Cancer du sein à un stade précoce

1. Cancer du sein à un stade précoce

2. CANCER DU SEIN A UN STADE PRECOCE Les praticiens de la Clinique Saint-Brice et du Centre Hospitalier Léon Binet avec la collaboration du Docteur BELLACHE vous invitent Le JEUDI 24 MAI 2007 à 20 h 30 Salle Polyvalente du Centre Hospitalier Léon Binet Avec l’aimable participation du Docteur Eliane BERNARD (ADC 77) I. Améliorer le dépistage II. Traitement : Dernières données. III. Améliorer la qualité de vie des patientes pendant leur prise en charge. III Améliorer la qualité de vie des patientes pendant leur prise en charge

3. Cancer du sein à un stade précoce Améliorer le dépistage Traitement : Dernières données Améliorer la qualité de vie des patientes pendant leur prise en charge Mai 2007

4. INCIDENCE DU CANCER DU SEIN Avec 41 845 nouveaux cas en 2000 en France : Il se situe par sa fréquence au 1er rang de tous les cancers. Il représente 35,7% le l’ensemble des nouveaux cas de cancers chez la femme. Avec 11 637 décèspar an il est au 1er rang des décès par cancer chez la femme (20,2%) et au 3ème rang des décès par cancer hommes et femmes ensemble après le cancer du poumon et du colon rectum. Le taux de mortalité standardisé est de 19,7.

5. Dépistage en Seine et Marne Docteur Eliane BERNARD (ADC77)

6. DEPISTAGE ORGANISE DU CANCER DU SEINEN SEINE ET MARNEADC 77 • Dr Eliane Bernard • Médecin Coordonnateur

7. Population Française Taux Standardisé pour 100 000 Femmes Incidence Mortalité

8. Incidence et Mortalité estimées par Age pour l' année 2000 Incidence IDF Incidence Mortalité

9. En Seine et Marne • Incidence (2002) • Ensemble des tumeurs : 400.3 / 100 000 • Cancer du sein : 172.2 / 100 000 • Mortalité (Moyenne annelle 1998- 2000) • 906 décès par tumeurs dont 190 par cancer du sein • 1ère cause de mortalité par tumeur • 2ème cause de mortalité , toutes pathologies • Supérieure à la moyenne nationale (Indice 109)

10. Dépistage OrganiséRésultats2004 - 2006

11. Indicateur d’Impact : Participation / INSEE

12. Indicateurs de qualité

13. Indicateurs d’ Efficacité

14. Caractéristiques des cancers

15. Prise en Charge Thérapeutique • Sur 612 cancers • 385 PEC en Seine & Marne soit 62.9% • 15 % PEC sur Paris • 12% sur le Val de Marne (IGR) • Délai entre mammographie de dépistage et intervention chirurgicale • 153 dans un délai de 30 jours 25% • 198 dans un délai de 60 jours 32,3% • En Seine et Marne 62.6% des cancers sont pris en charge dans un délai < 60 jours

16. Moyens d’ amélioration • Site web d’ Eligibilité : neonetidf.org • Permet au MT de connaître le statut mammographique de ses patientes • Permet de délivrer une prise en charge immédiate • Recueil des données à partir des réseaux • Améliorer le suivi des femmes dépistées • Recueillir les cancers de l’intervalle • Exclure les femmes prises en charge pour un cancer découvert hors dépistage • Améliorer les délais de prise en charge

17. Améliorer le dépistage de masse • Sensibilisation de la population ciblée par le dépistage de masse (Enquête EDIFICE) Dr VARETTE

18. Le dépistage individuel • Exclusion des femmes à risques du dépistage de masse vers le dépistage individuel • Individualisation des populations à risque - Risque Radiologique ( Dr ABOUN ) - Risque Histologique ( Dr LAB ) - Risque Génétique (Dr MANDET-VARETE)

19. Risque Radiologique (Dr ABOUN) • Surveillance d’une image anormale

20. Risque Histologique(Dr LAB ) • Antécédent de néoplasie lobulaire ou • Hyperplasie épithéliale atypique

21. Risque GénétiqueDr MANDET & VARETTE • Antécédent personnel de cancer du sein • Découverte d’un gène de prédisposition familiale. • 3 Antécédents familiaux au premier et deuxième degré dans la même branche • 2 Antécédents familiaux dont l’un au moins avant 40 ans, ou • Cancer bilatéral ou • Cancer du sein et de l’ovaire • Ou plusieurs cancers de l’ovaire.

22. Les facteurs de risque de cancer du sein I Le premier risque de faire un cancer du sein est d ’abord d ’être une femme (1 homme pour 100 femmes) Le deuxième risque de faire un cancer du sein est d ’avoir : déjà eu un cancer du sein (cancer contro-latéral)d’avoir des lésions bénignes à risque (hyperplasie atypique, CLIS) LES FACTEURS DE RISQUE HORMONAUX : - les règles précoces (12 14 ans), la ménopause tardive < 55 >, nulli ou pauciparité,age tardif de la première grossesse (2030 ans) - pas de certitude pour les contraceptifs oraux : age début de traitement,durée du traitement, type de traitement - les THS sont l ’objet d ’un débat depuis les dernières publications américaines avec des pratiques et des molécules qui ne sont pas utilisées en France ou une étude de cohorte ne retrouve pas d ’augmentation majeure du risque ( E3N )

23. LES FACTEURS DE RISQUE DE CANCER DU SEIN FACTEURS DE RISQUE GENETIQUES: - plus le lien de parenté est proche plus le facteur de risque est élevé; une transmission héréditaire est retrouvée dans moins de 10% des cas avec les gènes actuellement identifiés ( mutation des gènes BRCA 1 et 2) - syndromes de COWDEN, de LI-FRAUMENI (mutation du gène p53…..) - antécédent de cancer du colon, de l ’ovaire…  FACTEURS DE RISQUE ENVIRONNEMENTAUX : - l ’alimentation joue certainement un rôle; alimentation trop riche en calories, en graisse, en sucres, en protéines animales ; rôle de l ’obésité (femmes jeunes et âgées) - l ’alcool est incriminé; doute pour le tabac? - avoir eu une irradiation thoracique - catégories socioéconomiques élevées

24. Facteurs de risque de cancer du sein établis ou probables Age sup 10 patientes agées age des règles 3 avant 11 ans age ménopause 2 après 54 ans age pr. Grossesse 3 nulliparité, pr. Après 40 ans poids 2 IMC sup 35 alcool 1,3 R. riches en graisse animale 1,5 c.orale longue 1,24 THS 1,35 Radiations 3 histoire familiale sup 2 1er degré femme jeune

25. ANOMALIES MOLECULAIRES GERMINALES EN CAUSE EN FONCTION DES CANCERS OBSERVES DANS LA FAMILLE sein seul chez homme sein+ovaire ovaire BRCA1 50% 20% 55% 70% BRCA2 40% 75% 35% 5%

26. LES GENES DE PREDISPOSITION BRCA1 et BRCA2 5% de prédisposition génétique majeure transmission autosomique dominante (= 50% risque transmission) évaluation du risque cumulatif de cancer à 70-80 ans pop. Générale BRCA1 BRCA2 K. du sein 10 - 12% 50 - 80% 50 - 80% K. de l ’ovaire 1 / 70 15 - 50% 10 - 30%

27. Mesures de prévention des cancers du sein et de l ’ovaire dans un contexte de mutation germinale des gènes BRCA BRCA1 BRCA2 risque de cancer à 70 ans sein 50-80% sein 50 - 80% ovaire 15-45% ovaire 10-30% prévention mastectomie prophylactique annexectomie annexectomie tamoxifène

28. 1 Hormones et cancer THS- œstrogènes seuls: faible risque - œstrogènes +progestatifs:  risque - œstrogènes + progestatif micronisé: pas de risque démontré les études montrent unedu risque (RR 1,7) qui cesse avec l ’arrêt du traitement; risque + faible avec oestrogènes seuls C.O:- 3eme génération:pas assez de cas pour conclure - par micro-progestatifs risque = avec oestroprogestatifs - contra.implant progestatif (MPA): pas de données significatives - stérilet au Norgestrel: pas d ’effet, mais preuves faibles - Tt. des mastopathies bénignes: effet favorable sur le cancer du sein retrouvé que pour les Norstéroides

29. 2 Faible augmentation du risque du cancer du sein avec les THS et cancers plutôt de type lobulaire et RH+. Les oestro progestatifs n ’ont pas les mêmes effets sur le sein pré et post ménopausique + susceptibilité individuelle les oestroprogestatifs ont probablement un effet promoteur et non initiateur concernant les phytoestrogènes: contre-indication après cancer du sein et surtout sous anti-oestrogènes

30. 1 DEPISTAGE, SURVEILLANCE DES PREDISPOSITIONS GENETIQUES CANCER DU SEIN: examen clinique tous les 6mois mammographie annuelle dès 30ans ou 5ans avant l ’apparition du cancer dans la famille si avant 35 ans échographie annuelle jusqu ’à 30ans IRM annuelle (étude en cours)

31. 2 CANCER DE L ’OVAIRE: examen clinique annuel echographie annuelle dont endovaginale + doppler couleur pas de CA125 en dehors études

32. CONSULTATION ONCOGENETIQUE Dr A. CHOMPRET Institut Gustave Roussy VILLEJUIF Chompret@igr.fr

33. Cancer du sein à un stade précoce Améliorer le dépistage Traitement : Dernières données Améliorer la qualité de vie des patientes pendant leur prise en charge

34. Traitement : Dernières données • La chirurgie( Dr BELLACHE-MÖLLER-LAB) • La radiothérapie (Dr MANDET) • L’hormonothérapie (Dr MANDET) • Chimiothérapie et thérapie ciblée (Dr VARETTE- Dr LAB) NB : Le message à faire passer : Chimiothérapie n’est pas synonyme de mauvais pronostic.

35. La chirurgie : dernières données (Dr BELLACHE-Dr MÖLLER-Dr LAB) Grâce au dépistage du cancer du sein, les tumeurs à traiter sont de plus en plus petites avec des risques d’invasion ganglionnaire faibles. • Le traitement local est le plus souvent conservateur. • La biopsie du ganglion sentinelle représente pour 2 tiers des patientes une alternative au curage axillaire.

36. LE GANGLION SENTINELLE G.S Est le premier ganglion recevant le drainage lymphatique d’une tumeur. La technique de la biopsie du ganglion sentinelle (BGS) a pour objectif l’identification de ce(s) ganglion(s) par injection d’un colorant et/ou d’un colloïde radioactif, et son exérèse pour étude anatomo-pathologique. Dans la prise en charge du cancer du sein, son intérêt est d’éviter un curage axillaire classique chez les patientes qui n’ont pas d’atteinte ganglionnaire.

37. Le traitement chirurgical local • Mammectomie ( HALSTED) • Chirurgie conservatrice : - Tumorectomie - Mastectomie partielle - Quandrantectomie

38. La chirurgie non conservatrice La mammectomie est devenue ‘l’exception’. Elle est réservée : Aux volumineuses tumeurs devenues rares. A certaines formes multifocales. A certaines formes histologiques ( Carcinome in situ….) Aux récidives locales.

39. Le traitement chirurgical conservateur classique associe : L’exérèse de la lésion en ménageant une marge de sécurité et Un curage axillaire (C.A) emportant entre 10 et 15 ganglions. Cette technique est restée longtemps le gold standard après l’abandon de la mammectomie de principe dans les années 1970.

40. La connaissance du statut ganglionnaire • Reste le facteur pronostique le plus puissant pour définir la stratégie des traitements adjuvants. • A ce jour aucune étude ne permet d’établir avec précision le statut ganglionnaire des cancers du sein à partir des facteurs histopathologiques et biologiques de la tumeur primitive. • La connaissance du statut ganglionnaire doit faire partie du traitement locorégional du cancer du sein.

41. Le curage axillaire classique C.A Classiquement un curage axillaire n’était reconnu valable que lorsque le nombre de ganglions prélevé était supérieur à 10.

42. Malgré ces éléments essentiels en faveur du curage axillaire classique C.A : il reste controversé. Il est en effet souvent inutile avec une morbidité précoce et tardive non négligeable.

43. Le curage axillaire classique est souvent inutile(1) • Le risque d’invasion ganglionnaire décroît avec la taille de la tumeur primitive. • Grâce au dépistage du cancer du sein, les tumeurs à traiter sont de plus en plus petites avec des risques d’invasion ganglionnaire faibles.

44. Le curage axillaire est souvent inutile(2) • Pour les tumeurs T0 le risque d’invasion ganglionnaire est de 13,8%. • Pour les tumeurs T1 (< à 2 cm) ce risque est de 18,8%. • Pour les T2 ( 2 à 5 cm) : 36,6% Globalement pour les tumeurs de moins de 3 cm ce risque est de moins de 30% (HAS Technique du ganglion sentinelle dans le cancer du sein – Rapport d’étape 2002)

45. Le curage axillaire est souvent inutile(3) Cela signifie que dans 70% des cas, pour les tumeurs de moins de 3 cm, =>Le curage axillaire classique (C.A) est : -INUTILE avec une -MORBIDITE précoce et tardive non négligeable et inacceptable.

46. C.A : MORBIDITE • LYMPHOEDEME & SEQUELLES FONCTIONELLES : 8 à 40% • D’autres complications précoces disparaissent le plus souvent : -Douleurs : 15 à 30%. -Troubles sensitifs : 20 à 50%.

47. LYMPHOEDEME • Le risque de lymphoedème augmente avec le nombre de ganglions prélevés. • Or actuellement un curage axillaire est reconnu valable quand le nombre de ganglions prélevé est supérieur à 10. • Le risque de lymphoedème du membre supérieur passe de 9% pour un curage à moins de 10 ganglions à plus de 29% si ce nombre est supérieur à 10. • Toute patiente ayant eu un CA ne doit jamais avoir de prise de sang ni de brassard à TA du coté opéré et ce pour toute sa vie. ++++

48. LE GANGLION SENTINELLE G.S • Est le premier ganglion recevant le drainage lymphatique d’une tumeur. • La technique de la biopsie du ganglion sentinelle (BGS) a pour objectif l’identification de ce(s) ganglion(s) par injection d’un colorant et/ou d’un colloïde radioactif, et son exérèse pour étude anatomo-pathologique. => Dans la prise en charge du cancer du sein, son intérêt est d’éviter un curage axillaire classique chez les patientes qui n’ont pas d’atteinte ganglionnaire.