Sağlıkta Dönüşüm Programı

1. Sağlıkta Dönüşüm Programı Bir Aykırı Okuma Denemesi…

2. Dönüşen Ne? • Finansman • Birinci Basamak • İkinci Basamak • Tıp Fakülteleri • Sağlık Çalışanları • Sosyal Politika

3. Finansman… Vergi • Prim • Katkı payı • Cepten ödeme • Tamamlayıcı sigorta • Enformel ödemeler Kamu Dışı Kaynak Yaratma !

4. Düzenli iş olanakları Tarım kesiminde çalışan nüfus az Enformel sektör dar İşsizlik düşük Sosyal güvenlik kurumlarının primleri düzenli toplayabiliyor İşsizlik sigortasından yararlanamayan işsizler Kayıt dışı-enformel sektörde çalışanlar Primini ödeyemeyen esnaf, sanatkârlar ve çiftçiler 18 yaşını dolduran ve çalışmayan kız çocukları SSGSS… ?

5. Katkı Payı… Hiçbir kamu sektörü ya da sağlık sigorta sistemi piyasada bulunan tüm ilaçları tedarik etmeyi ya da geri ödeme yapmayı karşılayamaz. DSÖ, 2003; TÜSİAD, 2004 “GSS ile birlikte sağlık hizmetlerinin paralı olacağı doğru değil. Ancak, bugün olduğu gibi ayaktan tedavide kullanılan ilaç ve ortez-protezlerde %10 ila %20 arasında katkı payı alınacaktır.” ÇSGB -50 soruda sosyal güvenlik reformu • Sorunun yaşamsal önemi • Sevk zincirine uyma • Kişisel koruyucu hizmet kullanımı • Tedavi uyumu • Önceki yılın sağlık giderleri

6. Cepten Ödeme… “sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, kurumca belirlenmiş standartların üstündeki talepleri karşılayan otelcilik hizmetleri … için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden belirlenen hizmet fiyatlarının üç katını geçmemek üzere ilâve ücret alabilir” SSGSS 73. madde

7. Stent, Lens, Prostat Ameliyatı… • “sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, … hayati öneme sahip olmama ve alternatif tedavilerin bulunması gibi hususlar göz önüne alınarak sağlık hizmetleri fiyatlandırma komisyonu tarafından belirlenen istisnai sağlık hizmetleri için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden belirlenen hizmet fiyatlarının üç katını geçmemek üzere ilâve ücret alabilir.”(ssgssk-md. 73) Osman Öztürk

8. Ya Özel Sigortalar? • Türkiye’de hastane hizmetlerini de içeren kapsamlı özel sigorta poliçeleri için ortalama prim maliyeti 1000 $ • Sadece ayaktan tedavi için 700-800 $ TÜSİAD, 2004

9. Teminat Paketleri… • Sınırlı kapsam : bir sağlık hizmeti paketi her şeyi kapsayamaz ve kapsamayacaktır! • Öncelikleri belirlenmiş içerik : pakete dahil olacak müdahaleler maliyet-etkililik açısından sıralanacak • Maliyet-etkin olan müdahaleler paket kapsamına alınacak Dünya Bankası, 1993

10. Maliyet-Etkililiğin Değerlendirilmesi • Sakatlığa Ayarlanmış Yaşam Yılı (DALY) kayıpları hesaplanmakta (DALY = Kaybedilen Yaşam Yılı + Sakatlıkla Kaybedilen Yaşam Yılı) • Sağlık sorunları DALY kayıpları açısından sıralanmakta • Yapılan müdahalelerin sağladığı DALY kazancı ve bunun maliyeti hesaplanmakta UHY-ME Çalışması, 2000

11. Depresyon… • Sağlık Ocağında tedavisi ile kurtarılacak yaşam yılı kaybının maliyeti 135,13 $ • Hastanede tedavisi ile kurtarılacak yaşam yılı kaybının maliyeti 2.182,28 $ Nerede tedavi edilmeli?

12. Hangi Hastayı Tedavi Etmek Maliyet Etkin? • Prostat kanserli bir adam - 576.49 $ • Serviks kanserli bir kadın - 340,23 $ • Over kanserli bir kadın - 4.054,27 $ Hiçbirisini… UHY-ME Çalışması, 2000

13. 999 $ 100 $ Teminat Paketi Tarafından Kurtarılan Yaşam Yıllarının Maliyeti Dünya Bankasına göre kurtarılan yaşam yılı maliyeti • 100 $ ise müdahale maliyet etkindir • 250-999 $ ise orta derecede maliyet etkindir Teminat paketi uygulaması ile birlikte ülkemizde ağız diş sağlığı hizmetleri, kanser tedavisi, Ana çocuk sağlığı hizmetleri başta olmak üzere pek çok başlık maliyet etkin olmadığı için paket kapsamı dışında kalacaktır UHY-ME Çalışması, 2000

14. Gereksinim temelli Nüfus tabanlı Bireye ve topluma yönelik koruyucu ve tedavi edici hizmetler Ekip tarafından sunulan Talep eksenli Liste tabanlı Bireye yönelik koruyucu ve tedavi edici hizmetler Aile Hekimi ve Aile Sağlığı Elemanı Birinci Basamakta DönüşümAile Hekimliği

15. Gereksinimler Hissedilen Gereksinimler (İstek) Hissedilmeyen Gereksinimler Talep Talebe Dönüşmeyen İstek Karşılanmış Talep (Tanı ve tedaviye erişmiş) Karşılanmamış Talep (Tanı hizmetlerine erişememiş, tanı konmuş tedavi hizmetlerine erişememiş) ? Gürsoy, Aksu, Çiçeklioğlu ve ark.tarafından Mooney 1992, Wright, Williams ve Wilkinson 1998 temel alınarak geliştirilmiştir

16. İkinci Basamak Kamu Hastanelerinde Neler Oluyor? • İşletmeleştirme • Özelleşme

17. % Kamu Sağlık Harcamaları Artmadı mı? Daha Ne İstiyoruz? (DPT; 1996, SB; 2001, SB; 2006, Deloitte; 2008)

18. Kamu Sağlık Harcamalarının Kurumlara Dağılımı Kamu sağlık harcamaları içinde bütçenin oranı % 22,7’den % 10,4’e gerilerken, yeşil kart harcamaları % 5,3’ten % 12,4’e yükselmiştir (DPT; 1996, SB; 2001, SB; 2006, Deloitte; 2008)

19. Kamu Harcamaları Arttı… Ya Yatırımlar? 3,5 kat Yıllara Göre Sağlık Bakanlığı Yatırım Giderlerinin Bakanlık Bütçesine Oranı (%) Sağlık Bakanlığı

20. Kamunun Parası Nereye Gidiyor? Özel Sağlık Kurumu ve Hastanelere Ödenen Tedavi Giderleri Sosyal Güvenlik Kurumlarının Tedavi Harcamaları (%)

21. Sağlık Bakanlığı döner sermaye harcamalarının bütçe harcamalarına oranı yıllar içinde % 55’e yükselmiştir • İşletmeleştirme DPT, Maliye Bakanlığı Verileri 2003

22. % 14,1 % 33,4 % 65,6 % 85,4 Kamu Üniversite Hastaneleri SB Hastaneleri SB ve Kamu Üniversite Hastaneleri Toplam Sağlık Harcamaları • 2008 Şubat Bakanlar Kurulu Kararı ile bedeli ödenmemiş faturaların bedelsiz kamu hizmeti tanımına sokularak silinmesi kararlaştırılmış • 4736 sayılı yasa ! • Döner sermayeli işletmelerin toplam 5-6 milyar YTL alacağı silinmiş • Yıllık bazda döner sermayeli işletmelerin yıllık satış hasılatının % 70-75’i Türkiye Ulusal Sağlık Hesapları 1999-2000 TEPAV Mali İzleme Raporu 2008

23. SB veKamu Üniversite HastaneleriCari Sağlık Harcamaları – Sermaye Harcamaları SB Hastaneleri Kamu Üniversite Hastaneleri Türkiye Ulusal Sağlık Hesapları 1999-2000

24. Kamu Hastane Birlikleri Yasası • Hastaneler birlikler halinde örgütlenecek, başkanı Bakanlık atayacak,hastanede yönetici başhekim değil • İşletme mantığı, kar-zarar esasına göre çalışma • Yönetimde valilik, belediye, il özel idaresi, ticaret odası temsilcileri var. Tabip Odası, sendika temsilcisi yok • Yönetim Kurulu hastaneyi satabilir, kiraya verebilir • Sözleşmeli personel, performansa göre ücret • Hizmetler ( temizlik, yemek, laboratuvar) taşeron şirketlere devrediliyor • Sağlık hizmetinin gereklerine göre değil, işletmenin kar ve çıkarına göre öncelik

25. İşletmeleştirmenin Gerçekleştirilmesi İçin… • KHB ile mevcut hastaneler birer işletmeye dönüştürülecek • SUT fiyatları üzerinden elde edilecek gelirle; maaş artı ek ödeme ve yatırım yaparak ayakta kalmak söz konusu olamaz • Çalışanların sözleşmeli, güvencesiz ve düşük ücretle uzun süre çalıştırılması gerekecek • Kamu Hastane Birlikleri Yasası’nın yaşama geçebilmesi ve bu koşullarda çalışabilecek hekimler bulabilmesi “tam gün” tasarısı ile mümkün olabilecek

26. Sağlık Çalışanları Sözleşmeli çalışma Taşeronlaşma Esnek çalışma Çalışma saatleri belirsiz Tatiller belirsiz Çalışma mekanı belirsiz Ücretler belirsiz Çalışanlar arasında ayrım Örgütsüzlük

27. “Tam Süre Kölelik” Yasası • Emekliliğe yansıyan, insanca yaşayacak bir temel ücret yerine “performans” ile elde edilecek gelire endeksli bir ücret modeli • Nöbet dışında mesai dışı çalışma 45 saatten 40 saate inmiş gibi gözüken çalışma süresi 7 gün 24 saate dönüşmekte • Fazla çalıştırmaya yönelik bir süre sınırlaması yok • Bölünmüş çalışmadan kurtarma gerekçesi ile uzun saatler fazla çalışmaya zorlayıcı hükümler içermekte

28. Tıp Fakültelerinde Eğitim Araştırma Hizmet Dengesi • Tıp fakültelerinde temel sorun nitelikli tıp eğitimi, nitelikli hekim yetiştirmek • Tasarı bunu bütünüyle ortadan kaldırmakta • Hizmete kurban edilmekte • Öğretim üyelerinin özlük hakları “sağlık hizmet sunumuna” bağlanmakta

29. Zorunlu Mesleki Sorumluluk Sigortası • Kamusal • Zarar gören kişinin zararının tazmin edildiği • Hata olmasını önleme üzerine kurulu bir sistem bakışına sahip mesleki sigorta değil • Yeni ve başka bir Pazar yaratılıyor!

30. Türkiye’de Hekim Sayısı Yetersiz midir? • TTB 109 446 • TUİK veSB 114 583 • OECD104 226 • YÖK SB 103 177 Sorun • Bölgesel dağılım eşitsizlikleri • İstihdam biçimleri

31. Türkiye’de Tıp Fakültesi Açmak Tıp Merkezi Açmaktan Çok Daha Kolay! Avrupa’da birinci • 2007-2008 de eğitim veren 49 • 2008-2009 da 56 • Eğitim verilmeyen 10 Ayrıca • Azerbaycan Tıp Fakültesi • Ahmet-Yesevi Türk Kazak Üniversitesi • Kıbrıs Yakın Doğu Üniversitesi ÖSS ile öğrenci alıyor

32. Öğrenci Kontenjanları • Öğrenci kontenjanları %29.8 arttı • 2007-2008  4980 • 2008-2009  6412 • Yurtdışındakilere  80 • Bu artış hangi projeksiyon ve hangi kriterle yapıldı?

33. Rotasyon… Nereye? Neden? Danıştay 8. Daire 2009-2295 • Yükseköğretimin planlanması ve düzenlenmesine yönelik ilkelere aykırı • Yükseköğretimden çok sağlık hizmeti ihtiyacına yönelik • Eğitim, sağlık hizmeti ve bilimsel araştırmaların aksatacak biçimde • Geçici görevlendirme ile ilgili düzenlemelere ve içtihatlara aykırı • Geçici görevlendirilecek öğretim üyelerinin temel haklarını zedelemekte

34. Asıl Dönüşen Sosyal Politika • Kısmi, parametrik değişikliklerden yapısal değişikliklere • Sosyal politika alanları daralmakta • Ticarileşme • Özelleştirme • Müşteri/Tüketici eksenli sosyal politika • Muhtaçlara yardım • Yoksulluk kriterleri

35. Türkiye’nin İnsani Gelişim İndeksi Değeri ve Sırası • İnsani Gelişim İndeksi üç bileşeni hesaba katar • Refah Standardı: kişi başına düşen milli gelirin Satın alma Gücü Paritesi (SGP) ile hesaplanması ile elde edilmektedir. • Eğitim Standardı: bu boyut iki değişkenle ölçülmektedir; yetişkinler arasındaki okuma-yazma oranı ve ortalama eğitim süresi. • Sağlık Standardı: yaşam beklentisi ile ölçülmektedir. • Türkiye “orta insani gelişmişlik” grubundadır ve yıllar içinde sıralamadaki yeri gerilemiştir İnsani Gelişim Raporları (Human Development Reports) 1975-2008 UNDP

37. Angina Pektoris Yarısı burdaysa kalbimin                                yarısı Çin'dedir, doktor.Sarınehre doğru akan                            ordunun içindedir.Sonra, her şafak vakti, doktor,                               her şafak vakti kalbim                                            Yunanistan'da kurşuna diziliyor.Sonra, bizim burda mahkûmlar uykuya varıp                                         revirden el ayak çekilince                          kalbim Çamlıca'da bir harap konaktadır                                                                   her gece,                                                                            doktor.Sonra, şu on yıldan bu yanabenim, fakir milletime ikrâm edebildiğim          bir tek elmam var elimde, doktor,                                                  bir kırmızı elma :                                                                    kalbim...Ne arteryo skleroz, ne nikotin, ne hapis,işte bu yüzden, doktorcuğum, bu yüzden                                         bende bu angina pektoris...Bakıyorum geceye demirlerdenve iman tahtamın üstündeki baskıya rağmenkalbim en uzak yıldızla birlikte çarpıyor...