  20. Factores ambientales Factores dietéticos • Dieta alta en sal • Alimentos ahumados, en vinagre, soya, pescado y carne • seca • Se asocia con riesgo de desarrollar gastritis atrófica • en presencia de H.pylori • Riesgo aumenta 50% a 80% • Comida frita, alta en grasa, carne roja y aflotoxinas • Pescado fresco, frutas y verduras crudas • Factor protector Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  21. Factores ambientales Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010 Gut 2002;50;v1-v23

  22. Factores genéticos Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010 • Familiar de primer grado con cáncer gástrico • Aumenta 2 a 3 veces el riesgo • Asociado a síndromes familiares • Poliposis adenomatosa familiar • Adenomas gástricos 35% a 100% • Aumenta el riesgo 10 veces contra población general • Seguimiento cada 3 a 5 años con endoscopía • Cáncer colorectal no polipósico • 11% desarrollan Ca gástrico tipo intestinal • Poliposis juvenil 12% a 20% • Mutaciones del gen E cadherina • Asociado a cáncer gástrico familiar difuso

  23. Tipo intestinal Lesiones precursoras premalignas Secuencia de eventos moleculares Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  24. Condiciones premalignas Aumento Gastrina Inductor de proliferación celular del epitelio gástrico Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  25. Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  26. Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  27. Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  28. Displasia de bajo grado Displasia de alto grado

  29. Condiciones premalignas Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  30. Condiciones premalignas Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  31. Condiciones premalignas Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  32. Tipo difuso No tiene lesión precursora Hemotipo A Hereditario 30 a 50% • Mutación en la proteína de adhesion E-cadherina (CDH1). • AD (alta penetrancia) Riesgo acumulado: 40 - 67% hombres, 60 a 83% mujeres Edad: 38 años Presentación en etapa avanzada con pobre pronóstico Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  33. Manifestaciones clínicas • Cáncer que no penetra la muscular propia • Asintomático 80% de los casos • Síntomas parecidos a los de úlcera péptica • Enfermedad avanzada al momento del diagnóstico • Pérdida de peso 62% • Dolor abdominal persistente 52% • Náusea y vómito • Anorexia • Disfagia • Melena • Saciedad temprana • Sangrado Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  34. Manifestaciones clínicas • Tumores en antro • Saciedad temprana y vómito • Tumores en cardias • Disfagia • Emesis fecal o alimentos no digeridos en heces • Fístula gastrocólica por invasión a la pared del colon Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  35. Manifestaciones clínicas • Sangrado GI: Anemia por deficiencia de hierro común. Melena o hematemesis 20% • Masa palpable (enf. Avanzada) • Pseudoacalasia • Ulcera gástrica 25% Ann Surg 1993; 218:583.

  36. Enfermedad Metastásica Al momento de diagnóstico en el 50% se encuentran en estadios III o IV • Metástasis mas frecuentes: Hígado (40%) por via hematógena Superficie peritoneal Nódulos locoregionales o distantes. • Menos frecuentemente: Ovario, médula ósea, SNC, hueso, pulmón o tejidos blandos. Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  37. Enfermedad metastásica • Propagación por contigüidad • Diseminación linfática en fases tempranas • Manifestaciones de extensión: • Nódulo periumbilical (Nódulo de la hermana María José) • Ovarios (Tumor de Krukennberg) • Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow) • Nódulo axilar izquierdo (nódulo irlandés) • Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer. • Ascitis carcinomatosis peritoneal • Masa hepática palpable • Ictericia estadios preterminales de enf. metastásica Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  38. Manifestaciones paraneoplásicas • Hallazgos dermatológicos: Queratosis seborréica súbita (Signo de Leser - Trelat) o acantosis nigricans. • Anemia microangiopática • Nefropatía membranosa • Síndrome de Trousseau (estado procoagulante) • CID • Poliarteritis nodosa Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  39. Screening • Popular en Japón • No se ha establecido costo beneficio en otros países • Se recomienda estudiar pacientes: • Alto riesgo de cáncer gástrico • Displasia de grado bajo o moderado • Historia de poliposis familiar adenomatosa • Seguimiento endoscópico Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  40. Diagnóstico • Historia y EF • BH y QS • TC abdominal y pélvica (mujeres) • Imagen tórax • Endoscopia • PET CT opcional • EUS • Test H. pylori NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010

  41. Diagnóstico • Laboratorios generalmente normales hasta que el cáncer se encuentra avanzado • Anemia • Sangre oculta en heces positivo • Hipoproteinemia • Enzimas hepáticas elevadas • No existen marcadores tumorales séricos específicos Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  42. Marcadores tumorales • ACE • Probable utilidad en seguimiento post-op. • AFP • CA 19-9 • Elevación en 30% • Frecuente en enfermedad irresecable o incurable. Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  43. Diagnóstico Mayo Clin Proc. 2008;83(6):712-722

  44. Endoscopía • Pacientes >45 años: • Dispepsia de recién inicio • La AGA recomienda realizar endoscopía: • Pacientes <45 años: • Síntomas de alarma • Pérdida de peso • Vómito • Disfagia • Sangrado • Anemia Pacientes con dispepsia que ha fallado a tratamiento empírico Gut 2002;50;v1-v23

  45. Ultrasonido transendoscópico • Su habilidad para distinguir mucosa, submucosa y muscular. • El mejor método para determinar la profundidad de la invasión (T) • 65 a 92% de efectividad • 50 a 95% para estadificar N • Operador dependiente • Evaluación de metastasis distales suboptima • Estudio de elección para estadificación preoperatoria NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010 Gut 2002;50;v1-v23

  46. Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

  47. Serie esófago gástrica • Sensibilidad 60% a 70% • Especificidad 90% • Para detección de cáncer avanzado • Úlcera asimétrica • Úlcera sobre un tumor • Presencia de tumoración irregular o con pliegues • Pérdida de la distensibilidad gástrica “linitis plástica”

  48. Tomografía • TC helicoidal • Se observan 3 capas • Requiere adecuada distensión del estómago para medir el grosor de la pared gástrica • Se detectan lesiones desde 5mm • Engrosamiento de la pared sugiere presencia de cáncer Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

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