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PNEUMOPATHIES ET VIH

PNEUMOPATHIES ET VIH. Cas clinique. Patient de 39 ans Dyspnée s’aggravant + fièvre Atcd: VIH + en 86, non ttt Tuberculose pulmonaire en 2002 et multiples surinf pulmonaires Tabac : 20 PA Toxicomanie arrêtée en 88 VHC + Août 2004 : pneumopathie  Bactrim* 3M. HDLM.

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PNEUMOPATHIES ET VIH

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Presentation Transcript

  1. PNEUMOPATHIES ET VIH

  2. Cas clinique • Patient de 39 ans • Dyspnée s’aggravant + fièvre • Atcd: VIH + en 86, non ttt Tuberculose pulmonaire en 2002 et multiples surinf pulmonaires Tabac : 20 PA Toxicomanie arrêtée en 88 VHC + Août 2004 : pneumopathie  Bactrim* 3M

  3. HDLM • Détresse respiratoire depuis 4-5j + fièvre + toux productive + douleur sternale (brûlure) + asthénie • A l’entrée: dyspnée++, toux par quintes, crépitants bilatéraux aux bases TA: 110/71 π: 100/min T°: 36°1 pO2: 70 mmHg SO2: 90% sous MHC à 15L/min CRP: 206 GB: 5000 • Rx thorax: $ alvéolo-interstitiel bilatéral prédominant aux bases

  4. Prise en charge • Atb : Oflocet* + Claforan* + Bactrim* + corticoïdes + VNI  Amélioration de l’état général • Bactério: Ag urinaires et séro légionelle – séro mycoplasme et aspergillus – ECBC – pour les mycobactéries • J6: Réascension thermique (38°8) • Fibroscopie bronchique + LBA  Pneumocystis carinii à l’examen direct • Poursuite Bactrim* + corticothérapie • Arrêt VNI à J11 et transfert en Maladies infectieuses

  5. Rappels sur le VIH

  6. Généralités •  150 000 cas en F, 5000 Nx cas par an • Rétrovirus à ARN = VIH 1 et 2 • Transmission: sanguine, sexuelle et materno-fœtale • C cibles: porteuses de CD4  LT CD4+, monocytes, macrophages, c follic dendritiques, c microgliales • Dépistage:Recommandations: info + accord Ex prénuptial, déclaration de GS, FdR de contamination, IST, signes cliniques ou bio évocateurs + systématiques pr les dons (sg, c...) Modalités: sérologie (Elisa +/- WB) Ac ARN Ag p24

  7. Clinique • Primo-infection: $q dans 50-75% des cas • Fièvre, ADP, douleurs muscu, arthralgies, éruption cut morbiliforme, ulcérations buccales et génitales • Bio: leucopénie puis syndrome mono-nucléosique • Phase a$q: cliniquement latente mais biologiquement active. Dans 20-50%, ADP symétriques cervicales, axillaires, sous-maxillaires et occipitales • SIDA: Survenue de manifestations infectieuses opportunistes ou de tumeurs liées à un déficit profond de l’immunité cellulaire

  8. Classification de la maladie à VIH (1993) SIDA = Std C (qqst le nb de CD4) et Std A ou B si CD4 < 200

  9. Traitement • TTT antirétroviral: • 2 inh nucléosidiques de la transcriptase inverse (AZT, Abacavir, TC) + • 1 inh non nucléosidique (Névirapine, Efavirenz) • Ou 1 inh de protéase (Saquinavir, Ritonavir) • Ou 1 3e inh nucléosidique • Recommandations: CD4 < 200 ou $q  ttt 200 < CD4 < 350  ttt si dégradation immunitaire rapide ou CV > 100 000 copies / mL CD4 > 350  pas de ttt • Prophylaxie des infections opportunistes

  10. Maladies opportunistes respiratoires

  11. Pneumocystose • Parasite : Pneumocystis carinii • Réactivation endogène d’un portage latent de kystes • Infection opportuniste la + frqte: 35-60% • Terrain: Absence de prophylaxie, CD4 < 200/mm3 • Clinique: évolution progressive, toux sèche, dyspnée , fièvre, absence de réponse au ttt Atb classique Rx: Normale à un stade précoce Op. interstitielles ou alvéolo-interst diffuses bilatérales, à prédominance péri-hilaires, ss épanchement ni ADP • Diag: mise en évidence de kystes ou de trophozoïtes dans le LBA (coloration de Gomori-Grocott ou IF)

  12. TTT • Cotrimoxazole (Bactrim*) + Corticothérapie si PaO2 < 70 + Kiné respi  3 semaines • Prophylaxie Ir : Bactrim faible 1/j dès que CD4 < 200/mm3 • Prophylaxie IIr: Bactrim fort 1/j

  13. Tuberculose • Bactérie: Mycobacterium tuberculosis • Frq: 10-15%  IDR systématique et Rx thorax si > 5 mm • Terrain: immunodression + modérée (CD4<300), pays d’endémie, conditions socio-éco défavorables, réactivation ou primo-inf • Clinique: loca pulmonaires, extra-pulmonaires et surtout mixtes (70%) • AEG svt marquée, fièvre vespérale, sueurs nocturnes • Toux prolongée, expectorations muco-purulentes ou hémoptoïques • Fact de mauvais pronostic: atcd de Tb ou primo-inf mal ttt, immuno-dépression marquée, IDR + ( > 5 mm) • TTT: Isoniazide + Pyrazinamide + Rifampicine (ou Rifabutine) +/- Ethambutol (si suspicion de germe résistant) Puis bi-thérapie (Iso + Rifam) selon Atbg et en l’abs de CI pdt 9 à 12 mois selon la localisation

  14. Autres mycobactéries • Mycobacterium avium ++, xenopi, kansasii • Terrain = CD4 < 50/mm3 • M.avium fièvre, AEG, sueurs, anémie + localisations extra-pulmonaires fréquentes (foie, gg, rate, tube digestif) • Diagnostic = LBA, hémocultures • Ttt: Clarythromycine + éthambutol + Rifabutine pdt 12 mois • Chimioprophylaxie: azithromycine 1x/semaine dès que CD4 < 50-75/mm3. Eliminer une Tb et une infection par M. avium

  15. Pneumopathies bactériennes • Pneumocoque: • Germe: Streptococcuspneumoniae • 1e cause de pneumopathies bactériennes, fréquence x100,  des PSDP • Tableau svt sévère: détresse respiratoire aiguë, bactériémies, méningites, récidives ++ • FdR: âge > 65 ans, toxico IV, tabac-OH, CD4 < 500 • Prévention: Arrêt du tabac +++, vaccin si CD4  500 • Ttt: Amoxicilline, C3G ou fluoroquinolone selon le niveau de sensibilité

  16. PFLA

  17. Staphylococcusaureus : Toxicomanie IV+++ • SBHA: origine dentaire ou oro-pharyngée • Pseudomonasaeruginosa: pneumopathies communautaires ou nosocomiales • E. Coli, hemophilus influenzae • Legionella pneumophila: début brutal, pneumopathie alvéolaire en foyer, excavation (30%), encéphalopathie, signes digestifs • Nocardia asteroïdes: aspect parfois proche d’une tuberculose

  18. Pneumopathies virales • CMV: CD4 < 50, pneumopathie interstitielle diffuse, rétinite +++, localisations digestives et neurologiques TTT: Ganciclovir • Varicelle • EBV • Grippe

  19. Pneumopathies mycosiques • Aspergillose • Cryptococcose: dissémination hématogène  ADP médiastinales, foyers de condensation, nodules, miliaire, PID, broncho-pneumonies + localisation neuro-méningée • Candidose: possible pneumopathie diffuse à un stade terminal mais localisation oro-pharyngée très fréquente

  20. Autres pathologies opportunistes • Toxoplasmose cérébrale • Rétinite à CMV • Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) • Cancers: Maladie de Kaposi, lymphomes, infection à HPV et cancer du col utérin

  21. Récapitulatif CommunautR Pneumocoque Tuberculose Pneumocystis M. Avium CMV CD4/mm3 500 300 200 50

  22. Conclusion • Les pneumopathies infectieuses sont très fréquentes au cours de l’évolution de la maladie à VIH • Les étiologies sont très nombreuses mais il faut toujours évoquer une pneumocystose, une tuberculose et un pneumocoque • La fibroscopie bronchique avec un lavage bronchiolo-alvéolaire est un examen clé qui peut permettre une orientation diagnostique et donc modifier la prise en charge • La chimioprophylaxie et les progrès thérapeutiques ont permis de diminuer considérablement la survenue de ces infections opportunistes et d’augmenter ainsi l’espérance de vie des patients

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