OBSTETRICIA TEORICA ¨ CONTROL PRENATAL¨ EXPONE: Anaya Silva Hafid Melesio

1. OBSTETRICIA TEORICA ¨CONTROL PRENATAL¨ EXPONE: Anaya Silva HafidMelesio Avila Vargas Carla Melina SECCION 06 4to año

2. ATENCION PRENATAL Es el periodo transcurrido desde la consulta preconcepcional hasta el trabajo de parto. Durante este periodo el obstetra ayuda a la madre y vigila la seguridad física de ambos pacientes (madre y feto).

3. HISTORIA • En Estados Unidos en 1901 se realizaron los primeros programas organización de cuidados prenatal con atención domiciliaria impartida por enfermeras. • LA PRIMERA CLINICA se inauguró, en 1911. • El surgimiento de médicos parteros encargados de la atención primaria de mujeres en edad reproductiva tuvo lugar durante este siglo.

4. El énfasis de atención prenatal se origino en una revisión de historias clínicas y análisis retrospectivo que observaron a concluir que quienes reciben atención prenatal padecen menos morbilidad y mortalidad fetal y materna.

5. ATENCION PRIMARIA Y PRECONCEPCIONAL • Alineamientos, la primera visita debe ser preconcepcional o cuando ya tubo lugar la gestación. • Contenido de la visita preconcepcional: • Evaluar de riesgos, posibilidad de riesgos de embarazo e instrumentación de intervenciones tempranas necesarias: • Factores inalterables, estatura, edad, historial reproductivo, etnia, nivel educativo, nivel socioeconómico y composición genética.

6. FACTORES QUE SE BENEFICIAN DE UNA INTERVENCION TEMPRANA • Factores sociales de riesgo. • Hábitos peligrosos para la salud. • Intervenciones.

7. PRIMERA VISITA PRENATAL • Esta visita representa la primera evaluación detallada de la mujer embarazada. • Debe recopilarse datos de identificación, antecedentes menstruales y expediente del embarazo. • Antecedentes médicos, quirúrgicos e historia social, junto con los síntomas del embarazo. • Llevar acabo una detección genética enfocada, obtener historial de enfermedades infecciosas y evaluar estados de riesgo.

8. EVALUACION DE LABORATIORIO • En la primera visita prenatal se practican varias pruebas de laboratorio: • PRUEBAS EN SANGRE: Las pruebas hematológicas abarca cuenta de glóbulos blancos, hemoglobina y hematocrito, cuenta de plaquetas. • Prueba serologica para sífilis (reaginina plasmática rápida o VDRL). • Títulos de rubéola. • Antígeno de superficie de hepatitis B • Grupo sanguíneo (ABO). • Detección de anticuerpos a Rh. • Pruebas de inmunodeficiencia humana (VIH).

9. PRUEBAS EN ORINA • Recolectar una muestra de orina limpia para su cultivo. El 5-8% de mujeres embarazadas presentan bacteriuria asintomático. Durante el embarazo aparece estasis urinaria secundaria a los cambios fisiológicos en el sistema urinario, disminución de perístasis uretral y compresión mecánica del uréter por el útero al nivel del borde de la pelvis a medida que avanza el embarazo. • Bacteriuria combinada con estasis urinaria predispone a la pielonefritis, causa obstétrica mas común de hospitalización durante el embarazo. • La bacteriuria asintomático, análisis de la orina urocultivo >100 000 colonias/ml. O tira reactiva para esterasa-nitrito de leucocitos en una muestra de orina limpia recolectada.

10. CULTIVOS E INFECCIONES • Clamidiosis, gonorrea, enfermedad por estreptococo del grupo B, infección por herpes y vaginitis es nociva para la salud final del feto o recién nacido. • Evaluar cualquier tipo de flujo anormal con preparación fresca o tinción de Gram., se debe atender a toda mujer sintomática. • Población de alto riesgo, efectuar prueba cutánea de tuberculosis, si el Px no ha recibido vacuna BCG.

11. DISCUSION CON LA PACIENTE • La primera visita prenatal es el momento para intercambiar expectativas, responder preguntas y establecer escenario en el cual tendrá lugar el resto de la atención prenatal normal entre la paciente y quien la atiende. • Es importante motivar a la paciente y su pareja para que formulen preguntas de sus dudas acerca del embarazo. • Hay que proporcionar numero telefónico de urgencias. • La discusión acerca de la actividad sexual física y nutrición debe iniciar en ese momento. • Instrucciones sobre medicamentos seguros e inseguros que se obtienen sin receta (acetaminofen, ibuprofeno). • Uso de cinturones de seguridad y el abuso domestico. • La paciente debe conocer los signos y síntomas de alerta de infección ( fiebre, escalofríos, disuria, hematuria). O amenaza de aborto (hemorragia, calambres, paso de tejidos por la vagina). Al presentarse cualesquiera de estos síntomas debe solicitar atención medica inmediata.

12. EXAMENES DE RUTINA ANTES DEL PARTO • INDICACION DE LA ATENCION PRENATAL DE RUTINA: 1.- Suministro de atención preventiva primaria y continua de la salud. 2.- mantener o incrementar la salud materna y la capacidad de auto cuidado para mejorar la propia imagen, antes, durante y después del embarazo. 3.- reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad materna y de intervenciones innecesarias en el embarazo. 4.- disminuir los riesgos de salud antes de embarazos subsecuentes y mas allá de los años fecundos. 5.- promover el desarrollo de habilidades para crianza de los niños.

13. OBJETIVOS DE ATENCION PRENATAL PARA EL FETO: 1.- Reducir el riesgo de nacimiento antes del termino, RCIU, retraso y anormalidades congénitas. 2.- Incrementar la salud fetal y disminuir la necesidad de hospitalización prolongada después del nacimiento. 3.- Promover el crecimiento y desarrollo saludables, inmunización y supervisión de la salud del lactante. 4.- Reducir el riesgo de morbilidad neurológica, del desarrollo y otras. 5.- Abatir el riesgo de abuso y descuido del niño, lesiones y enfermedades agudas y crónicas.

14. OBJETIVOS DE ATENCION PRENATAL PARA LA FAMILIA DURANTE EL EMBARAZO 1.- Promover el desarrollo de la familia y la interacción positiva progenitores-lactantes. 2.- Reducir el numero de embarazos no deseados. 3.- Identificar y tratar trastornos de conducta que conduzcan a descuido del niño y violencia familiar.

15. SECUENCIA Y FRECUENCIA DE LAS VISITAS • ANTES DE LA CONCEPCION: hasta un año antes de la concepción. • PRIMERA VISITA PRENATAL: 6-8 semanas después del fallo menstrual. • VISITAS MENSUALES: hasta 28. • VISITAS QUINSENALES: semanas 29-36. • VISITAS SEMANALES: Semana 36 hasta el momento del parto.

18. CONTENIDO DE LAS VISITAS PRENATALES SUBSECUENTES • Los objetivos de cada visita prenatal son: • Actualizar el historial clínico. • Revisar el crecimiento del feto y la salud de la madre. • Evitar riesgos e identificarlos. • Ordenar intervenciones según los requiera. • Recopilar y registrar datos actualizados en una base de datos. • Educar, orientar y apoyar a la paciente t a su familia.

19. INTERROGATORIO SOBRE EL INTERVALO • Cada visita prenatal se inicia con la reunión de información , interrogar a la paciente acerca de su salud general. • Dieta, patrones de sueño y movimientos fetales. • Signos de alerta, como hemorragia, contracciones, escape de liquido, cefalea, o trastornos visuales.

20. EXAMEN FISICO • Hay que pesar a la paciente y evaluar el aumento total t la tendencia del peso corporal. • Evaluar la presión arterial y evaluar la prospension hacia posible hipertensión arterial inducida por el embarazo o preclamsia. La TA es proclive a disminuir durante el segundo trimestre por lo que elevación sistólica de 30mmHg o diastolica de 15mmHg, en las presiones del primer trimestre es anormal. • Con una cinta se mide la altura del fondo uterino desde el extremo de la sínfisis del pubis por encima de la curva del útero hasta el extremo del fondo. • En mujeres obesas es necesario efectuar valoraciones periódicas con Us. Entre las semanas 16 y 36 del embarazo, las mediciones > 2cm menores de lo esperado para la semana de gestación se encuentra bajo sospecha de oligohidramnios, RCIU, anomalías fetales, posición anormal del feto, descenso natal prematuro hacia el interior de la pelvis.

23. Cifras mayores de lo esperado indican gestación múltiple, polihidramnios, macrosomia fetal o leiomiomas. Estas dudas se resuelven con Us. • Frecuencia del latido fetal (120-160 latidos/minutos). • La posición fetal se evalúa al aplicar las maniobras de Leopold, estas se inician a la mitad del embarazo.

24. PASOS PARA LAS MANIOBRAS DE LEOPOLD • PRIMERA MANIOBRA, responde a la pregunta ¿Qué parte del feto ocupa el fondo uterino?. • SEGUNDA MANIOBRA, contesta la pregunta ¿ en que lado se encuentra la espalda del feto?. • TERCERA MAIOBRA, debe dilucir ¿Qué parte del feto se sitúa sobre el orificio de la entrada de la pelvis?. • CUARTA MANIOBRA debe responder ¿ en que lado se halla la prominencia cefálica?

25. EL EXAMEN DE RUTINA INCLUYE: • Evaluar a la paciente la busca de edemas, el dato de edema de inicio reciente en cara y manos junto con proteinuria y elevación de la TA, consistente con preclamsia. • Aumento súbito de peso en el tercer trimestre refleja una mayor parte del edema. Es problemático el incremento > 2.5Kg en una semana.

26. EVALUACION DE LABORATORIO • Indagación de defectos del tubo neuronal y aneuploidia, con determinaciones sericas y fetoproteina alfa (AFP) búsqueda de DMG, con una curva de tolerancia y muestreo de anticuerpos maternos contra tipos de sangre fetales.

27. PRUEBAS DE DETECCION EN SUERO MATERNO • La detección de AFPM, para identificar defectos de tubo neuronal y pared ventral del feto. Su concentración máxima en suero fetal se observa a fines del primer trimestre del embarazo, esta no dejan de elevarse hasta la semana 30 de gestación. Debe efectuarse en las semanas 15 a 20 del embarazo. • La concentración elevada de AFP en suero y liquido amniótico materno EN 85% de defectos del tubo neuronal abierto.

28. RIESGO DE TRISOMIA 21 FETAL • Se relaciona con concentración normalizadas a la edad gestacional de FASM, hCG beta total, estriol no conjugado e inhibina. • TRISOMIA 18, se puede detectar por medios bioquímicas (muestreo triple o cuádruple), en primer trimestre que incluye el grosor nucal y marcadores bioquímicas.

30. DETECCION DE DIABETES GESTACIONAL • Se emplea la prueba de una hora con 50g de glucosa oral, para detectar intolerancia a la glucosa en el embarazo. • Después de detectar prueba anormal, se recomienda prueba a la glucosa a las tres horas, primero con glicemia de ayuno y después con 100g de glucosa. Dos o mas valores anormales DMG.

31. FACTORES DE RIESGO PARA DMG 1.- Edad materna mayor de 30 años. 2.- lactante previo macrosomico, con malformaciones o nacido muerto. 3.- DMG en un embarazo anterior. 4.- antecedentes de familiares de diabetes. 5.- glucosuria persistente. 6.- Uso crónico de fármacos como simpaticomimeticos beta o corticoesteroides.

32. DETECCION DE ANTICUERPOS Rh • Mujeres Rh negativas, someterse a otra prueba en las semanas 26 a 28 de la gestación. si la gestación en negativa, se administra a la madre inmunoglobulina Rh0(d), 300 microgramos, a la semana 28 para prevenir inmunización en el tercer trimestre.

33. DETECCION DE VAGINOSIS BACTERIANA • La VB es una enfermedad en la cual la flora normal de la vagina se reduce en numero y sustituye microorganismos anaerobios. La detecciones sencilla al final del segundo trimestre, examen pélvico y frotis en fresco para identificar VB, la tinción de Gram., el Tx metronidazol (vaginal u oral), o crema intravaginal de clindamicina.

34. SIGNOS DE ALARMA • Hemorragia vaginal. • Escape de liquido por la vagina. • Dolores rítmicos similares a calambres con frecuencia mayor se 6 por hora. • Dolor abdominal de naturaleza prolongada o creciente. • Fiebre o escalofríos. • Sensación de quemazón durante la micción. • Vómitos prolongados con capacidad para mantener líquidos o sólidos durante mas de 24hrs. • Cefalea intensa continua, trastornos visuales o edema generalizado. • Disminución pronunciada de la frecuencia o intensidad de los movimientos fetales.

35. PREOCUPACIONES Y PREGUNTAS EN EL EMBARAZO • PSICOLOGICAS • NUTRICIONALES • AUMENTO DE PESO MATERNO

36. DIETA MATERNA La calidad de la dieta y frecuencia de las comidas pueden afectar el bienestar de la paciente y el feto. La dieta debe ser equilibrada, con alimentos de todos los grupos alimenticios básicos . Los elementos de una dieta varían de manera considerable según sean las preferencias de la persona, patrones de alimentación familiar y antecedentes culturales y étnicos.

37. Para satisfacer la creciente necesidad de energía total, la mujer promedio debe consumir unas 300 kcal adicionales por día además de sus necesidades basales. Los mayores requerimientos nutricionales durante el embarazo reflejan las necesidades para el crecimiento del feto y también las necesidades fisiológicas maternas. El contenido calórico necesario diario en una dieta para lograr el aumento de peso requerido puede estimarse al multiplicar el peso corporal óptimo de la paciente en kilogramos por 35 kcal y añadir 300 kcal al total.

38. SUPLEMENTO DE VITAMINAS Y MINERALES No es necesario administrar de rutina suplementos multivitamínicos a una mujer que se alimenta con una dieta bien equilibrada. Sin embargo , se requiere un suplemento diario de 800 mg de ácido fólico debido a que su requerimiento no puede satisfacerse sólo con alimentos. Para mujeres con hemoglobinopatía o mutación MTHFR, o quienes se administran medicamentos anticonvulsivos puede ser necesario el folato adicional. No se requiere en general suplemento de vitamina D a menos que la exposición a la luz sea inadecuada.

39. En mujeres saludables tampoco sin necesarios los suplementos minerales. HIERRO La excepción es el hierro. Los requerimientos de hierro en el embarazo son casi de 1g en total. Se recomienda 30 mg suplementarios de hierro elemental en el 2do y 3er trimestres para prevenir anemia y satisfacer este requerimiento (1 tableta con sales de hierro entre las comidas o antes de dormir es suficiente para las necesidades). Las mujeres con anemia por deficiencia de hierro requieren de 60 a 120 mg de hierro ferroso al día. En este caso se necesita cinc (15 mg) y cobre (2 mg) adicionales puesto que el hierro inhibe la absorción de estos iones.

40. CALCIO Mujeres con una dieta que incluya productos lácteos adecuados no es necesario el calcio como suplemento. En ausencia de estos alimentos, se pueden emplear suplementos de calcio para satisfacer los requerimientos mínimos diarios recomendad0s en la dieta (RMDRD) de 1200 a 1500 mg por día durante el embarazo y 2000 mg por día en la lactancia. CINC Es un mineral traza. Una deficiencia de éste puede ser teratógena en los seres humanos. La concentración del cinc en liquido amniótico se correlaciona con actividad antimicrobiana, lo cual sugiere que el cinc desempeña un papel protector contra infecciones intrauterinas. Las RMDRD en el embarazo son de 15 a 20 mg diarios.

42. Otras consideraciones dietéticas: VEGETARISMO En el caso de vegetarismo estricto se debe diseñar una dieta con suficientes proteínas vegetales que suministren todos los aminoácidos esenciales que se encuentran en las proteínas animales. Es necesario administrar suplementos con cinc, vitamina B12 y hierro. ALIMENTOS RESTRINGIDOS Los trastornos de la alimentación como bulimia y anorexia nerviosa reflejan formas extremas de restricción de alimentos y desnutrición. Las mujeres anoréxicas, en particular ponen al feto en peligro. Las mujeres bulímicas pueden sufrir desequilibrio electrolítico y déficit de materiales traza.

43. PICA Es la ingestión compulsiva de sustancias no alimenticias con poco o nulo valor nutritivo. La práctica más común implica hielo, cal(geofagia) o almidón(amilofagia). Aunque es más común durante el embarazo no es especifica del estado de gravidez. Por otra parte es infrecuente que ocasione daños significativos si la dieta es adecuada desde el punto de vista nutricional. FENILCETONURIA Las mujeres con fenilcetonuria sin control de fenilalanina en la dieta se encuentran en mayor riesgo de gestar un feto con microcefalia, retraso del crecimiento y retardo mental. El objetivo es minimizar estos resultados fetales al disminuir la concentración de suero materno de fenilalanina a menos de 20 mg/dl antes y durante el embarazo.

44. MEGADOSIS DE VITAMINAS El mal empleo de nutrientes en mega dosis puede clasificarse como una manipulación dietética de moda. Las vitaminas hidrosolubles como la vitamina C no pueden consumirse en cantidades nocivas puesto que se excretan con rapidez por la orina. El caroteno beta es una provitamina A, pero no produce toxicidad similar. La mayor parte de los preparados vitamínicos prenatales contiene menos de 5000 UI de vitamina A, ésta debe considerarse la máxima dosis suplementaria segura.

45. CAFEINA La cafeína se encuentra en un gran número de alimentos como café, té, chocolate y bebidas de cola; es un estimulante del sistema nervioso central y produce adicción física y psicológica. Se vincula con un mayor riesgo de pérdida gestacional cuando se toma en mayor cuantía a la equivalente de tres tazas de café. Debe desenlazarse la ingestión cafeína en cantidad equivalente a la de dos o tres tazas de café. Los efectos maternos incluyen insomnio, indigestión ácida, reflujo y frecuencia urinaria. • Es aconsejable consumir cafeína con moderación.

46. EJERCICIO La mujer saludable normal puede continuar un régimen de ejercicio moderado durante todo el embarazo. Los estudios también demuestran que las mujeres pueden aumentar sus niveles de salud durante el embarazo sin presentar problemas. En el 3er trimestre, la posición del cuerpo tiene particular importancia para modular el gasto cardiaco; permanecer inmóvil o en posición supina puede disminuir el retorno venoso y el gasto cardiaco, esto puede ocasionar hipotensión o síncope.

47. Se incrementa la captación de oxígeno y su consumo basal. La respiración profunda es más difícil debido al tamaño del útero y la excursión diafragmática limitada. Las mujeres que buscan hacer ejercicio para evitar el aumento de peso o perder su imagen pregestacional, deben asesorarse en cuanto a los cambios corporales normales del embarazo. • El ejercicio moderado puede incrementar de manera significativa la temperatura central y en consecuencia la temperatura fetal. • Las mujeres que hacen ejercicio extenuante durante el embarazo, pueden tener hijos con peso al nacer de 300 a 400 g menos que de las mujeres que casi no hacen ejercicio.

48. RECOMENDACIONES • Se debe alentar a las mujeres que hacen ejercicio antes del embarazo para que no dejen de hacerlo. El ejercicio puede aliviar el estrés, reducir la ansiedad e incrementar la autoestima. Estudios han demostrado que aquellas mujeres que hacen ejercicio regular tienen trabajos de parto mas breves. • El ejercicio debe ser regular y no esporádico e intermitente. • Debe suspenderse se aparecen signos y síntomas de deprivación de oxígeno, como fatiga extrema o disnea intensa.

49. Para evitar el calor excesivo, deben hacer ejercicio en un área con temperatura fría, permanecer bien hidratadas y utilizar ropa apropiada. • Durante los trimestres 2do y 3ro deben evitarse los ejercicios que requieran tiempo prolongado en posición supina. • El ejercicio elegido no debe representar riesgo significativo de traumatismo, en especial al abdomen o caídas. • La ingestión de calorías debe incrementarse en proporción a los requerimientos de energía por ejercicio.

50. CONTRAINDICACIONES • Evidencia de RCIU • Hemorragia vaginal persistente • Cuello uterino incompetente o circundado • Factores de riesgo para trabajo de parto prematuro • Rotura de membranas • Hipertensión inducida por embarazo • Enfermedades médicas crónicas en que el ejercicio vigoroso puede influir de manera adversa