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Encefalopatía grave en paciente natural de Guinea Ecuatorial

Encefalopatía grave en paciente natural de Guinea Ecuatorial Esther Valero Tena, Ana Pardillos Tomé, Manuel Crespo Avellana, Ascensión Pascual Catalán. Hospital Miguel Servet de Zaragoza. CASO CLÍNICO. Varón 57 años procedente de Guinea Ecuatorial ANTECEDENTES PERSONALES

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Encefalopatía grave en paciente natural de Guinea Ecuatorial

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Presentation Transcript

  1. Encefalopatía grave en paciente natural de Guinea Ecuatorial Esther Valero Tena, Ana Pardillos Tomé, Manuel Crespo Avellana, Ascensión Pascual Catalán. Hospital Miguel Servet de Zaragoza

  2. CASO CLÍNICO Varón 57 años procedente de Guinea Ecuatorial ANTECEDENTES PERSONALES Astenia + Prurito de 2 meses evolución. Sospecha paludismo y filariasis Quinina + Dietilcarbamazina Ingreso Hospital Malabo (2 días después) ALTERACIÓN NIVEL CONSCIENCIA + FIEBRE ELEVADA

  3. EXPLORACIÓN FÍSICA • TA: 110/60 mmHg , FC: 100 lpm, FR: 22 rpm, Tª: 39ºC • Mucosas coloreadas • No lesiones cutáneas ni adenopatías • Ausc. Cardíaca: Rítmico 100 lpm, sin soplos • Ausc. Pulmonar: Normoventilación • Abdomen: blando, depresible, sin visceromegalias palpables • Expl. Neurológica: Coma profundo sin signos de focalidad neurológica. Signos meníngeos negativos

  4. EVOLUCIÓN CLÍNICA • TRATAMIENTO • Quinina • Ceftriaxona • Corticoides EVOLUCIÓN Escasa mejoría neurológica TRASLADO A NUESTRO HOSPITAL

  5. INGRESO EN NUESTRO HOSPITAL • EXPLORACIÓN FÍSICA • Afebril. Estable hemodinámicamente. • Consciente, bradipsiquia, ligera desorientación temporal • No signos de focalidad neurológica • No lesiones cutáneas ni conjuntivales • No adenopatías • Resto exploración sin hallazgos

  6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Bioquímica sanguínea • Glucosa 96 mg/dL, Urea 44 mg/dL, Creatinina 1,0 mg/dL, iones normales, proteínas totales 7.0 g/dL, albúmina 3.1 g/dL. GGT 227 U/L, resto de enzimas hepáticas normales. • Ig E 9066 UI/mL (0.0-40.0) • Hemograma • Leucocitos 8800, Neutrófilos 59%,Eosinófilos 1300 (14’5%) • Hb 11’3 g/dL, Hto 33%, VCM 90 fL, Plaq 574.000, VSG 98 mm • Coagulación: Act. protrombina: 84%

  7. TAC CEREBRAL

  8. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • PUNCIÓN LUMBAR • Bioquímica • Glucosa 0’66 g/dL, proteínas 0’52 g/dL, ADA 8’1 UI/L, lactato 16.6 mg/dL, globulinas negativo • Recuento y fórmula • Células totales (sin hematíes) 18/mm3; • Linfocitos 77%, Segmentados 23%

  9. ENCEFALITIS + FIEBRE ¿Paludismo? ¿Filariasis? ¿Desencadenado por dietilcarbamazina? ¿VIH con infección concomitante? ¿Encefalitis de otra causa?

  10. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • SEROLOGÍAS • Hepatitis B pasada (anti Hbs +) • Toxoplasma Ig G, Epstein-Barr Ig G, Varicela Zoster, Herpes simple y CMV + • VIH, VHC, LUES, Brucella negativos

  11. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ESTUDIO PARASITOLÓGICO EN SANGRE

  12. Loa Loa Mansonella perstans

  13. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • LCR • BAAR negativos • Cultivo de bacterias negativo • PCR de virus neurotropos negativo • Abundantes microfilarias en LCR

  14. ¿Qué es LOA LOA … ¿ Qué es Loa Loa…

  15. Loa Loa Nematodo Familia Onchocercidae

  16. Manifestaciones clínicas • Asintomático lo más frecuente

  17. Manifestaciones clínicas • Reacciones de hipersensibilidad (no nativos) • Complicaciones viscerales • Artritis, linfangitis • Cardiopatía • Nefropatía • Encefalopatía

  18. DIAGNÓSTICO • Clínica compatible • Zona endémica • Identificación de gusano adulto en tejido celular subcutáneo o conjuntival • Identificación de microfilarias en sangre • Serologías (escaso valor) • PCR (escasa disponibilidad) • Datos que ayudan : eosinofilia, hipergammaglobulinemia Ig E

  19. Siguiendo con nuestro paciente… • Varón 57 años Guinea Ecuatorial • Encefalopatía + síndrome febril • Loa loa en sangre y LCR con microfilaremia elevada • Antecedente de tratamiento con dietilcarbamazina dos días antes del inicio de los síntomas

  20. RM CEREBRAL

  21. Y ahora… ¿Cómo tratamos?

  22. TRATAMIENTO LOA LOA Estrategias para evitar encefalopatía en individuo con microfilaremia elevada (2.500-3000 microfil / mL)

  23. EVOLUCIÓN CLÍNICA Ante la encefalopatía grave y la carga elevada de microfilarias en sangre y LCR

  24. 5 días después… Vuelve a acudir a Sº Urgencias Tras 1 semana en tratamiento con ALBENDAZOL

  25. EXPLORACIÓN AL INGRESO • Fiebre: 38’6ºC. Estable hemodinámicamente • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA • Pupilas midriáticas reactivas • Apertura espontánea de ojos • Arreactivo a estímulos verbales • Retirada ante estímulos dolorosos intensos • Signos meníngeos +.Rigidez generalizada • ROT +, RCP indiferentes

  26. 2º PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • ANALÍTICAS SANGUINEAS • Bioquímica • Glucosa 126 mg/dL, Urea 38 mg/dL, Creatinina 1’1 mg/dL, iones normales. GGT 276 U/L, CK 1267 U/L • Ig E 2579 UI/mL(0.0-40.0) • Hemograma • Leucocitos 7000, Neutrófilos 63%. Eosinófilos 800 (11%) • Hb 10’2 g/dL, Hto 31%, VCM 89 fL, Plaq 225000 • Coagulación: Act. Protrombina 83%

  27. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • PUNCIÓN LUMBAR • Bioquímica: glucosa 0.92 g/L, proteínas 0.49 g/L, ADA 6.6 UI/L, lactato 21.8 mg/dL, globulinas negativo • Recuento y fórmula: células nucleadas 6/mm3, hematíes 3 mm3 • Citología benigna • BAAR negativo • Presencia de numerosas filarias

  28. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ESTUDIO PARASITOLÓGICO EN SANGRE

  29. RM CEREBRAL

  30. RESULTADOS DE LA CITOAFÉRESIS • 2 sesiones de leucocitoáferesis • 4 sesiones de autoexanguinotransfusión con equipos de 3ª generación

  31. Ante el estado de gravedad del paciente, a petición familiar, es dado de alta voluntaria para ser trasladado a su país, falleciendo meses después

  32. CONCLUSIONES • Importancia creciente debido a inmigración de individuos procedentes de zonas endémicas a nuestro país • No existen protocolos que indiquen cuál es el tratamiento más adecuado ante casos de afectación sistémica por Loa Loa • No han sido bien definidas las indicaciones de la citoaféresis en estos casos ni el número de sesiones necesario • Se requieren ensayos para aclarar estas cuestiones

  33. Muchas gracias por su atención

  34. Bibliografía • Kamgno J et al. Encephalopathy after ivermectin treatment in a patient infected with Loa Loa and Plasmodium spp. Am J Trop Med Hyg. 2008 Apr; 78(4):546-51 • Lukiana et al. A possible case of spontaneus Loa Loa encephalopathy associated with a glomerulopathy. Filaria journal 2006;5:6 • Scientific Working Group on Serious Adverse Events following Mectizan treatment of onchocerciasis in Loa Loa endemic areas. Filaria Journal 2003;2(Suppl I):S2 • Twum-Danso N. Loa loa encephalopathy temporally related to ivermectin administration reported from onchocerciasis mass treatment programs from 1989 to 2001: implications for the future. Filaria Journal 2003,2(Suppl I):S7 • Blum J et al. Encephalopathy following Loa Loa treatment with albendazole. Acta Trop. 2001 Jan 15;78(1):63-5 • Kamgno J et al. Analysis of the prevention of post-ivermectin Loa loa encephalopathy by administration of initial low dose. Med Trop (Mars). 2000; 60(3):275-7 • Boussinesq m et al. Three probable cases of Loa Loa encephalopathy following ivermectin treatment for onchocerciasis. Am J Trop Med Hyg. 1998 Apr;58(4):461-9

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