1 / 70

ΕΜΠΥΡΕΤΟ-ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΑΛΓΟΣ

Ελληνικό Κολλέγιο Καρδιολογίας Αντιμετώπιση δύσκολων κλινικών περιστατικών. ΕΜΠΥΡΕΤΟ-ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΑΛΓΟΣ. I γνάτιος Οικονομίδης Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας Αγάθη-Ρόζα Βρεττού Επιμελήτρια Β' Καρδιολογίας Β΄Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική «ΑΤΤΙΚΟΝ». ΑΙΤΙΑ ΕΙΣΟΔΟΥ.

binah
Download Presentation

ΕΜΠΥΡΕΤΟ-ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΑΛΓΟΣ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Ελληνικό Κολλέγιο Καρδιολογίας Αντιμετώπιση δύσκολων κλινικών περιστατικών ΕΜΠΥΡΕΤΟ-ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΑΛΓΟΣ Iγνάτιος Οικονομίδης Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας Αγάθη-Ρόζα Βρεττού Επιμελήτρια Β' Καρδιολογίας Β΄ΠανεπιστημιακήΚαρδιολογική Κλινική «ΑΤΤΙΚΟΝ»

  2. ΑΙΤΙΑ ΕΙΣΟΔΟΥ • Ασθενής, άρρεν, 28 ετών προσέρχεται λόγω εμπυρέτου συνδρομής από 48ώρου με συνοδά συμπτώματα ξηρό βήχα , δυσκαταποσία, κακουχία και έντονη καταβολή • Από το ατομικό του αναμνηστικό αναφέρονται υποτροπιάζοντα επεισόδια κυνάγχης στην εφηβική ηλικία • Ο ασθενής είναι καπνιστής 1p/d

  3. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ • S1, S2χωρίς τριβή-φύσημα, ρυθμικοί 110/λεπτό • Ακρόαση πνευμόνων: χωρίς παθολογικά ευρήματα • Ήπαρ ΕΦΟ, σπλήν: αψηλάφητος, λίγοι ψηλαφητοί ανώδυνοι τραχηλικοί λεμφαδένες • Φάρυγγας εξέρυθρος • Θ: 40.5 ΟC

  4. Α/α Θώρακος

  5. ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ : • Hct=42.8%, WBC=19.610 K/μl ,PMN=82,9%, PLTs=240000 K/μl • TKE=27, CRP=120 • κ/α φαρυγγικού επιχρίσματος: χλωρίδα αναπνευστικού, Strep. Pyogens: neg. • Glu=96mg/dl, Urea=20mg/dl, Creat=1mg/dl, Na=141mg/dl, K=3.9mg/dl, SGOT=20U/L, SGPT=62U/L • CPK=44U/L CK-MB=6U/L, LDH=270U/L, • Trop<0,01ng/ml, • Γεν. ούρων: χωρίς ευρήματα • Αφού προηγείται ΩΡΛ εκτίμηση, εισάγεται στην παθολογική κλινική με διάγνωση ΕΜΠΥΡΕΤΟΣ ΚΥΝΑΓΧΗ • Τίθεται σε αγωγή αμπικιλλίνη+σουλβακτάμη3gr IV Χ 3

  6. Νοσηλεία στην Π/Θ κλινική • Ο ασθενής, στο 2ο 24ωρο νοσηλείας, αιτιάται άλγος θωρακικό βραχείας διάρκειας (<10 λεπτά) χωρίς ΗΚΓφικές μεταβολές που υφίεται όμως με νιτρώδη SBL • Ο ασθενής τίθεται σε monitor και ζητείται νέος εργαστηριακός έλεγχος • Hct=37,5%, WBC=10.130 K/μl ,PMN=68%, PLTs=288000 K/μl • TKE=52 • Glu=122mg/dl, Urea=20mg/dl, Creat=0.9mg/dl, Na=142mg/dl, K=4.2mg/dl, SGOT=40U/L, SGPT=35U/L • CPK=350U/L CK-MB=51U/L, LDH=339U/L, • Trop=0,34ng/ml, ntPro-BNP=669,5pg/mL

  7. Νοσηλεία στην Π/Θ κλινική • Κατά την δεύτερη μέρα νοσηλείας νέα αύξηση των τιμών της τροπονίνης και των μυοκαρδιακών ενζύμων

  8. ΗΚΓ

  9. ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ • Μετά το τρίτο επεισόδιο θωρακικού άλγους στην τρίτη ημέρα νοσηλείας ο ασθενής μεταφέρεται στην καρδιολογική κλινική με τη διάγνωση πιθανής οξείας μυοκαρδίτιδας, με την ίδια αντιμικροβιακή αγωγή και προσθήκη καπτοπρίλης 12,5mg bid και καρβεδιλόλης 3,125mg bid • Κατά το πρώτο 24ωρο νοσηλείας του παρουσιάζει θωρακικό άλγος βραχείας διάρκειας χωρίς ΗΚΓφικές μεταβολές και μεταφέρεται στην ΜΕΜΦ για monitoring

  10. ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Ι

  11. ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΙΙ • LVEDD= 47mm, LVESD=28mm, IVSs=9mm, PWs=8mm, • Ao=32mm • RV=34mm, LA=42mm, • EF=45-50%, • Μικρή περικαρδιακή συλλογή • E=0.65, A=0.59,Ε/Α :1,1 DT=279ms, • S=0.08, E’=0.13, A’=0,12 • (e/a lat :1,08 Ε/Ε΄=6,15) • S’=0.09, E’=0.07, A’=0.009 (VS) • S’=0,12 (RV) • TAPSE=12mm, IVC= ε.φ.ο. με καλή αναπνευστική διακύμανση

  12. ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΙΙΙ

  13. ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΙV

  14. ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Real time myocardial contrast echo time intensity curves • Α: μέγιστη συγκέντρωση του παράγοντα ηχοαντίθεσης • Β: ταχύτητα εισόδου του παράγοντα στα τριχοειδή • Κ: ρυθμός πρόσληψης του παράγοντα • MSE: σταθερά

  15. ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ V • Εφεδρεία ροής στον πρόσθιο κατιόντα μετά χορήγηση αδενοσίνης >2,5

  16. 2D longitudinal Strain I- 4CH

  17. 2D radial Strain

  18. RV strain

  19. Με τα παραπάνω ηχωκαρδιογραφικά ευρήματα πιθανότερη διάγνωση είναι: Οξύ στεφανιαίο επεισόδιο Οξεία λοιμώδης μυοκαρδίτιδα Μυοκαρδιοπάθεια Takotsubo Οξεία μυοκαρδίτιδα ως αντίδραση υπερευαισθησίας στην αμπικιλλίνη

  20. Eur Heart J 2013;34:2636-2648

  21. Πιθανή διάγνωση: οξεία μυοκαρδίτιδα Φαρμακευτική αγωγή : Αμπικιλλίνη-σουλβακτάμη 3grx3 καπτοπρίλη 12,5mg x2 καρβεδιλόλη 3,125mg x2

  22. Σε ποια από τις παρακάτω διαγνωστικές εξετάσεις θα προχωρούσατε στη συνέχεια : α. Στεφανιογραφία για τον αποκλεισμό στεφανιαίας νόσου β. Μαγνητική τομογραφία καρδιάς γ. Βιοψία μυοκαρδίου από τη δεξιά κοιλία δ. Βιοψία μυοκαρδίου από την αριστερή και δεξιά κοιλία ε. α, β, και δ

  23. Η θέση της ΕΜΒ στη διάγνωση της μυοκαρδίτιδας Eur Heart J 2013;34:2636-2648

  24. ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ + ΒΙΟΨΙΑ Ι

  25. ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ + ΒΙΟΨΙΑ ΙΙ

  26. Η μαγνητική τομογραφία καρδιάς στην οξεία μυοκαρδίτιδα εμφανίζει τα εξής χαρακτηριστικά: α. Την απεικόνιση του μυοκαρδιακού οιδήματος με ακολουθίες Τ2 β. Την απεικόνιση των περιοχών του μυοκαρδίου που εμφανίζουν ίνωση 10-15 λεπτά μετά από χορήγηση γαδολινίου γ. Δεν έχει μεγάλη διαγνωστική αξία εξαιτίας της περιορισμένης χωρικής της διακριτικής ικανότητας συγκριτικά με αυτή της βιοψίας δ.το α και β

  27. Cardiac Magnetic Resonance CMR I T1 Long axis CINE images

  28. CMR II T1 short axis cine images

  29. CMRT2 short axis myocardial edema CMRT1 short axis –LGE fibrosis

  30. CMRT1 long axis –LGEfibrosis

  31. ΕΞΟΔΟΣ ΑΠΟ ΤΗ ΜΕΜΦ • ΕΠΙΚΡΙΣΗ: • Πρόκειται για ασθενή 28 ετών με οξεία μυοπερικαρδίτιδα στα πλαίσια επιπλακείσας λοίμωξης αναπνευστικού. Ο ασθενής επί 48 ώρες είναι ασυμπτωματικός, δεν παρουσίασε αρρυθμίες, με πτώση των τιμών της τροπονίνης και των μυοκαρδιακών ενζύμων • ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ : • Καρβεδιλόλη 3,125mg bid • Καπτοπρίλη12,5mg bid • Τηλεμετρία

  32. ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΚΑΙ ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ I Adenovirus IgG(+),ΙgM(-) Ab Respiratory Sync IgG(+), IgM (-) -HSV-1, HSV-2 IgG(+),ΙgM(-) -HIV 1,2 (-) -Coxsackie (B1, B2, B3, B4, B5) IgG(+),ΙgM(-) -Echo IgG(+),ΙgM(-) -CMV IgG(+),ΙgM(-) -Hπατίτιδα Β,C (-) -Enterovirus (-) IgG(+),ΙgM(-) -Epstein-Barr (-) IgG(+),ΙgM(-) -Γρίπης Α και Β και Παραγρίππης IgG(+),ΙgM(-) -Parvovirus-B19 IgG(+),ΙgM(-) Ab Βρουκέλλας (-) Ab Coxiella Β΄ φάσης (-) Ab Legionella (-) PRP (-), Rose Bengal (-) Ab Toxoplasma IgG (+), IgM (-) Ab Rubella IgG (+), IgM (-)

  33. ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΚΑΙ ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ II • T3, T4, TSH, FT3,FT4, anti-TPO, anti-TG: ΕΦΟ • Ca-δείκτες αρνητικοί, PSA-fPSA (-) • Mantoux: (-) • Κ/α αίματος, ούρων αρνητικές, κ/α επιχρίσματος: χλωρίδα αναπνευστικού • ANA: (-) • RF<9,8 • AntiDNAase: (-) • Ab κατά λείων μυϊκών ινών και αντιμιτοχονδριακά Ab:(-) • C3: 1.91, C4:O.34

  34. ΒΙΟΨΙΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ • ΒΙΟΨΙΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ: Διήθηση από μονοπύρηνα κύτταρα, διάμεση ίνωση, οίδημα μυοκαρδιακών κυττάρων εικόνα συμβατή με οξεία μυοκαρδίτιδα, ιογενούς αιτιολογίας (Parvo-19, influenza, EBV, CMV)

  35. PCR ΙΣΤΟΤΕΜΑΧΙΩΝ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ • CMV: negative • Parvo-B19: negative • EBV: negative • Adenovirus: negative • Enterovirus: negative • HSV 1,2: negative

  36. Ποιο από τα παρακάτω αποτελεί την πιθανότερη αιτία για την αρνητική PCR εξέταση των δειγμάτων μυοκαρδιακής βιοψίας από τη δεξιά κοιλία? α. Η λήψη δειγμάτων από τη δεξιά κοιλία εμφανίζει χαμηλή ευαισθησία για τη διάγνωση της μυοκαρδίτιδας β. Ο ασθενής πάσχει από διατατική μυοκαρδιοπάθεια γ. Ο ασθενής πάσχει από χρόνια αυτοάνοση μυοκαρδίτιδα δ.Ο ασθενής πάσχει από καρδιακή σαρκοείδωση

  37. Διαγνωστική αξία ΕΜΒ 4221 ασθενείς με κλινική υποψία Μυοκαρδίτιδας/Μη ισχαιμικής Καρδιομυοπάθειας 1153 ΕΜΒ ΑΚ 672 ΕΜΒ ΔΚ 2396 ΕΜΒ ΑΚ+ΔΚ

  38. Διαγνωστική αξία ΕΜΒ ΕΜΒ ΔΚ, ΑΚ ή και των δύο κοιλιών • Η ΕΜΒ όπως γίνεται συνήθως (διαφλέβια) λαμβάνει ιστόμόνο από τη ΔΚ ακόμα και για παθήσεις που αφορούν στην ΑΚ. Έτσι λοιπόν: • Ευαισθησία της ΕΜΒ στη διάγνωση μυοκαρίδιδας όταν λαμβάνεται ιστός μόνο από τη δεξιά κοιλία είναι χαμηλή • Η λήψη ιστού από την ΔΚ σε συνδυασμό με δείγματα από την ΑΚ αυξάνει τη διαγνωστική ευαισθησία σε 73,4% • Η κατευθυνόμενη λήψη ιστού σύμφωνα με τις εικόνες LGE από την MRI δεν αύξησε την ευαισθησία της ΕΜΒ Circulation 2010;122:900-909

  39. ΕΞΟΔΟΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ • Τηλεμετρία χωρίς αρρυθμιολογικά συμβάματα • Επανέλεγχος τίτλου αντισωμάτων σε 4 εβδομάδες • Ηχωκαρδιογραφικός έλεγχος σε 1 και 3 μήνες • Holter ρυθμού σε 1 μήνα • Επανέλεγχος με CMR σε 1 μήνα • Αποφυγή σωματικής κόπωσης για 2 μήνες • Φαρμακευτική αγωγή εξόδου: • 1) Καπτοπρίλη 12,5mg bid • 2) Καρβεδιλόλη 12,5mg bid

  40. ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ • Σε δύο διαδοχικά Holterρυθμού 4ώρου μετά ένα και τρεις μήνες αραιές έκτακτες υπερκοιλιακές συστολές, HR από 55/λεπτό εώς 115/λεπτό • Δεν παρατηρείται μεταβολή του τίτλου των αντισωμάτων στις 4 εβδομάδες από τον πρώτο έλεγχο τουλάχιστον > 4φορές. • CMR gadolinium enhanced: χωρίς τμηματικές υποκινησίες, ΚΕ=65%, χωρίς μεταβολές ως προς το ΤΔΟΑΚ(143κ.εκ-141κ.εκ) και με ανάλογη εικόνα στη ΔΕ κοιλία. • Ασυμπτωματικός και απύρετος με περιορισμένη άσκηση

  41. ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ Ι

  42. ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΙΙ

  43. ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΙΙΙ

  44. ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ IV

  45. ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ VI

  46. ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ VII

  47. ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ VIII

More Related