ZAPOBIEGANIE I ZACHOWAWCZE LECZENIE KAMICY NERKOWEJ

1. ZAPOBIEGANIE I ZACHOWAWCZE LECZENIE KAMICY NERKOWEJ Katedra Nefrologii Akademia Medyczna Wrocław Sławomir C. Zmonarski,

2. Kamica nerkowa – SKŁAD KAMIENI

3. Kamica nerkowa – SKŁAD KAMIENI

4. 5 % populacji z przewagą płci męskiej. Wiek 30 → 60 →lat; Zwykle ponadprzeciętna masa ciała; Sezonowość – miesiące suche, gorące, słoneczne; Wywiad rodzinny – geny i zwyczaje żywieniowe; Dobry status ekonomiczny – większe spożycie białek zwierzęcych i mniejsze wapnia. Kamica nerkowa – EPIDEMIOLOGIA

5. Czynniki patogenetyczne kamicy nerkowej Obecność promotorów krystalizacji i agregacji w moczu oraz innych czynników sprzyjających rozwojowi kamicy: • Składniki kamienia (kryształy kwasu moczowego, wapń, szczawiany, cystyna, itp.) • Zwiększone (spożycie) wydalanie sodu, • Niskie pH moczu (kwas moczowy, szczawiany, cystyna); • Wysokie pH moczu (apatyt, struvit), • Białko Tamm-Horsfall ? • Niski przepływ moczu, • Wady rozwojowe i czynniki infekcyjne, • Hipomagnezuria, • Schorzenia przewodu pokarmowego.

6. Czynniki patogenetyczne kamicy nerkowej (zaburzenia dotyczące moczu) Czynniki hamujące krystalizację i agregację kryształów: Nieorganiczne: • Magnez • Pirofosforany Organiczne • Cytryniany (kw. moczowy, wapniowe kamice) • Nefrokalcyna (u chorych brak kw. γ-karboksyglutaminowego) • Białko Tamm-Horsfall – (CaOx) • Uropontyna, • Litostatyna, • Fragment 1 protrombiny wydalany z moczem (UPTF1) – CaOx,

7. Nefrokalcyna – rola w kamicy • Blokowanie krystalizacji CaOx do postaci jednowodnej (COM). • Wymuszanie krystalizacji CaOx do postaci dwuwodnej (COD), • Hamowanie agregacji CaOx.

8. Kamica moczanowa • Kamienie przezierne w rtg, • Dobrze widoczne kamienie w badaniach tomograficznych, • Znaczny wpływ diety bogatej w białka zwierzęce, • Niskie pH moczu, • Mała dobowa objętość moczu, • Kwas moczowy ma zdolność wysalania CaOx, • Wtórnie powstaje w: upośledzeniu wydalania amoniaku (np. w przypadku oporność na insulinę lub jej niedoboru), skazie moczanowej, chorobach nowotworowych, niedoborze glukozo-6-fosfatazy)

9. Kamica struvitowa • Znaczna chorobowość (infekcja, krwawienia, utrudnienie spływu moczu), • pH moczu zwykle > 7, • Podwyższone stężenie amoniaku, • Obecne trójfosforany, • W posiewie, jeśli dodatni: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas)

10. Kamica cystynowa • Wywiad z dzieciństwa, wywiad rodzinny, • Średnia przezierność w rtg, • Homozygoty wydalają > 600 mg / 24h cystyny. • U chorych często wpółistnieje hiperkalciuria (19%), hipermoczanuria (22%), hipocytrynianuria (44%).

11. HIPERKALCIURIA Z HIPERKALCEMIĄ: Pierwotna nadczynność przytarczyc, nowotwory wytwarzające PTHrP; Zatrucie witaminą D; Zespół Burnetta; Sarkoidoza. Z NORMOKALCEMIĄ: Hiperkalciuria absorpcyjna t. I i II; Hiperkalciria nerkowa; Kwasica cewkowa dystalna; Gąbczastość rdzenia nerek; Normokalcemiczna pierwotna nadczynność przytarczyc; NORMOKALCIURIA Z HIPEROKSLAURIĄ: Genetycznie uwarunkowana hiperoksaluria; Dieta bogata w szczawiany; Nadmierne spożycie białka i vit. C*. Z HIPOCYTRYNIANURIĄ: Indukowaną tiazydami; Kwasica cewkowa; Hiperoksaluria nabyta; Przewlekłe biegunki; Idiopatyczna hipocytrynianuria. Kamica wapniowa

12. Kamica wapniowa Inne uwarunkowania metaboliczne: • Hiperurykozuryczna kamica wapniowa; • Hipomagneuryczna kamica wapniowa. Przeważnie wapń występuje w połączeniu z anionem szczawianowym, rzadko z fosforanem lub moczanem. • Hiperkalciuria (> 0,1 mmol/kg/24h, 250-300mg/24h) : • 90% przypadków to hiperkalciuria absorpcyjna (defekt jelita cienkiego) • Idiopatyczna hiperkalciuria (zaburzenia przemiany Ca, zaburzenia proporcji fosfolipidy/kwas arachidonowy w błonach komórkowych np. erytrocytów), • Dziedziczna hiperklaciuria hipokalcemiczna. Hiperoksaluria (> 440 umol/24 h, najczęściej > 670 umol/24h, nasza norma do 30 mg/24h) Hipocytrynianuria (< 2,4 mmol/24h), Kamienie słabo przezierne w rtg.

13. Leki modyfikujące przebieg kamicy * Thick ascending limb Zwiększające kalciurię: (sprzyjające wystąpieniu kamicy wapniowej): • Diuretyki pętlowe* i kalcytonina, • Zobojętniające treść żołądkową, • Acetazolamid, • Glikokortykoidy, • Teofilina, • Witaminy D, C ^, A. • Glukoza, • Etanol. • Odżywki bogatobiałkowe.

14. Leki modyfikujące przebieg kamicy Leki sprzyjające wystąpieniu kamicy moczanowej: • Tiazydowe diuretyki (*Mg) • Salicylany, • Probenecid, Leki precypitujące moczu: Triamteren, Acyklovir, Indanavir.

15. Ustalenie lokalizacji złogu oraz stopnia obstrukcji dróg moczowych: USG, rtg przeglądowe jamy brzusznej (20% złogi skąpocieniowe); Krew: stężenie kreatyniny, leukocytoza; Badanie ogólne moczu (+ ew. posiew moczu); Leki objawowe: przeciwbólowe, rozkurczowe; Uderzenia wodne – (tylko złogi < 5-7 mm) Wskazania do postępowania zabiegowego (decyduje urolog): kolka > 48h, ostre zakażenie dróg moczowych, cechy utrudnionego odpływu moczu, kamień > 7 mm. Postępowanie w objawowej kamicy

16. Klasyfikacja chorych do grup ryzyka nawrotu kamicy nerkowej: Grupa dużego ryzyka nawrotu: Kamica moczanowa, cystynowa, struwitowa; Chorzy min. po drugim epizodzie kolki nerkowej; Chorzy z aktywną metabolicznie kamicą (min. 2 kamienie/rok lub szybki wzrost kamienia lub wydalanie tzw. piasku); Chorzy z zaburzeniami trawienia i/lub wchłaniania; Chorzy ze zmianami w układzie kostnym. Postępowanie w bezobjawowej kamicy

17. Krew: Morfologia Mocznik i kreatynina, Jonogram: Na, K, Ca2+, Mg, fosforany nieorg., Kwas moczowy, Mocz: pH moczu (test zakwaszania, gdy pH > 5,4), Badanie ogólne: gęstość, biłko, glukoza, osad – erytrocyty, leukocyty, wałeczki, krystaluria, bakterie. Analiza składu wydalonego kamienia Algorytm diagnostyczny kamicy – podstawowy: (najlepiej wykonać w czasie > 1 miesiąca od zabiegów leczniczo-diagnostycznych) Badania obrazowe: USG, rtg przeglądowe j. brzusznej, urografia.

18. Zakres badań ustala nefrolog (urolog): Równowaga kwasowo-zasadowa + pH moczu (porannego); Gospodarka wapniowo-fosforanowa (stężenie: Ca2+, fosforanów nieorganicznych, 25-OH-D, PTH, osteokalcyna, fosfataza alkaliczna – frakcja kostna, fosfataza kwaśna oporna na kwas winowy); Wydalanie z moczem: wapnia, fosforanów, magnezu, kwasu moczowego, kwasu szczawiowego, kwasu cytrynowego, cystyny, jonów wodorowych (NH4, kwaśność miareczkowa); Diagnostyka hiperkalciurii – absorpcyjna, resorpcyjna, nerkowa z wykorzystaniem testu doustnego obciążenia wapniem. F. Kokot, M. Kuczera. Algorytm diagnostyczny kamicy – rozszerzenie: (najlepiej wykonać w czasie > 1 miesiąca od zabiegów leczniczo-diagnostycznych)

19. Optymalne parametry moczu: • pH 5,5 – 7,0 (ew. 6,0-6,5) • Gęstość względna < 1020 g/L (najlepiej < 1015 g/L) Wartości wydalania: • Objętość: 2-2,5 dm3. • Wapń: < 0,1 mmol/kg (< 7,5 mmol – M; < 6,5 mmol – K), • Szczawiany: 180 – 300 umol (~< 30 mg), • Kwas moczowy 1,5 – 4,4mmol, • Cytryniany 2,4 – 5,1 mmol, • Sód < 200 mmol • Fosforany < 35,2 mmol • Kreatynina: 7,1 – 15,9 mmol – M; 5,1 – 14,1 mmol - K Lancet 2001, 338: 654

20. METABOLICZNE: OBJĘTOŚĆ MOCZU hiperkalciuria(20-45%); hiper/normo-moczanuria (5-15 %); hipocytrynianuria(14`%). hiperkalciuria + lub + hiperszczawianuria hipocytrynianuria + (12-63%) zbyt niska (w nocy) (do 50%) Kamica nerkowa – ZMIANY W MOCZU

21. Laboratoryjne KRYTERIA STANÓW ZAGROŻENIA KAMICĄ NERKOWĄ

22. KRYTERIA STANÓW ZAGROŻENIA KAMICĄ NERKOWĄ HIPOCYTRYNIANURIA (< 320 mg/24h):  Wydalania H+ (kwasice cewkowe dystalne). Przewlekłe stany biegunkowe (utrata zasad). Niedobór potasu (kwasica wewnątrzkomórkowa). Intensywne wysiłki fizyczne. Upośledzenie absorpcji jelitowej cytrynianów.

23. KRYTERIA STANÓW ZAGROŻENIA KAMICĄ NERKOWĄ (2) • Nadmiernie kwaśny odczyn moczu: • Dysfunkcja cewki dalszej, • Przewlekłe stany biegunkowe, • Wysiłek fizyczny przewlekły, • Dieta bogatobiałkowa (b. zwierzęce). • Skaza moczanowa.

24. Kamica nerkowa – diagnostyka (mikroskop) Wapniowy szczawian Fosforany Cystyna

25. Dla przypomnienia – rtg, USG, CT

26. Kamica nerkowa – LECZENIE KLASYCZNE (1)(3 – 4 miesiące tylko dieta, gdy pierwszy raz i brak historii rodzinnej) Zalecenia ogólne: Leczenie ew. zaparć środkami naturalnymi - unikanie środków przeczyszczających Unikanie skrajnie wysokich temperatur – np. sauny. Spożycie płynów + posiłki: Około 3 l/24h (objętość moczu > 2 l/24h (w tym ok. 1/3 w porze snu), daje tylko wydłużenie średniego okresu między nawrotami 25  38 miesięcy (quasi koloidalna struktura moczu); Najlepiej hipotoniczne, umiarkowanie wzbogacone w: Ca, Mg, dwuwęglany, Niskoenergetyczne posiłki, najlepiej spożywane 4-5 razy / dobę.

27. Na, K: NaCl redukcja <100 mmol/24h i wzbogacenie w sole potasu: wydalania wapnia, skuteczności tiazydów, mineralizacji kości, wydalania cytrynianów, Szczawiany: (15% udział spożywanych szczawianów w wydalaniu z moczem). Zalecane ograniczenie w diecie jest nieszkodliwe. Białka:  spożycie zwierzęcych i roślinnych białek (np. soi): ładunku kwasów, spożycie fosforanów, wydalania wapnia,  wydalania magnezu i cytrynianów z moczem. Kamica nerkowa – LECZENIE KLASYCZNE (2)(3 – 4 miesiące tylko dieta, gdy pierwszy raz i brak historii rodzinnej)

28. Spożycie wapnia: 0,9–1,5* g/24h Dieta wzbogacona w wapń: zawiera więcej płynów, Mg, K i fosforanów,  stężenie 1,25-OH-D3 i PTH,  wydalanie szczawianów (wiązanie w przew. pok.), biodostępność wapnia zależy od innych składników pożywienia. *- nie w absorpcyjnej hiperkalciurii – tu zalecane ok. 1,0 g Ca /dobę Dieta niskowapniowa (< 0,5g / 24h):  wydalanie szczawianów z moczem i wchłanianie w jelitach, powoduje ujemny bilans wapniowy. Kamica nerkowa – LECZENIE KLASYCZNE (3)(3 – 4 miesiące tylko dieta, gdy pierwszy raz i brak historii rodzinnej)

29. Pierwotna hiperoksaluria – wyłącznie tranpslantacja wątroby Alkalizacja moczu: Trójpotasowy cytrynianPotasowo-magnezowy cytrynian (zależnie od pomiarów wydalań z moczem) Wzbogacenie diety Wapń: dodatek CaCO3 po 0,5 g do posiłków, Magnez: Mg – glukonian Pirydoksyna Leczenie schorzenia podstawowego (np. stany zapalne jelit), Umiarkowane ograniczenie potraw bogatych w szczawiany, Kamica wapniowa –LECZENIE AKTYWNE(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)Kamica szczawianowa

30. Kamica wapniowa –LECZENIE AKTYWNE(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)Kamica wapniowo-szczawianowa Hiperkalciuria resorpcyjna lub nerkowa: Tiazydy Hydrochlorothiazide 25 mg/24h (↑ reabsorbcję Ca w cewce dystalnej oraz w jelitach). Indapamid - 2,5 – 5,0 mg/24h 50% redukcja nawrotowości w 3- letniej obserwacji. Skuteczność tylko częściowo zależna od hiperkalciurii. Objawy uboczne łagodne:  K+,  Mg2+ i cholesterolu w surowicy,  potencji,  tolerancji glukozy. Distal convoluted tubule

31. Hiperklaciuria absorpcyjna: Fosforan celulozy, sole magnezu, ograniczenie wapnia i tłuszczów w diecie, pH moczu utrzymywać > 6,0 Hiperklaciuria absorp. oporna na leczenie klasyczne – próby leczenia: Diuretyki oszczędzające K+, Ograniczenie wapnia 0,8-1,0g, Jednosodowy fosforan celulozy, Magnezowy tlenek i kwaśny potasowy fosforan są nieskuteczne. Hiperkalciuria absorpcyjna: Tiazydy: Hydrochlorothiazyd 25 mg/d (↑ reabsorbcję Ca w cewce dystalnej oraz w jelitach). Indapamid - 2,5 – 5,0 mg/24h. 50% redukcja nawrotowości w 3- letniej obserwacji. Skuteczność tylko częściowo zależna od hiperkalciurii. Kamica wapniowa –LECZENIE AKTYWNE(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)Kamica wapniowo-fosforanowa

32. Nerkowa utrata fosforanów –LECZENIE AKTYWNE(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu) • Ortofosforany 1 – 2 g/ 24h w 3 – 4 porcjach. • Przeciwwskazania: hiperkalcemia, niewydolność nerek, infekcje układu moczowego)

33. Kamica moczanowa –LECZENIE AKTYWNE(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu) • Dieta niskobiałkowa, • Płyny, • Alkalizacja moczu (pH 6,5) – najlepiej stosować cytryniany, • Allopurinol.

34. Kamica struwitowa –LECZENIE AKTYWNE(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu) • Zwalczanie zakażeń dróg moczowych; • Zakwaszanie moczu – pH 5,8-6,0 (NH4Cl, metionina); • Inhibitory ureazy. • Nie podawać związków magnezu.

35. Kamica cystynowa –LECZENIE AKTYWNE(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu) • Dieta ubogobiałkowa, niskosodowa, bogata w jarzyny; • Alkalizacja moczu – pH 6,8-7,4 (cytryniany); • Vitamina C do 5g/dobę; • Tiopronina (250 mg/24h), • Penicylamina lub merkaptoproponyloglicyna. • Inhibitory enzymu konwertującego – n.p. Captopril.

36. Kamica wapniowa w kwasicy cewkowej dystalnejLECZENIE AKTYWNE(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu) • Alkalizacja o intensywności uwarunkowanej normalizacją pH krwi (NaHCO3, cytryniany); • Uzupełnianie niedoborów potasu (np. cytrynian potasowy); • U chorych z hiperkalciurią – tiazydy.

37. Hipomagnezuria (skuteczność leczenia zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu) • Preparaty Mg z vitaminą B6. • Kontrola wydalania Mg i stęzenia w surowicy. • Uwaga – u chorych z hiperkalciurią długotrwale podawane preparaty Mg w dużych dawkach mogą paradoksalnie ↑ kalciurię.

38. Kamica wapniowa –LECZENIE AKTYWNE(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)HIPOCYTRYNIANURIA Trójpotasowy cytrynian • W niskich wartościach fizjologicznego pH tworzy kompleksy z wapniem w moczu. • W wyższych wartościach fizjologicznego pH hamuje agregację kryształów CaOx (w stężeniach bliskich fizjologicznym). • Jego skuteczność jest zależna od względnego udziału w sile jonowej roztworu moczu. •  dysocjację Na-(moczan). •  wydalanie Ca z moczem (skuteczność nieco maleje z czasem). •  wsp. litogenności (stężenie Ca w moczu / wydalanie cytrynianów) • Ułatwia wydalenie drobnych złogów. • Względne ryzyko nawrotu kamicy= 0,35, • Możliwe gastritis lub oesophagitis (KCyt), • Zalecane rozpoczynanie od dawekKCyt: 0,45 – 0,6 g (6-10 mEq) 3 x dxiennie;

39. Trójpotasowy cytrynian Preferowany wobec NaCit przy  ładunku kwasowości potraw. 3 mmol KCit wolno uwalniające tabletki są dobrze tolerowane. Mogą powodować łagodną alkalozę metaboliczną. pH moczu wzrasta – ale zmienia się w czasie leczenia. Wzrasta wydalanie sodu i mocznika. Ostrożnie w: niewydolności nerek, hiperpotasemii, infekcji ukł. moczowego, skłonności do krwawień, chorobach przewodu pokarmowego. Kamica wapniowa – LECZENIE AKTYWNE (skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu) HIPOCYTRYNIANURIA

40. Potasowo-magnezowy cytrynian: Stosowany w różnych wariantach składu tabletki (np.: 42 mEq K, 21 mEq Mg, and 63 mEq cytrynianu) Uważany za lek z wyboru w hipomagnezemii idiopatycznej lub towarzyszącej hipopotasemii w wyniku stosowania tiazydowych leków moczopędnych. Skuteczność w kamicy wapniowo-szczawianowej sięgająca 85%. Zwykle zalecane dawki KMgCyt: (10-15 mEq Cyt) 3 x dziennie. Wady – wysoka cena leku wynikająca z drogich surowców;przyspieszenie perystaltyki jelit obserwowane przy dużych dawkach. Kamica wapniowa – LECZENIE AKTYWNE (4) (skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)Potasowo-Magnezowy Cytrynian

41. Zakażenia układu moczowego- postacie kliniczne • Bacteriuria asymptomatica • Cystitis, urethritis • Pyelonephritis • Urosepsis • Abscessus renalis, perirenalis • Prostatitis, epidydymitis

42. Zakażenia układu moczowego-drogi zakażenia • wstępująca – głównie kobiety instrumentacja, cewnik • hematogenna – bacteriemia, • limfatyczna • przez ciągłość

43. Zakażenia układu moczowegoczynniki predysponujące (1) • Płeć żeńska ( budowa anatomiczna, aktywność seksualna,ciąża) • Stosowanie środków antykoncepcyjnych (pasty plemnikobójcze, kapturki dopochwowe ) • Czynniki genetyczne:gr.krwi B AB, P1, brak sIgA • Antybiotykoterapia (selekcja patogenów, likwidacja flory saprofitycznej )

44. Zakażenia układu moczowegoczynniki predysponujące (2) • Upośledzenie odpływu moczu ( reflux, kamica, anomalie rozwojowe,ucisk z zewnątrz, guzy, przerost prostaty, zwłóknienie zaotrzewnowe, moczany • Cukrzyca – uszkodzenie naczyń, martwica brodawek, neuropatia, cukromocz

45. Zakażenia układu moczowegomechanizmy obronne (1) • Diureza- wypłukiwanie, rozcieńczanie • Mukopolisacharydy śluzu urothelium • Złuszczanie komórek urothelium • Sterczowy czynnik p-bakteryjny • Flora saprofityczna przedsionka pochwy

46. Zakażenia układu moczowegomechanizmy obronne (2) • Zastawka pęcherzowo-moczowodowa • Perystaltyka moczowodu • Środowisko moczu (pH, osmolarność, białko Thamm Horsfalla) • Wydzielanie sIgA • Estrogeny – sprzyjają kolonizacji lactobacillus

47. Zakażenia układu moczowegoflora patogenna (1) • E. Coli >80-85% pozaszpitalne ~ 50% - szpitalne • Klebsiella, Proteus,Pseudomonas,Enterobacter spp. • Staphylococcus saprophyticus ( młode kobiety) • Staphylococcus epidermidis (instrumentacja) • Staphylococi, Salmonella, Candida ( hematogenna) • Flora G- drogą krwi – obturacja, cukrzyca

48. Zakażenia układu moczowegoflora patogenna (2) • Proteus mirabilis-40% chłopcy • obturacja dróg moczowych, adherencja do złuszczonych nabłonków- złogi struwitowe • Chlamydia • Gonococci • Herpes simplex • Candida

49. Zakażenia układu moczowegouropatogenność szczepów • Zdolność do zasiedlania prawidłowego układu moczowego • Zdolność wnikania do krążenia krwi • Wyzwalanie ostrej odpowiedzi zapalnej : gorączka, OB,CRP,IL-1,IL-6,TNF

50. Zakażenia układu moczowegouropatogenność szczepów E.coli (1) • Adherencja do urothelium- adhezyny, fimbrie • Typ I - MS (jelita, jama ustna, pęcherz), uromucoid, białko Thamm Horsfalla) • Typ II –MR nie przylega do uromukoidu, ale do nabłonka dróg moczowych i receptorów P1- szczepy wywołujące pyelonephritis