SCORES ET CLASSIFICATIONS

1. SCORES ET CLASSIFICATIONS D. Tagan Mai 2001

2. SCORES • Pour évaluer la gravité des patients • tous les patients: SAPS • patients coronariens: - suspicion d ’angor instable: Braunwald - infarctus: Killip - Forrester • autres pathologies: Glasgow - Ranson ... • Pour évaluer la lourdeur des patients • TISS 76 • Utilitaires • Score de sédation

3. UTILITE DES SCORES • Contrôle de l ’activité du service (lourdeur et gravité des patients) • justification des ressources allouées (notamment en personnel - reconnaissance de l ’unité par la SSMI) • Contrôle de qualité • par comparaison entre mortalité prédite et observée • Utilité pratique directe • scores spécifiques (Glasgow, Ranson…)

4. SCORES MEDICAUX • SAPS • tous les patients > 18 ans • Braunwald • tous les patients admis en raison d ’une suspicion d ’angor instable • Killip • tous les patients qui présente un infarctus • Forrester • tous les patients qui ont un infarctus et à qui l ’on met un cathéter artériel pulmonaire

5. SAPS II Remarque générale: prendre la pire valeur des premières 24 heures ; lorsqu’une valeur est manquante, cocher la valeur normaleFréquence cardiaque: si la valeur est tantôt inférieure à la valeur minimale et supérieure à la valeur maximale cocher “<40”. L’arrêt cardiaque est assimilé à “<40”.TA systolique: si la valeur est tantôt inférieure à la valeur minimale et supérieure à la valeur maximale cocher “<70”. L’arrêt cardiaque est assimilé à “<70”.Glasgow: si le patient est sédaté, prendre la valeur du score estimé avant sédation.Débit urinaire: si le patient est resté moins de 24 heures, extrapolez le débit à 24 heures (1l en 8h  3l en 24h).Maladies chroniques: choisir cancer et métastases si ces dernières ont été documentées; choisir SIDA si HIV classe C; choisir leucose si leucémie aiguë, lymphome ou myélome multiple.

7. CLASSIFICATION DE BRAUNWALD Haut risque (au moins une des caractéristiques suivantes)  fréquence augmentée des événements ischémiques durant les dernières 48 heures douleur prolongée au repos ne diminuant pas (>20mn)  oedème pulmonaire souffle mitral nouveau ou s'aggravant B3 ou râles de stase nouveaux ou en aggravation hypotension artérielle, brady ou tachycardie âge > 75 ans angor de repos avec modifications transitoires du segment ST > 0.05 mV bloc de branche nouveau ou présumé nouveau tachycardie ventriculaire soutenue élévation marquée de la troponine (> 0.1 ng/ml) Risque intermédiaire (au moins une des caractéristiques suivantes et absence des critères ci-dessus)  antécédents d'infarctus myocardique ou de pontage, artériopathie connue ou prise d'aspirine angor de repos prolongé (>20 mn) résolu (mais pas faible probabilité de maladie coronarienne) angor de repos (<20mn ou qui cède au repos ou à la nitroglycérine) âge > 70 ans inversion des ondes T (>0.2 mV) ondes Q pathologiques élévation modérée de la troponine (entre 0.01 et 0.1 ng/ml) Faible risque (au moins une des caractéristiques suivantes et absence des critères ci-dessus)  angor d'apparition récente (stade III à IV) dans les deux semaines qui on précédé sans douleur prolongée (> 20 mn)    (mais pas faible probabilité de maladie coronarienne) ECG normal ou inchangé pendant un épisode de douleur troponine dans la norme Mode d’emploi:Pour déterminer le risque d’un patient, considérer, à l'entrée, les critères énoncés ci-dessus de haut en bas. Dès que l’une des conditions est remplie, la cocher et cocher à l'entrée le risque correspondant.

8. CLASSIFICATION DE KILLIP  Classe I Absence de râles pulmonaires et de B3  Classe II Râles sur la moitié des plages pulmonaires ou B3  Classe III Râles sur plus de la moitié des plages pulmonaires  Classe IV Choc A la fin du séjour CLASSIFICATION DE FORRESTER  Classe I PAPO  18 mm Hg et IC > 2.2 l/mn/m2  Classe II PAPO > 18 et IC > 2.2  Classe III PAPO  18 et IC  2.2  Classe IV PAPO > 18 et IC  2.2 Premières valeurs hémodynamiques

9. Statistique Samaritain 2000 Patients coronariens • 167 patients avec des douleurs thoraciques suspectes de syndrome coronarien aigu. • 51% de ces patients étaient à haut risque de complications, 39% à risque intermédiaire et 10% à faible risque. • Le diagnostic d'angor instable a été retenu chez 146 patients. La moyenne d'âge des patients avec angor instable est de 67.2 ans et leur durée moyenne de séjour dans l'unité est de 1.6 jour (1.7 l'an passé). • On dénombre 80 infarctus myocardiques aigus. On compte 58% d'infarctus Q et 42% d'infarctus non Q. La moitié des infarctus Q sont thrombolysés. • Les infarctus ont été classés pour évaluer leur gravité selon la classification de Killip. 63 % patients sont Killip I, 17 % Killip II, 3 % Killip III et 15 % Killip IV. • La mortalité de ces patients est de 11% (12.3% en 99). La moyenne d'âge des patients est de 68.6 ans. La durée de séjour moyenne dans l'unité des patients avec infarctus myocardique aigu est de 2.4 jours (2.6 en 1999).

10. SCORES INFIRMIERS • TISS • tous les patients • à chaque changement d ’horaire • Score de sédation • tous les patients intubés

11. TISS 4 POINTS -Arrêt cardiaque et/ou cardioversion d'urgence -Infarctus du myocarde (dans les 24 premières heures) -Entraînement électrique (Pace) - patient instable -Traitement de crise hypertensive - patient instable -Dialyse péritonéale aiguë - patient instable -Intubation endotrachéale -Ventilation contrôlée - avec ou sans PEEP … 3 POINTS -Alimentation parentérale par cathéter central -Bilan liquidien - plus de deux fois par 24 heures -Bilan sanguin horaire -Perfusion concentrée de KCL - plus de 80 mEq par 24 heures -Administration de plus de 3 flacons de sang ou dérivés -érythro., plasma frais, albumines -Administration directe d'agents i/v en situation d'urgence - bolus - (3 points pour l'ensemble) ... 2 POINTS - Présence d’un cathéter central et mesure de PVC -2 voies d'apport périphériques -Trachéotomie - premières 48 heures -Malade intubé ou trachéotomisé en respiration spontanée -Soins de trachéotomie ... 1 POINT -Monitoring ECG -Contrôle des signes vitaux ou neurologiques 1 x par heure -Perfusions - un point pour l'ensemble -Anticoagulation chronique -Administration de médicaments i/v - un point pour l'ensemble -Chimiothérapie i/v -Antibiothérapie ...

12. UTILISATION DU TISS Répartition des journées selon les catégories et en fonction de la méthode choisie: Méthode subjective TISS 76 Catégorie 1 16 % 12 % Catégorie 2 38 % 41 % Catégorie 3 + soins continus 46 % 47 % L’évaluation subjective favorise le nombre de journées en catégories 3 (48 % vs 38%) au dépens de celui en catégorie 2 (33 % vs 45 %). La dotation infirmière calculée par ce moyen est sous-évaluée.

13. SCORE DE SEDATION(University College London Hospital) A Sommeil naturel 3 Agité 2 Réveillé et inconfortable 1 Réveillé mais calme 0 Réveillable par la voie, calme -1 Réveillable par la stimulation non douloureuse -2 Réveillable par la stimulation douloureuse -3 Non réveillable