IMAGERIE DES COMPLICATIONS DES SPHINCTEROTOMIES ENDOSCOPIQUES BILIAIRES, A PROPOS DE 18 CAS.

1. IMAGERIE DES COMPLICATIONS DES SPHINCTEROTOMIES ENDOSCOPIQUES BILIAIRES, A PROPOS DE 18 CAS. C.JEMLI CHAMMAKHI, B.ENNAIFER, S.ESSGHAIER, W.SOLTANA, H.TLILI, N.SADDOUD, MH.DAGHFOUS. Service de radiologie, Hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie GASTROINTESTINAL RADIOLOGY : GI 39

2. INTRODUCTION • La sphinctérotomie endoscopique(SE) est une technique de cholangiopancréatographie rétrograde(CPRE) à visée thérapeutique, elle connaît aujourd’hui de larges indications, remplaçant le traitement chirurgical de certaines lésions canalaires biliaires et pancréatiques. • Le taux de complications de la SE est actuellement bien connu • Ces complications constituent des urgences diagnostiques et thérapeutiques, mettant parfois en jeu le pronostic vital du patient

3. OBJECTIFS • Illustrer l'aspect en imagerie des différentes complications de la SE et préciser l’apport de l’imagerie dans le diagnostic et la prise en charge de ces complications.

4. MATERIELS ET METHODES • Etude rétrospective sur 18 dossiers de patients ayant eu une SE, colligés dans notre service entre 2009 et 2011. • Imagerie réalisée: • Radiographie de l’abdomen sans préparation: 1 cas • Tomodensitométrie: 17 cas

5. RÉSULTATS • Age médian: 62 ans • 5♂/13♀

6. RÉSULTATS LRVBP: lithiase résiduelle de la voie biliaire principale LVBP+LV: lithiase de la voie biliaire principale + lithiase vésiculaire AAS: angiocholite aigüe sévère

7. RÉSULTATS

8. RÉSULTATS Pancréatite aigüe Tuméfaction céphalique du pancréas en rapport avec une pancréatite aigüe stade B de Balthazar après SE pour LVBP NB: aérobilie intra et extra hépatique habituelle après SE

9. RÉSULTATS Pancréatite aigüe Pancréatite aigüe stade E de Balthazar compliquant une SE réalisée pour LVBP

10. RÉSULTATS Pancréatite aigüe Le contrôle réalisé après 15 jours trouve une organisation des coulées de nécrose

11. RÉSULTATS Pancréatite aigüe Pancréatite aigüe stade E de Balthazar survenue après SE pour LVBP+LV

12. RÉSULTATS Pancréatite aigüe Pancréatite aigüe stade A survenue après SE pour LVBP Noter l’incrustation du fil guide métallique dans le corps pancréatique

13. RÉSULTATS Complications infectieuses: Abcès hépatique Angiocholite aigüe compliquée d’abcès Hépatique, associés à une pancréatite aigüe stade E après SE pour angiocholite lithiasique

14. RÉSULTATS Perforation duodénale Cas n°1: Important rétropneumopéritoine secondaire à une perforation iatrogène suite à une SE réalisée pour LVBP

15. RÉSULTATS Perforation duodénale Cas n°1: Contrôle TDM réalisé à j8: régression presque totale du rétropneumopéritoine

16. RÉSULTATS Perforation duodénale • Cas n°2: Radiographie de l’abdomen sans préparation couchée réalisée chez une patiente après SE pour LVBP: pneumopéritoine de grande abondance.

17. RÉSULTATS • Un drainage scannoguidé a été réalisé chez 2 patients: 1- pour une coulée de nécrose surinfectée 2- pour un abcès hépatique

18. RÉSULTATS

19. DISCUSSION CPRE: technique de référence dans le diagnostic et le traitement des affections biliopancréatiques, la CPRE est utilisée actuellement surtout à visée interventionnelle (SE, extraction de calculs..) Indications validées: LVBP après cholécystectomie LVBP en cas d’angiocholite aigüe sévère PA ictérique ou sévère dans les 72H mise en place d’une prothèse biliaire ou d’un drain nasobiliaire Cholédococèle Certaines parasitoses des voies biliaires(ascaridiose, distomatose..) Taux moyen de complications après SE: 5-10% Pancréatite aigüe: fréquence=5% mais les formes sévères ne représentent que 0.05% des cas Saignement: fréquence=2% rarement sévère (0.5%), diagnostic clinique, pas de recours à l’imagerie Infection=1% Perforation duodénale=0.3%

20. PANCREATITE AIGUE La complication la plus fréquente des SE Définition: douleur abdominale associée à une ascension de l ’amylasémie et/ou lipasémie à plus de 3 fois la limite supérieure de la normale Prévalence variable dans la littérature en raison des seuils d ’élévation de l’amylase ou de la lipase: 2 à 3 voire 5 foisle taux normal 2 formes principales: œdémateuse et nécrotique La mortalité est faible, inférieure à 1% mais non nulle

21. PANCREATITE AIGUE TOMODENSITOMÉTRIE: Examen de référence en imagerie de la PA A faire 48 à 72 h du début de la symptomatologie Plusieurs intérêts: Confirme le dg en cas de doute Fait le bilan de gravité lésionnel Recherche des complications Guide le geste de ponction-drainage en cas de collection Suivi++ Technique: injection multiphasique de PDC iodé incluant une phase sans injection, une phase parenchymateuse et une phase portale

22. PANCREATITE AIGUE Bilan de gravité:

23. PANCREATITE AIGUE Pancréatite aigüe stade E de Balthazar

24. COMPLICATIONS INFECTIEUSES Dominées par l’angiocholite aigüe Consécutives à une ablation incomplète des calculs Stratégie d’exploration: ECHOGRAPHIE: évaluation de l’importance de la dilatation des voies biliaires TOMODENSITOMETRIE: meilleure sensibilité notamment chez les patients peu échogènes Dilatation des voies biliaires Aérobilie Ablation complète ou incomplète des calculs Autres complications infectieuses: Abcès hépatique+++

25. PERFORATIONS Liée au passage du duodénoscope Exceptionnelle Le plus souvent duodénale Perforation rétropéritonéale après SE: le plus souvent diagnostiquée lors de l’examen TOMODENSITOMETRIE: évaluer les conséquences anatomiques après 24h Traitement le plus souvent médical: antibiothérapie, alimentation parentérale

26. CONCLUSION Les complications de la SE sont dominées par la pancréatite aigüe. D'autres complications comme la perforation duodénale et l’infection sont plus rares. L'imagerie par TDM qui est bien adaptée aux urgences, joue un rôle diagnostique et même thérapeutique interventionnel en guidant un geste de drainage percutané de collection profonde permettant ainsi une meilleure prise en charge de ce type de pathologie.