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La cirrhose et ses complications

Décès à court terme. Pourquoi l’ACLF ? . La cirrhose et ses complications. cirrhose. Hémorragie digestive. Encéphalopathie. Infection d’ascite. Choc septique. Syndrome hépatorénal. Histoire naturelle: progrès. hémorragie digestive. ascite. infection d’ascite.

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Presentation Transcript

  1. Décès à court terme Pourquoi l’ACLF ? La cirrhose et ses complications cirrhose Hémorragie digestive Encéphalopathie Infection d’ascite Choc septique Syndrome hépatorénal

  2. Histoire naturelle: progrès hémorragie digestive ascite infection d’ascite

  3. Hémorragies digestives: mortalité El-Seragh HB et al. Am J Gastroenterology 2000; 95:3566 Lo GH et al. GUT 2009; 58: 1275 *p < 0,05

  4. Infection d’ascite: mortalité * Antibiotiques + albumine

  5. ACLF Histoire naturelle: progrès Facteur précipitant Insuffisance hépatique + défaillances d’organes hémorragie digestive ascite infection d’ascite

  6. Ce n’est pas: Une insuffisance hépatique aiguë (ou sub-aiguë) Une décompensation de la cirrhose ascite hémorragie digestive infection d’ascite… Une hépatite alcoolique grave Définition : nature de la maladie sous jacente facteurs déclenchants dégradation des fonctions hépatiques défaillances d’organes et/ou systèmes mauvais pronostic à court terme (1 mois) ACLF: définition

  7. Définition: maladie sous jacente # 1 Cirrhose: • Condition essentielle • hypertension portale • troubles circulatoires systémiques • infections bactériennes endogènes • réponse inflammatoire anormale • régénération limitée

  8. ACLF: définitions # 2 Facteurs déclenchants: • Sepsis • infections bactériennes « exogènes » • translocation de bactéries • translocation de produits bactériens • iatrogènes… # 3 Dégradation des fonctions hépatiques • Baisse du TP, augmentation de l’INR • Augmentation de la bilirubinémie…

  9. ACLF défaillances d’organes # 4 ACLF = insuffisance hépatique + défaillance d’organes et/ou systèmes • défaillance circulatoire • vasoplégie et besoin de catécholamines • Insuffisance rénale aiguë • anurie ± épuration extra-rénale • Détresse respiratoire… • Initiation d’un cercle vicieux # 5 Mauvais pronostic • Mortalité à 1 mois > 80%

  10. ACLF: définition • Définition optimale = plus petit dénominateur commun entre ces critères • CLIF = Consortium on Liver Failure sous l’égide de l’EASL Arroyo V, Bernardi M, Gines P, Angeli P, Gerbes A, Jalan R, Moreau R, Nevens F, Saliba F… • Etude prospective chez 1000 cirrhotiques en Europe

  11. Mécanismes: cascade d’évènements cirrhose Passage systémique de bactéries et produits bactériens HTP Réponse inflammatoire altérée Cytokines, chémokines, molécules d’adhésion Syndrome hyperkinétique Dysfonction microcirculatoire Microthrombi, fuite capillaire, vasodilatation Vasoconstriction rénale Oxygénation tissulaire anormale Gustot T et al. Hepatology 2009; 50: 2022 Défaillances d’organes

  12. Réponse inflammatoire exacerbée Monocytes et cirrhose Child C Augmentation de la production de TNF-α après stimulation par LPS Dysrégulation des inhibiteurs de l’inflammation (Akt) Augmentation de l’expression de TLR4 après stimulation par LPS Mécanismes: dissonance immunitaire Susceptibilité accrue au sepsis Endotoxinémie chronique Réduction de l’expression de HLA-DR par les monocytes Présentation des alloantigènes réduite « Paralysie » immunitaire Lin CY et al. J Hepatol 2007; 46: 816. Tazi KA et al. J Hepatol 2006; 45: 280.

  13. ACLF: que faire ? • Prévention • Antibioprophylaxie si ascite infectée • Albumine (anomalies fonctionnelles de l’albumine) • Eviter les facteurs iatrogènes • Traitement: • Antibiothérapie • Dialyse à l’albumine (MARS) • Transplantation hépatique

  14. ACLF: antibiothérapie 100 cirrhotiques en réanimation (1997-2006) Ventilation artificielle: 100% Catécholamines: 48% Avec SIRS: 90% Sans SIRS: 10% Sepsis documenté Sepsis documenté Oui : 20% Non: 80% Non: 80% Oui : 20% Abdel-Razek W et al.

  15. MARS: ce que l’on peut en attendre

  16. ACLF: transplantation de sauvetage ? • Score MELD: une ouverture • ACLF = INR , bilirubine  et créatinine  • INR , bilirubine  et créatinine  = MELD  • MELD  = accès rapide à la TH (~ 2 semaines) • Mais des limites… • Instabilité majeure (risque de décès < 2 semaines) • Maladie chronique avec défaillance multiviscérale = risque élevé de la TH • Justification dans un contexte de pénurie = à évaluer

  17. ACLF: condition émergente * Sauf rénale

  18. ACLF: condition émergente • ACLF : ça sert à quoi ? • À identifier une entité spécifique • A mieux comprendre les interactions entre la foie et les autres organes/systèmes (immunitaire) • A prévenir la cascade d’évènements conduisant à la défaillance multiviscérale • Trouver une définition et un acronyme • ACLF vs AOC

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