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Enfermedad vascular carotídea y renal

Enfermedad vascular carotídea y renal. Dr. Óscar Prada Delgado Tutor: Ignacio Mosquera. Introducción. Enfermedad aterosclerótica carotídea. HTA y DM. Edad. Framingham : - EAC x3 riesgo de ACV. IC x5 riesgo de ACV. Manifestations of coronary disease predisposing to stroke.

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Enfermedad vascular carotídea y renal

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Presentation Transcript

  1. Enfermedad vascular carotídea y renal Dr. Óscar Prada Delgado Tutor: Ignacio Mosquera

  2. Introducción

  3. Enfermedad aterosclerótica carotídea

  4. HTA y DM Edad • Framingham: • - EAC x3 riesgo de ACV. • IC x5 riesgo de ACV Manifestations of coronary disease predisposing to stroke. The Framingham study. JAMA.1983;250:2942-6. Enfermedad aterosclerótica carotídea Etiopatogenia y Factores de riesgo Comunes a la EAC Coexistencia EAC y ECV Localización

  5. ACV o Ictus isquémico 2. Arteria cerebral media/anterior Enfermedad aterosclerótica carotídea Manifestaciones clínicas • Amaurosis fugax(ACR)+/- deficit contralateral •  PATOGNOMONICOAIT carotideo • AIT: deficit neurológico transitorio (<1h) • y neuroimagen normal • - Infarto cerebral establecido

  6. Riesgo ACV 5 años Mecanismos 1. Hemodinámico: oclusión/suboclusión Grado estenosis y síntomas (AIT) 2. Ateroembolia arterias cerebrales. Enfermedad aterosclerótica carotídea Manifestaciones clínicas Inzitari et al N Engl J Med. 2000;342:1693-700

  7. Tratamiento en fase aguda Morbimortalidad • Emergencia médica • 1. Manejo del ACV isquémico • Tratamiento recanalizador • y antiagregación • 3. Unidades Ictus: Reducción morbimortalidad • Impacto devastador • 1. Mortalidad 20% precoz/50% 5 a. • 25% Recurrencias.50% mortalidad • 3. Limitación funcional Enfermedad aterosclerótica carotídea Manifestaciones clínicas Ustrell-Roix et al Rev Esp Cardiol. 2007;60:753

  8. Ultrasonidos Ventajas Inconvenientes • Alta sensibilidad y especifidad • Nula morbilidad. Bajo coste • Dependencia excesiva del operador • No criterios Doppler consensuados Enfermedad aterosclerótica carotídea Diagnóstico ictus aterotrombótico Criterio obligado • Estenosis significativa> 50%/placa ulceradaarteria intra-extracranealipsilateral • -Ausencia de cardiopatía embolígena

  9. Enfermedad aterosclerótica carotídea En resumen… • Coexistencia frecuente EAC y la enfermedad aterosclerótica carotídea • Ictus aterotrombóticos impacto pronóstico • Recurrencias frecuentes con elevada morbimortalidad • Recurrencias frecuentes con elevada morbimortalidad …Prevención secundaria

  10. Enfermedad aterosclerótica carotídea 1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea PATS Chin Med J (Engl). 1995;108:710 –717 • Indapamida vs. placebo 1. Modificar hábitos de vida 2. Control Factores de riesgo PROGRESS Lancet. 2001;358:1033–1041. • Indapamida + perindopril vs. placebo. NNT 14 HTA HOPE (stroke) Lancet. 2000;355:253–259 • Ramipril vs. placebo MOSESStroke. 2005;36:1218 –1226 • Nifedipino vs eprosartan

  11. UKTIA Study Br Med J. 1996;313:147 Enfermedad aterosclerótica carotídea 1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea 1. Modificar hábitos de vida Guias AHA/ASA 2010 Reducir TA tras 24h (IA) incluso sin HTA basal (IIaB) Nivel objetivo incierto. *120/80(IIaB) Régimen individualizado(IIaB) * Diuréticos + IECA (IA) 2. Control Factores de riesgo • Reducción 30% recurrencias. • Más beneficio a reducciones más intensa • Beneficio normotensos de base • No hay evidencia que avale un grupo farmacológico HTA AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack (Stroke. 2011;42:00-00.)

  12. Asociación niveles colesterol • y riesgo de ictus isquémico • Aterosclerosis carotídeaequivalente de la EAC MRFIT trial. JAMA. 1976 Feb 23;235(8):825-7 Enfermedad aterosclerótica carotídea 1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea Dislipemia 1. Modificar hábitos de vida 2. Control Factores de riesgo Guias AHA/ASA 2010 Estatinas niveles de colesterol ≥ 100mg/dL(IB) Objetivo < 70 mg/dL (IIaB) DM • Ictus isquemico previo < 6 meses • No EAC AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack (Stroke. 2011;42:00-00.)

  13. Enfermedad aterosclerótica carotídea 1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea 1. AAS 1. Modificar hábitos de vida • Metaanalisis: Reducción 15% stroke • 50-1500 mg/día 2. Control Factores de riesgo 2. Ticlopidina • Eficacia similar AAS • 1% neutropenia severa 3. Antiagregación 3. Clopidogrel 4. AAS + Dipiridamol • CAPRIE (subgrupo stroke) • Eficacia similar AAS prevención 2ª • - Reducción hemorragia (NNT 500) • Al menos tan efectiva como AAS • ESPS-2 y ESPRIT reducción eventos 5. ASS + Clopidogrel 6. Warfarina • CHARISMA y MATCH • Eficacia similar con más hemorragias • SPIRIT y ESPRIT • Similar eficacia con más hemorragias.

  14. Enfermedad aterosclerótica carotídea 1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea Guias AHA/ASA 2010 Antiagregación tras ictus no cardioembólico(IA) AAS 50-325(IA) “Dosis EAC” suficientes. ASS 25 + Dipiridamol 200/12h (IB) Clopidogrel 75 (IIaB) Clopidogrel + AAS (III). Apropiada en caso de SCA o stent. Ictus pacientes a tratamiento con ASS. No evidencia a favor de aumento de dosis (IIbC). 1. Modificar hábitos de vida 2. Control Factores de riesgo 3. Antiagregación AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack (Stroke. 2011;42:00-00.)

  15. Enfermedad aterosclerótica carotídea 2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea 1 Confirmación diagnóstica - Antes de intervención sobre EC severa Angio-RNM Angio-TAC • Sensibilidad y especifidad mayores US • No radiación. • Menos dependencia técnico • Desventajas: • - Elevado coste. • - Implantes metálicos • Sensibilidad y especifidad similares a la RNM • Placas ulceradas

  16. Enfermedad aterosclerótica carotídea 2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea 1 Confirmación diagnóstica - Antes de intervención sobre EC severa Angiografía sustracción digital • Morbimortalidad elevada: • 4% AIT, 1% ACV y < 1% mortalidad. • Utilidad: • - Discrepancia técnicas no invasivas • - Estrategia de angioplastia

  17. RNM TAC Angio Enfermedad aterosclerótica carotídea 2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea 1 Confirmación diagnóstica - Antes de intervención sobre EC severa

  18. 1. Estenosis 70-99% ECST NASCET VACS • Superior tratamiento médico • NNT 8 para evitar ictus en 2 años Lancet.1991;337:1235–1243 N Engl J Med.1991;325:445–453 JAMA.1991;266:3289-3294 2. Estenosis 50-69% • NNT 15 para evitar ictus en 5 a • Razonable si riesgo cirugía < 6% 3. Estenosis < 50% • No beneficio Barnett et al., NEJM 1998; 339:1415-1425 Enfermedad aterosclerótica carotídea 2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea 2 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA ACST trialEur J Vasc Surg. 1994 Nov;8(6):703-10

  19. EVA-3S Y SPACE Mas et al., NEJM 2006, 355:1660-1671 /Ringleb et al., Lancet 2006, 368: 1239-1247 • No inferioridad. Detenidos precozmente por exceso de riesgo de ictus • Operadores inexpertos SHAPPIRE Yadav et al., NEJM 2004; 351: 1493-501 • No inferioridad • Angioplastia con stent y dispositivo de protección. • Reducción del evento primario. Muerte, ACV, IAM a 30 días y muerte neurológica al año. Enfermedad aterosclerótica carotídea 2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea 3 ANGIOPLASTIA + STENT

  20. Enfermedad aterosclerótica carotídea 2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea 3 ANGIOPLASTIA CON STENT CREST N Engl J Med 2010;363:11-23. • Sin diferencias. • Ictus, IAM o muerte a 30 días o ictus a • 4 años • Mayor riesgo de ictus a 30 días grupo de stent. Mayor riesgo IAM a 30 días en el grupo endarterectomia

  21. Enfermedad aterosclerótica carotídea 2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea Guias AHA/ASA 2010 1. Estenosis 70-99%: endarterectomia carotidea si la morbimortalidad perioperatoria es inferior al 6% (IA). 2. Estenosis 50-70% endarterectomia en función del paciente siempre que la morbimortalidad perioperatoria sea inferior al 6% (IB) 3. Estenosis es menor del 50% (III) 4. Se recomienda revascularización precoz (IIaB) 5. Angioplastia con stent alternativa a endarterectomía (70-99%) (IB) 6. Oclusión sintomática: cirugía de bypass carotideo (III). AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack (Stroke. 2011;42:00-00.)

  22. Enfermedad aterosclerótica carotídea En resumen… • Coexistencia frecuente EAC y la enfermedad aterosclerótica carotídea • Ictus aterotrombóticos impacto pronóstico • Recurrencias frecuentes con elevada morbimortalidad …Prevención primaria

  23. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee Enfermedad aterosclerótica carotídea 1. Prevención 1ª ictus aterotrombótico 1. Modificar hábitos de vida 2. Control Factores de riesgo 3. ESTENOSIS CAROTIDEA ASINTOMATICA • - Riesgo anual 1-4% ACV. • - Mayor riesgo en varones y % de estenosis • - AAS a dosis bajas (IA). • ENDARTERECTOMIA (60-99%) • Reducción discreta riesgo ACV (NNT 85) • Morbimortalidad perioperatoria 3% • Angioplastia: falta de evidencia Recomendaciones ESO Estenosis carotidea severa (60-99%) asintomática: • Endarterectomía indicada solo si alto riesgo (≥80%,varones…). • Angioplastia no indicada. - Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008..the European Stroke Organisation (ESO).

  24. Enfermedad aterosclerótica carotídea ¿Es útil el screening de enfermedad carotídea asintomática? • Prevalencia 0-3% en población general • Soplo carotídeo pobre predictor de enfermedad severa: S y E 60% • Coste-eficacia. Screening USAnn Intern Med. 1997;126:337-46 • Edad > 65 años: • - ≥ 3 FRCV • - EAP sintomática • - Antes de Cirugía Cardíaca en pacientes seleccionados Guidelines for screening of extracranial carotid artery disease. J Neuroimaging. 2007 Jan;17(1):19-47

  25. Enfermedad aterosclerótica carotídea En resumen…

  26. Enfermedad aterosclerótica renal

  27. Enfermedad aterosclerótica renal Epidemiología • - Prevalencia EAR en población general desconocida • - Screening en > 65 años: 16,8% Estenosis arteria renal (≥ 60%)Hansen et alJ Vasc Surg 36 (2002):443–45 ETIOLOGIA 90% ATEROSCLEROSIS DISPLASIA FIBROUSCULAR

  28. Enfermedad aterosclerótica renal Manifestaciones clínicas HTA • - Causa más común de HTA 2ª (26%) • - EAR Unilateral: HTA por vasoconstricción • - EAR Bilateral: HTA volumen dependiente Nefropatía isquémica. IR • - Hipoperfusión renal  Pérdida de función renal • - 10-15% pacientes en diálisis por EAR. • - Unilateral: Nefroangioesclerosis/Hiperfiltración/Microangiopatía

  29. Enfermedad aterosclerótica renal ¿Y como cardiólogos que debemos saber? 1. Prevalencia alta de EAR en el paciente con EAC • - Pacientes remitidos a cateterismoRihal et al Mayo Clin Proc 77 (2002):309–316 •  11-28% Estenosis Arteria Renal (≥50%) 2. Impacto clínico y pronóstico • - Expansión de volumen •  EAP, ICC descompensada, angina inestable • - EAR ≥ 75% en cateterismo: •  Predictor independiente de mortalidad Conlon et al Kidney Int 60 (2001), 1490–1497

  30. Enfermedad aterosclerótica renal ¿En quien debemos buscarla? CLASE I CLASE IIa • - IR de etiología no filiada • - HTA < 30 años ó HTA severa > 55 años • - HTA acelerada, refractaria o maligna • - Deterioro función renal tras IECA-ARA II • - EAP inexplicable CLASE IIb • - Angina refractaria, ICC etiología inexplicada, enfermedad multivaso. ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.

  31. Enfermedad aterosclerótica renal ¿Cómo hacemos el diagnóstico? 1. Ultrasonidos (IB) • - Primera elección •  Sensibilidad y Especifidad 98% • - Estenosis severa si ≥ 60% • - Criterios Doppler más específicos: •  VTD >90cm/s. VPS > 200 cm/s. R/A >3.5. 2. AngioTAC y angioRNM (IB) • - Alta sensibilidad y especifidad. • - Limitados en IR por: • * Contraste yodado. • * Gadolinio  Fibrosis sistémica nefrogénica ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.

  32. Enfermedad aterosclerótica renal ¿Cómo hacemos el diagnóstico? 3. Angiografía • - No primera línea. • - Indicada si test no invasivos no concluyentes y alta sospsecha clínica (IB) • GOLD STANDARD (ACC/AHA) • 1. > 70% • 2. 70-50% GP ≥ 20 mmHG GM ≥ 10 mmHg ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.

  33. Enfermedad aterosclerótica renal ¿Evaluación funcional de la EAR? • - No beneficio universal de la Revascularización EAR severa • - Grado de estenosis no se correlaciona con repercusión hemodinámica • - Parámetros funcionales podrían predecir respondedores con revascularización Parámetros angiográficos • Estenosis funcionalmente significativa • GP ≥ 20 mmHG GM ≥ 10 mmHg • RFFR < 0,8 • PA renal distal/ PA aorta < 0,9 Ranjith et al Am Heart J. 2009 Aug;158(2):154-62.

  34. Enfermedad aterosclerótica renal ¿Actitud ante un paciente remitido para coronariografía? “Es apropiado realizar angiografía renal no selectiva en pacientes sometidos a angiografía coronaria y que reúnan criterios para screening de EAR” • No se recomienda de forma rutinaria •  No evidencia de eficacia de intervención sobre EAR silente ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.

  35. Enfermedad aterosclerótica renal Tratamiento Protección función renal Control de PA

  36. Enfermedad aterosclerótica renal Tratamiento Tratamiento médico 1. Control PA • - Betabloqueantes, Calcioantagonistas (IA) • Unilateral: IECA (IA) y ARAII (IB) • IECA: limitan progresión de disfunción renal • Ven et al.Kidney Int 53 (1998), pp. 986–993: • - 0% EAR bilateral toleraron IECA • - > 60% EAR unilateral • - Deterioro reversible al retirar • - Seguros en EAR unilateral bajo control. Suspender si deterioro función renal (> 20%) 2. AAS, estatinas y abandono tabaco ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.

  37. Enfermedad aterosclerótica renal Tratamiento Revascularización • ANGIOPLASTIA con balón +/- stentVS.CIRUGIA (bypass/endarterectomia) • - Eficacia similar permeabilidad control de PA y prevención de deterioro renal • - Riesgo de complicaciones mayores con cirugía x 2 Lesiones no revascularizables percutaneamente (IB) Aneurisma aórtico o enfermedad aortoiliaca oclusiva (IB) ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.

  38. Enfermedad aterosclerótica renal Tratamiento Angioplastia percutánea • ANGIOPLASTIA + STENT vs. ANGIOPLASTIA Ven et al Lancet 1999; 353:282–286 •  Éxito del prodedimiento: 98% vs. 46-77% •  Reestenosis a 6 meses: 14% vs. 25-48% • DES USO LIMITADO •  No resultados definitivos a favor de menos reestenosis •  Calibre arteria renal • ANTIAGREGACION •  No recomendaciones específicas. •  Se asumen las del stent coronario: AAS + Clopidogrel (BMS 1 mes DES 12 meses) ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.

  39. Enfermedad aterosclerótica renal Tratamiento Indicaciones de Angioplastia percutánea Control de HTA • - Los estudios existente sugieren quede forma global la revascularización de la EAR severa NO es superior al tratamiento médico para el control de la PA. • - Subgrupos que si se benefician de la revascularización: •  EAR bilateral / HTA refractaria CLASE IIa • - HTA refractaria acelerada o maligna • - HTA e intolerancia a la medicación • - HTA con riñón atrófico unilateral ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.

  40. CLASE IIa • - IR progresiva + EAR bilateral Enfermedad aterosclerótica renal Tratamiento Indicaciones de Angioplastia percutánea Control insuficiencia renal • - Los estudios existente sugieren quede forma global la revascularización de la EAR severa NO es superior al tratamiento médico para el control de la función renal. • La probabilidad de beneficio es similar a la de perjuicio. •  Zeller et al. 52% beneficio (0,22 mg/dL); 48% deterioro (1,1 mg/dL)Circulation 2003; 108;2244– 2249 ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.

  41. CLASE I CLASE IIa • EAP/IC recurrente + EAR • Angina inestable + EAR Enfermedad aterosclerótica renal Tratamiento Indicaciones de Angioplastia percutánea Control cardiopatía descompensada • - EAP recurrente + EAR bilateral. •  Contexto con mayor BENEFICIO DE LA REVASCULARIZACIÓN Bloch et al Am J Hypertens 1999; 12:1–7 • - Descompensaciones de IC o angina inestable recurrente/refractaria ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.

  42. No diferencias significativas en función renal 5 a Enfermedad aterosclerótica renal ¿Que hay de nuevo? ASTRAL • 806 Pacientes. ANGIOPLASTIA vs. TRATAMIENTO MEDICO • No diferencias en mortalidad • No diferencias PAS ni PAD Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis (ASTRAL ) N Engl J Med 2009; 361:1953–1962.

  43. Enfermedad aterosclerótica renal ¿Por qué la revascularización indiscriminada de la EAR no tiene beneficios? • 1. HTA + EAR no equivale a HTA renovascular. • 2. IR+ EAR no equivale a nefropatía isquémica 3.Identificar pacientes con potencial beneficio con revascularización ¿Valor de los tests funcionales para evaluar repercusión hemodinámica?

  44. Enfermedad aterosclerótica renal Conclusiones • 1. EAR no infrecuente en pacientes con cardiopatía. Impacto pronóstico • 2. Screening en subgrupos de riesgo (US/angiografía) • HTA rebelde/deterioro renal tras IECA-ARAII/IC-EAP inexplicada • 3. Tratamiento médico para evitar progresión • 4. Angioplastia+stent como tratamiento revascularizador de elección • 5. No aclarado que pacientes se benefician de la revascularización • ICC recurrente sin causa y EAR bilateral/ • IR con rápido deterioro y EAR bilateral/ HTA no controlada • 6. Por determinar papel de los test funcionales para identificar a respondedores

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