İl Performans ve Kalİte Koordİnatörlüğü 26 – 28 Temmuz 2011 HKS Eğitim Semineri

2. İl Performans ve KalİteKoordİnatörlüğü 26 – 28 Temmuz 2011 HKS Eğitim Semineri

4. HİZMET KALİTE STANDARTLARI LABORATUVAR HİZMETLERİ Uz.Dr.Hakan TÜRKÖN

5. Sunum Planı • Giriş • Biyokimya Laboratuvarı HKS • Mikrobiyoloji Laboratuvarı HKS • Patoloji Laboratuvarı HKS

6. 1.GİRİŞ • Klinik laboratuvarlar, sağlık hizmeti veren kuruluşlarda biyolojik örneklerin doğru ve kesin olarak en kısa sürede test edilip sonuçlandırılmasını sağlayan organizasyonlardır. • Hastalıkların teşhisinde, tedavisinde ve hatta tedavi sonrasında izlenmesinde klinisyenlere son derece önemli bilgiler vermektedirler.Bu nedenle laboratuvar hizmetleri mümkün olan en yüksek kalitede verilmelidir.

7. 1.GİRİŞ • Bu durum laboratuvar hizmetlerine önemli bir sorumluluk yüklemekte ve uygun biçimde yapılmasının önemini açıkça ortaya koymaktadır.

8. 1.GİRİŞ • Standartların Uygulanmasındaki hedefler Hastaya doğru sonuç vermek Test güvenliğini sağlamak Hasta ve çalışan güvenliğini sağlamak Risk faktörlerini ortadan kaldıracak sistem

9. 1.GİRİŞ • Hasta güvenliği ve maliyetler açısından laboratuvar hizmetlerinin önemi çok fazladır. • Yanlış hatalı sonuç gereksiz cerrahi,ilaç kullanımı gibi maliyetleri arttıran ve hasta güvenliğini tehlikeye sokan sonuçlara neden olur • Laboratuvarlar arası uyumluluğu ve hasta sonuçlarının güvenilirliğini artırmak amacıyla Laboratuvarlar arası analitik standardizasyonun sağlanması zorunlu hale gelmiştir.

10. 1.GİRİŞ • Bunun için mutlaka laboratuvarların süreç ve sonuç kalitesinin belirli standartlara göre değerlendirilmesi gerekmektedir.

11. 1.GİRİŞ • Kaliteli ve güvenilir bir laboratuvardan bahsetmek için laboratuvarı, bir birim olarak değil bir süreç olarak değerlendirmek gereklidir. • En iyi cihaz, en deneyimli personelle ölçtüğümüz değeri doğru bulabiliriz, ama bu bize hastaya verdiğimiz sonucun doğruluğunu göstermez.

12. 1.GİRİŞ • Hasta ve çalışan güvenliğini sağlamanın temel kuralı: • Hatalarını ölç, hatalarını önle ve hastaya zarar verme kuralıdır • Dolayısıyla hatalarımızı ölçmek için de süreçteki risk faktörlerini belirlemek ve ölçecek bir sistem kurmamız gerekmektedir. • Standartlar ile risk faktörlerini ölçecek ve önleyecek bir sistem kurulması hedeflenmiştir.

13. 1.GİRİŞ

14. 1.GİRİŞ

15. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • Laboratuvarda çalışılan tüm test ve uygulamaları içeren test rehberi bulunmalı • Örneklerin çalışılma zamanını • Türünü • Alımı ile ilgili kuralları • Kabul ve ret kriterlerini • Uygun şekilde alınması ve uygun şekilde transferini(uygun ısı, süre, taşıma kabı vs. belirtilerek) • Örnek kaplarının uygun şekilde etiketlenmesini • Sonuç verme sürelerini içermeli • Ön hazırlık işlemi gerektiren testlere ait bilgiyi • Test rehberi sağlık hizmeti sunulan bölümlerde bulunmalı

16. Pre-Analitik Post-Analitik Analitik 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • Laboratuvar süreçlerine yönelik performans değerlendirmesi yapılmalı • Preanalitik, analitik ve postanalitik süreçler ile ilgili aylık değerlendirme yapılmalı • Değerlendirme sonuçlarına göre gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalı

17. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Post-Analitik(Ölçüm sonrası) Evre • Sonuçların kontrolü ve onaylanması • Rapor edilmesi Pre-Analitik(Ölçüm öncesi) Evre • Test istemi • Otomasyona kayıt • Barkotun basılıp uygun kap/tüplere etiketlenmesi • Örneğin alınması • Laboratuvara taşınması • Örneklerin kabulü • Çalışma birimlerine göre ayrılması Analitik(Ölçüm) Evre • Cihazın çalışmaya hazırlanması • İç kalite kontrolünün, gerekirse kalibrasyonların yapılması • Kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi • Örneklerin çalışılması

18. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • Analitik Hatalar • Personel hataları • Hatalı ölçüm yapan pipet vs. • Reaktiflerin bozulması • Cihaz hataları • Pre-Analitik Hatalar • Hastanın durumu (açlık,tokluk,ilaç alımı,muayene öncesi vs.) • Hatalı/Eksik test istemi • Yanlış barkotlama • Uygunsuz örnek alımı(infüzyon yapılan koldan) • Yanlış tüpe kan alımı • Eksik yada fazla örnek alımı • Uygunsuz transfer(beklemiş örnekler) • Post-Analitik Hatalar • Yanlış/eksik raporlama • Sonuçların gecikmesi • Hatalı yorumlama • Preanalitik hata : % 65 • Analitik hata : % 15 • Postanalitik hata : % 20

19. Hata İzleme Formu

20. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • Örneklerin alınması ve transferine yönelik düzenleme yapılmalı • Örneklerin alındığı tarih ve saat HBYS’de bulunmalıdır. • İlgili çalışanlara, örnek alımı ve transferi konusunda eğitim verilmeli

22. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • Örneklerin laboratuvara kabulüne yönelik düzenleme yapılmalı • Örnek kabul birimi bulunmalı • Örnekler örnek kabul birimine teslim edilmeli • Örnekleri gönderen bölüm, • Örneklerin teslim tarih ve saati HBYS’de bulunmalı • Örnekler kabul ve ret kriterlerine göre değerlendirilmeli • Reddedilen örneklere ilişkin; • Reddedilme nedenleri ve reddeden kişiye ait bilgiler HBYS’de yer almalı • Reddedilme nedenleri aylık olarak analiz edilmeli • Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalı

26. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • Testlerin çalışılma sürecine yönelik yazılı düzenleme bulunmalı • Yazılı düzenleme, • Testlerin çalışılmasını • Kalite kontrol çalışmalarını • Sonuçların onaylanmasını kapsamalı

27. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • Laboratuvarda bulunan cihazlar için düzenleme yapılmalı • Laboratuvarda bulunan tıbbi cihazlar için envanter oluşturulmalıdır.Bu envanterde; • Cihazın adı • Markası • Modeli • Seri numarası • Temsilci firma • Hizmete giriş tarihi bulunmalı

28. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • Laboratuvarda bulunan her cihaz için dosya oluşturulmalıdır. Bu dosyada; • Kullanım kılavuzu veya CD’si • Varsa test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları veya sertifikaları • Varsa kalite kontrol sonuçları • Cihaz bakım formları (Günlük, haftalık, aylık vb), • Arıza bildirim formları • Firma iletişim bilgileri • Kullanıcı eğitim sertifikaları bulunmalı

29. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • Testlerin iç kalite kontrol testleri çalışılmalı • Normal, varsa düşük ve yüksek patolojik kontrol serumları çalışılmalı • İç kalite kontrol test sonuçları değerlendirilmeli • Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalı

30. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • Testlerin dış kalite kontrol testleri çalışılmalı • Dahil olunan dış kalite kontrol programında belirlenen periyotlarda dış kalite kontrol testleri çalışılmalı • Dış kalite kontrol test raporları değerlendirilmeli • Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalı 1.İç kalite kontrol Günlük test çalışmalarına başlamadan önce kullanılan ve içindeki parametrelerin (glukoz…)konsantrasyonu bilinen serumlardır. 2.Dış kalite kontrol Belirli periyotla yurtdışından gelen ve içindeki parametrelerin konsantrasyonu bilinmeyen serumlardır.

31. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • Panik değer bildirim sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır. • Panik değerler belirlenmeli • HBYS üzerinde tanımlanmalı • Panik değer tespiti durumunda HBYS üzerinde çalışanı uyarıcı sistem bulunmalı • Panik değer sonuçları bildirilmeli • Laboratuvar çalışanlarına panik değerler ve panik değer bildirimi ile ilgili eğitim verilmeli PanikDeğer:Hasta güvenliği açısından önem arz eden ve hekime bekletilmeden bildirilmesi gereken test sonuçlarıdır.

33. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • Hasta sonuç raporlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Hasta sonuç raporlarında; • Örneğin alındığı • Örneğin laboratuvara kabul edildiği • Sonucun onaylandığı tarih ve saat yer almalı • Rutin ve acil testler için sonuç verme süreleri belirlenmeli • Hasta ve ilgili çalışanlar sonuç verme süreleri hakkında bilgilendirilmeli

34. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • Laboratuvar güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme bulunmalı.Bu rehber asgari; • Laboratuvar çalışanlarının uyması gereken kuralları • Kullanılan kimyasal maddelere karşı alınması gereken tedbirleri • Yangına karşı alınması gereken tedbirleri • Elektrik güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirleri • Giriş ve çıkışlara ilişkin kuralları • Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon kurallarını kapsamalı

35. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • Laboratuvarda cihazların sıcaklık takibi yapılmalı • Etüv, derin dondurucu, su banyosu ve buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalı • Laboratuvar ortamının sıcaklık ve nem takibi yapılmalı

36. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • Hastane dışında yapılan testlere yönelik düzenleme yapılmalı • İstemin yapılması ve örneğin laboratuvara ulaştırılmasını • Sonuç raporlarının hastaneye ulaştırılmasını • Raporların hastaneye ulaştırılma sürelerini kapsamalı

37. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • Testlerin çalışıldığı laboratuvar, hizmet kalite standartlarının karşılanma durumu açısından değerlendirilmeli • Biyokimya Laboratuvarı Hizmet Kalite Standartlarından; 01,02, 03, 06, 07, 08, 10 Standart numaralı maddelerin uygunluğu açısından hizmet sunan kurum yılda en az 2 kez hastane tarafından değerlendirilmeli • Hasta sonuç raporunda testlerin çalışıldığı kurumun adı bulunmalı

38. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • İlaç ve kitlerin muhafaza edildiği buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalı • Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalı • Hastalara hizmet verilen alanlar iletişime açık bir şekilde düzenlenmeli • Sonuç alma, numune kabul, kayıt, halkla ilişkiler hizmet noktalarında hasta ve çalışan arasında fiziksel bariyer (camekân, pencere, demir parmaklık, yükseklik) bulunmamalı

39. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalı • Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmeli • Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalı • Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmeli

40. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalı • Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalı • Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı • Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalı • Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalı Etikette; • Kalibrasyonu yapan firmanın adı • Kalibrasyon tarihi • Geçerlilik süresi • Sertifika numarası bulunmalı

41. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalı • Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmeli • Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmeli • Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmeli • Kontrol aralıkları • Kontrol sorumluları belirlenmeli

42. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalı • Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalı • Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalı • Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı • Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalı • Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı • Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalı

43. 2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ • Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalı • Her bölüm için atıklar belirlenmeli • Uygun atık kutuları kullanılmalı

44. 3.MİKROBİYOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ • Antibiyotik duyarlılık test sonuçlarının kısıtlı bildirimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. • Kısıtlı bildirim uygulaması yapılacak antibiyotikler belirlenmeli • Çalışılan tüm antibiyotik duyarlılık test sonuçları HBYS üzerinde kayıt edilmeli • Hasta sonuç raporu kısıtlı bildirim uygulamasına göre hazırlanmalı • Bildirimi kısıtlanan antibiyotik duyarlılık test sonuçlarına kimler tarafından ulaşılabileceği belirlenmeli • Hangi durumlarda uygulamanın kaldırılacağı belirlenmeli

45. 3.MİKROBİYOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ • Antibiyotik diskleri uygun sıcaklıkta saklanmalı • Stoktaki diskler -20 0C’de saklanmalı • Kullanımdaki diskler 4-8 0C’de saklanmalı

46. 3.MİKROBİYOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ • Kültür testlerinin güvenli çalışılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. • Kültür testleri biyogüvenlik kabininde çalışılmalıdır. • Biyogüvenlik kabinlerinin; • Günlük temizlik, • Bakım, • Kalite kontrol ve performans testleri yapılmalıdır.

47. 3.MİKROBİYOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ • Kültür plaklarının dekontaminasyonuna yönelik düzenleme yapılmalı • Kültür plakları otoklav aracılığıyla dekontamine edildikten sonra atılmalı • Otoklavların; • Temizliği • İndikatör kontrolü • Bakımı yapılmalı

48. 4.PATOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ • Patoloji tetkik istek formu hasta ile ilgili gerekli bilgileri içerecek şekilde düzenlenmeli • Tetkik istek formunda; • Hastanın adı, soyadı • Hastanın doğum tarihi • Dosya numarası (ve/veya barkod numarası) • Sorumlu doktorun ismi • Tanıya yardımcı; • Klinik öykü ve fizik muayene bulguları • Laboratuvar sonuçları • Ön tanı • Önceki patoloji tanıları yer almalı

49. 4.PATOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ • Örneklerin etiketlenmesine yönelik düzenleme yapılmalı • Laboratuvarla ilgili tüm süreçlerde örnek aynı kod ile tanımlanmalı • Patoloji laboratuvarının işleyişine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. Yazılı düzenleme; • Makroskobik değerlendirmeyi • Mikroskobik değerlendirmeyi • Histokimyasal boyama yöntemlerini • Sitolojik değerlendirmeyi • Kalite kontrol çalışmalarını • Patoloji raporlarının hazırlanmasını • Panik tanı kriterleri ve bildirimini • Sonuçların hastaya ve hekime ulaştırılmasını • Blok, preparat ve raporların arşivlenmesini kapsamalı

50. 4.PATOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ • Özel teknikler ile çalışılan testlerin kalite kontrol çalışmaları yapılmalı • Histokimyasal, immünohistokimyasal, immünfl orasans, FISH ve moleküler patoloji testlerinde her çalışmada pozitif ve negatif kalite kontrol çalışması yapılmalı • İntraoperatif konsültasyon süreci ile ilgili yazılı düzenleme hazırlanmalıdır. Yazılı düzenleme; • Örneğin kabul ve ret kriterlerini • Dondurma işlemini • Kesme ve boyama ile ilgili işlemlerini • Sonucun bildirilmesini kapsamalı