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Classificazione e Diagnosi della Ipertensione in gravidanza

Classificazione e Diagnosi della Ipertensione in gravidanza. Raccomandazioni per la misurazione della pressione arteriosa in gravidanza. Gravida in posizione seduta a riposo per almeno 2-3 minuti, con braccio appoggiato su un piano all’altezza del cuore

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Classificazione e Diagnosi della Ipertensione in gravidanza

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Presentation Transcript

  1. Classificazione e Diagnosi dellaIpertensione in gravidanza

  2. Raccomandazioni per la misurazione della pressione arteriosa in gravidanza • Gravida in posizione seduta a riposo per almeno 2-3 minuti, con braccio appoggiato su un piano all’altezza del cuore • Uso di bracciale di taglia adeguata: quella standard se il braccio ha una circonferenza di 33 cm o meno; il bracciale deve circondare almeno l’80% del braccio • Insufflare il bracciale palpando il polso radiale fino a 20 mmHg oltre il livello di scomparsa del polso • Il bracciale deve essere sgonfiato lentamente, circa 2 mmHg al secondo od ogni battito cardiaco • “Dovrebbe essere usato un manometro a mercurio” (manometro): attualmente è prematuro esprimere alcuna raccomandazione sull’uso dei dispositivi automatici di misurazione. • La pressione sistolica corrisponde al primo di due consecutivi toni percepiti durante la discesa, e la pressione diastolica al 5° tono di Korotkoff (scomparsa del suono): segnalare il 4° tono (cambio di tono) solo quando la 5a fase è assente • Misurare la pressione alla prima visita inizialmente su tutte due le braccia, per poi continuare, se si riscontrano solo lievi differenze, la misurazione solo sul braccio destro. Se le differenze sono cospicue, è utile approfondire le indagini.

  3. Raccomandazioni per la misurazione della proteinuria • L’analisi del campione singolo di urine deve essere considerato solo una guida per ulteriori test, dal momento che è gravata da numerosi falsi negativi e falsipositivi; col solo stick sulle urine disponibile, 1+ (30 mg/dl) è spesso, ma non sempre, associato a valori di proteinuria ≥ 300 mg/die • E’ sicuro che la quantità di proteine nelle urine è patologica quando è ≥ 300 mg (0,3 g) nelle urine raccolte nelle 24 ore • Il rapporto proteinuria/creatinina ≥ 30 mg nel campione isolato è un’altra alternativa superiore allo stick e comparabile alla raccolta nelle 24 ore

  4. IPERTENSIONE GESTAZIONALE • IPERTENSIONE • PAS ≥ 140 mmHg e/o PAD ≥ 90 mmHg • In almeno due misurazioni consecutive, a distanza di almeno 6 ore l’una dall’altra • Dopo la 20a settimana di gravidanza, in una donna normotesa prima della gravidanza e prima della 20a settimana • Generalmente reversibile in puerperio entro 6-12 settimane NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000

  5. IPERTENSIONE GESTAZIONALEDiagnosi differenziale • Con le forme di ipertensione presenti prima della gravidanza e prima della 20a settimana: • Ipertensione cronica essenziale o secondaria • Ipertensione nefro-vascolare • Iperaldosteronismo • Sindrome di Cushing • Feocromocitoma • Con la Preeclampsia

  6. PREECLAMPSIA • IPERTENSIONE • PAS ≥ 140 mmHg e/o PAD ≥ 90 mmHg • In almeno due misurazioni consecutive, a distanza di almeno 6 ore l’una dall’altra • Dopo la 20a settimana di gravidanza, in una donna normotesa prima della gravidanza e prima della 20a settimana • PROTEINURIA • ≥ 300 mg/24 ore) che corrisponde a ≥ 30 mg/dL o ≥ 1+ al dipstick Più NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000

  7. PREECLAMPSIA - Lieve • PAS 140-159 mmHg e/o PAD 90-109 mmHg • Proteinuria 0.3-5 g/24 ore • Normalità degli esami ematochimici • Assenza di segni e sintomi: • disturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità mono o bilaterale transitoria) • alterazioni neurologiche (cefalea intensa e persistente, iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione mentale, disorientamento spazio-temporale) • oliguria, edema polmonare, cianosi • epigastralgia e/o dolore ipocondrio destro • Assenza di ritardo di crescita fetale NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000 ACOG, Obstet Gynecol, 2002

  8. PREECLAMPSIA - Severa In presenza di almeno uno dei seguenti segni e/o sintomi: • PAS ≥ 160 mmHg e/o PAD ≥ 110 mmHg • Proteinuria ≥ 5 g/24 ore o ≥ 3+ al dipstick in 2 campioni estemporanei di urina, ad almeno 4 h di distanza • Oliguria(diuresi <500 ml/24h o <80 ml/4h) • Disturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità mono o bilaterale transitoria) • Alterazioni neurologiche (cefalea intensa e persistente, iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione mentale, disorientamento spazio-temporale) • Edema polmonare, cianosi • Epigastralgia e/o dolore ipocondrio destro • Aumento enzimi epatici • Conta piastrinica < 100.000/mm3 • Ritardo di crescita fetale

  9. IPERTENSIONE CRONICA • Valori pressori ≥ 140/90 mmHg prima della 20a settimana di gestazione oppure • Presenza di ipertensione persistente dopo 6-12 settimane dal parto • FORMA LIEVE : < 160/110 mmHg • FORMA SEVERA: ≥ 160/110 mmHg

  10. PREECLAMPSIA sovrapposta aIPERTENSIONE CRONICA • In gravide affette da ipertensione cronica precedentemente non proteinuriche • comparsa di proteinuria significativa dopo 20 settimane • In gravide affette da ipertensione cronica e proteinuria preesistenti alla gravidanza • ↑ improvviso della proteinuria • ↑ improvviso dell’ipertensione

  11. Complicanze

  12. ECLAMPSIA • ECLAMPSIA: comparsa improvvisa, esplosione • Convulsioni (o coma) in una gravida (o puerpera) con segni e sintomi di preeclampsia Presentazione: • 16% assenza di ipertensione • 14% assenza di proteinuria all’esordio • 383 casi di eclampsia su 774436 parti = 4.9/10.000 Douglas KA,. BMJ 1994 INCIDENZA: • prima del parto 40% • in travaglio 16% • dopo il parto 44% • Generalmente entro 48 ore • Forma tardiva: entro 4 settimane GRAVIDANZA: • 90% > 28 settimane • 1% < 20 settimane (associata a degenerazione molare)

  13. ECLAMPSIA DIAGNOSI DIFFERENZIALE • Epilessia • Complic.cerebrovascolari • Emorragie • Aneurismi • Embolie • Trombosi • Tumori cerebrali • Malattie metaboliche (ipoglicemie) • 16% assenza di ipertensione • 14% assenza di proteinuria all’esordio

  14. IPERTENSIONE NON PROTEINURICA IPERTENSIONE CRONICA IPERTENSIONE PREECLAMPSIA LIEVE IPERTENSIONE PROTEINURICA 0,1 % (0.003-0.75) 0.6 % (0.07-2.1) PREECLAMPSIA GRAVE 4,3 % (2.5-6.9) ECLAMPSIA ECLAMPSIA Katz VL. AJOG 2000 ECLAMPSIA

  15. HELLP SYNDROME • Hemolysis • E levated • L iver enzymes • L ow • Platelets Weinstein L. Am J Obstet Gynecol 1982 VARIANTI • ELelevated liver enzymes • HELhemolysis and elevated liver enzymes • ELLPelevated liver enzymes and low platelet count • LPlow platelet count • CLASSE I • Trombocitopenia severa con PLT < 50.000 cell/µL • CLASSE II • Trombocitopenia moderata con PLT 50.000 – 100.000 cell/µL • CLASSE III • Trombocitopenia lieve con PLT > 100.000 cell/µL Martin JN Jr. Am J Obstet Gynecol 1991 • EMOLISI • Anomalie dello striscio periferico • LDH > 600 U/l • Bilirubina > 1.2 mg/dl • ENZIMI EPATICI (> 3 SD) • AST / ALT > 70 U/l • PIASTRINE • Conta piastrinica < 100.000 cell/µL Sibai BM. Am J Obstet Gynecol 1990

  16. DIAGNOSI

  17. SEGNI CLINICI HELLP TTP HUS AFLP Ipertensione +++ raro presente 25-50 % Proteinuria +++ variabile presente variabile Piastrinopenia 100 % 100 % 50 % variabile LDH PT/PTT -- -- -- Fibrinogeno -- -- -- FDP -- -- AT III -- -- Bilirubina Ammoniaca -- -- -- Glicemia -- -- -- Danno renale + -- ++ + Danno neurologico + ++ -- + Febbre - + + -- DIAGNOSI DIFFERENZIALE

  18. Nuove categorie ?

  19. EARLY-ONSET PREECLAMPSIA (< 28 w) • Rischio materno aggiuntivo dato che la mortalità materna è circa 20 volte maggiore • Differenza “biologica”: differenza nei livelli di citochine infiammatorie circolanti e di attivazione dei neutrofili • Rischio maggiore di ricorrenza in gravidanze successive ed un rischio aumentato per successive malattie cardiovascolari e di morte materna da 7,1 a 8,1 volte • La presenza concomitante di rallentamento di restrizione della crescita intrauterina, di parto pretermine e di preeclampsia aumentano il rischio per malattie cardiovascolari future fino a 16,1 volte maggiore rispetto alle gravidanze con feto normale e senza preeclampsia

  20. Ipertensione complicata “non proteinurica” • Quale significato all’Ipertensione Gestazionale con danno d’organo ma senza Proteinuria ? • Albumina “non immunoreattiva” Honer CS, et al. J Hypertension 2008

  21. Ipertensione complicata “non proteinurica” Honer CS, et al. J Hypertension 2008

  22. Ipertensione complicata “non proteinurica” Honer CS, et al. J Hypertension 2008

  23. Rimodellamento ventricolare cardiaco EMGH preeclampsia (no proteinuria), preterm delivery, placental abruption, other maternal medical problems, fetal distress, neonatal low birthweight, admittance to neonatal intensive care unit and perinatal death) Valensise H, et al. BJOG 2006

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