Dobbeldiagnoser

1. Slik setter du inn firmalogo i lysbildet • Gå til Sett inn-menyen • Velg Bilde • Finn logofilen • Velg OK • Slik skalerer du logoen • Klikk hvor som helst i logoen. Boksene som dukker opp på utsiden av logoen, kalles skaleringshåndtak • Bruk disse til å skalere objektet. • Hvis du holder nede SKIFT før du bruker skaleringshåndtakene, beholder du proporsjonene til objektet du ønsker å skalere. Dobbeldiagnoser Avdeling for rusrelatert psykiatri og avhengighet SI Pål Storå Hva er Dobbel diagnoser. Er begrepet bare en motesak. Eller er kunnskap om DD viktig i møte med denne pasient- gruppen og deres behov

2. Anerkjennende relasjoner • Jeg anerkjenner deg som et individ med rettigheter, integritet og en separat identitet. • Jeg gir deg retten til å ha dine egne erfaringer og opplevelser. • Jeg behøver ikke godta dem som riktige, jeg er simpelthen villig til å la deg ha rett i ditt syn. Løvlie -Schibbye

3. Mål For dagen • Kunnskap om hva som hører inn under DD begrepet • Hvem er DD pasienten • Epidemiologi (Hvor vanlig er DD) • DD- pasienten. Vanskelig, eller spennende og interessant • Hva er spesielt med denne gruppen pasienter? • Hvem har ansvaret for denne gruppen • Salutogenetisk tilnærming til mennesker med DD • Hvordan møte DD pasientens behov

4. Kunnskapsbasert praksis Etikk Erfaringsbasert kunnskap Kunnskapsbasert praksis Forskningsbasert kunnskap Brukerkunnskap og brukermedvirkning Lovverk Politiske føringer Jamtvedt 2004

5. St meld 25-1996/97. Åpenhet og helhet • Psykiatriske pasienter som misbruker alkohol eller narkotika i perioder når de får tilgang til rusmidler • Misbrukere som plages av psykiatriske symptomer, særlig angst og depresjon • Vedvarende alvorlig misbruk i kombinasjon med alvorlig psykisk lidelse som schizofreni, affektiv sinnslidelse eller alvorlig personlighetsforstyrrelse

6. Definisjon av Dobbeldiagnoser • Pasienter med både alvorlig psykiatrisk diagnose og rusavhengighet. • Komorbiditet: Flere diagnoser/sykdommer samtidig • Diskuter med sin sidemann. Er dette beskrivende for den pasientgruppen vi her snakker om?

7. CO-OCCURENCE/KOMPLEKSE LIDELSER • Pasientene har forskjellige symptomer samtidig (sammensatt problematikk) • Sjelden etiologi (Sikker Kunnskap) innen psykiatrien. Symptomene vil ofte kunne veksle over tid. • Gjerne med avvikende atfred som også veksler over tid

8. Gruppearbeid/summing Del et møte med en pasient hvor du opplevde mestring, legg fokus på hva du gjorde; • Hvordan kommuniserte du? • Gav settingen mening til deltagerne? • Hvilke underbevisste signaler tror du at du gav? • Hvordan var ditt kroppsspråk? • Skriv opp hva du selv så som virkningsfullt • Lag en samling av virkningsfulle faktorer

9. Høna eller egget? • Samme årsaksfaktorer ligger bak utviklingen av rusmisbruket og den psykiske lidelsen • Psykisk lidelse er årsak til rusmisbruket • Rusmisbruk er årsak til Psykisk lidelse • Rusmisbruk og psykisk lidelse påvirker og forsterker hverandre gjensidig

10. Hvem er DD pasienten • Hyppig skifte av lege • Kasteballer i hjelpeapparatet • Uslitte familier og sosiale nettverk • Oftere innlagt på tvang enn andre psyk pasienter • Raskere sykdomsutvikling • Høy risiko for selvmord • Mye kontakt merd politi og kriminalomsorgen • Utagerende atferd • Manglende sykdomsinnsikt • Marginal posisjon i brukermiljøet • Liten sjanse til selv å slutte å ruse seg • Dårlig på ADL- rutiner

11. Hvem er DD pasienten, historisk? • Uenighet om rus var et • Sosialt problem • Oppfattes som et medisinsk problem • Bli sett på med psykiatriens øyne Kanskje vi må slå fast at DD er alt dette og mye mer! Og må bli sett på med en helhetlig forståelse

12. Hvem er pasienten med DD • Først og fremst er de som alle andre. Sammensatte og spennende mennesker • Har alltid flere friske sider og ressurser som kan nyttes for å oppnå en bedre livskvalitet • Trenger relasjoner og bekreftelse for egen verd og identitet • De passer ikke inn, kanskje vi skal forandre oss?

13. Hva er spesielt med pasienter med DD • De har sammensatte problemer, noe som gjør at de trenger hjelp fra flere fagdisipliner samtidig for å få sine behov møtt • Det kreves stor samhandling i hele tiltaksskjeden (alle vet jo hvor vanskelig samarbeid kan være)

14. Individuell plan • Et verktøy for samhandling • Hindrer at pasienten blir kasteball • Synliggjør ansvar og økonomi • Gir mulighet for samkjøring av tiltakene • Kan skape eierforhold til tiltakene som iverksettes • Sikrer kontinuitet, og forpliktende hjelp

15. Rusens funksjon • Møte følelsen av avvisning • Dempe opplevelsen av ubalanse mellom makt/avmakt (seg selv – samfunnet) • Dempe frustrasjoner • Selvskading, jeg er ikke verdig • Dempe frustrasjon/sinne grunnet: - Svekket impulskontroll grunnet rus/abstinenser/psykisk sykdom - Kommunikasjonssvikt - Grensesetting/interessekonflikt - Lære- og atferdsvansker

16. Videre om rusens funksjon • Sørge for at vi blir sett/skjult • Dempe håpløshet • Som medisinering, mestring ovenfor ubehag • Minske symptomer av sykdommen • Som forsvar mot en ytre stressor • Gi Spenning • Som et lært reaksjonsmønster • Selve rusen gir en god følelse • Som middel til å oppnå tilhørighet

17. Angst og panikk reaksjoner ved rusbruk • Amfetamin, Kan gi angst og panikkangst etter lang tids bruk • LSD, hurtige følelsesmessige svingninger, Lykkefølelse -angst/panikk • Cannabis, langtids virkning er blant annet angst og panikkreaksjoner • Ecstasy, seinvirkninger kan gi bl.a. angst • Opiater, langtidsvirkning er bl.a. angst • Alkohol, kjennetegnes bl.a. av angst

18. Schizofrene og rusmidler • Bruker cannabis og hallusinogener for å dempe negative symptomer ved diagnosen som tilbaketrekning, følelsesforflating, viljeløshet, depresjon osv • Sentralstimulerende midler av samme årsaker

19. Depresjon ved rusbruk • Cannabis, langtidsbruk kan gi depresjon • Opiater, langtid kan gi depresjon • LSD, kan gi sterk depresjon • Amfetamin, langtidsvirkning er bl.a. depresjon • Ecstasy, seinvirkning er depresjon • Kokain, abstinensen gir sterk depresjon

20. Mani ved rusbruk • Amfetamin, følelse av økt energi, velvære, rastløshet, grandiositet osv. • Ecstasy, følelse av oppstemthet, økt energi, forelsket i livet osv

21. Schizofreni ved rusbruk • Cannabis, kan forveksles ved negative symptomer som likegyldighet, sløvhet nedsatt kons, evne osv. • LSD, dissosiative symptomer som ut av kroppen opplevelser • Amfetamin, langvarig sammenhengende bruk gir sterk grad av paranoide trekk

22. Rusutløste psykoser • Må ha et annet sykdomsforløp enn funksjonelle psykoser • Psyk. lidelse som oppstår etter inntak av rusmidler. • Symptomene vedvarer over tid, (ca en mnd etter akutt intoksikasjon) • Vesentlig mer uttalt enn vanlige abstinenssymptomer • Ofte en økning av rusbruk før utløsning av psykosen • Vanskelig å skille om psykosen er en grunnlidelse eller bare har årsak i rusen

23. Funksjonen som utgangspunkt til endring • Finnes det andre måter å oppnå rusens funksjon • Kan de samme følelsene styrkes/dempes ved andre metoder enn rus • Er ubehaget med rusen verd gevinsten

24. Hvorfor diagnostisere • Rett diagnose sikrer bedre tilpasset behandling • Kan være med å gi pasienten innsikt i eget liv og utfordringer • Motiverer til informasjonsinnhenting

25. Farer med diagnostisering • Mister helhetsperspektivet • Diagnose som selv oppfyllede profeti • Ser begrensninger fremfor muligheter • Overfokusering på diagnosen • Både du og kartleggingsverktøyet kan ta feil

26. HUSK • Diagnosen er bare en del av virkelighets beskrivelsen • Er bare en øyeblikksbeskrivning • Sier altså bare en del av HELHETEN

27. Er det viktig hva som kom først? Rus - psykiatri For helsearbeiderne (i daglig møte) ute i kommunen er dette ikke så viktig • Hvilke rusmidler brukes • Hva sier pasienten om sin egen rusbruk • Observer funksjonsnivå • Hva liker personen • Hvordan når en fram med informasjon

28. Faktorer som er med å styre vårt syn på våre medmennesker • Hvordan vi ser på menneskelige interaksjoner. • Vår selvinnsikt. • Hvilken erfaring vi har med problematikken fra før. • Våre etiske refleksjoner. • Vår kulturelle menneskeforståelse. • Hvordan ser vi på rusbrukeren, historisk et moraliserende syn

29. Vi må se hele mennesket! • Hva vil vi se (personlige antipatier) • Hva kan vi se (begrensede situasjoner) • Hva mestrer vi å se (hvilken kunnskap har vi) • Hva tåler vi å se (vi kan nekte for de observasjonene vi ha gjort) • Hva er viktig å se • Hva vil klienten at vi skal se

30. Epidemiologi • Fra 10 til 70 prosent av schizofrene har også et rusproblem (trolig sterkt underdiagnostisert) • Minst 2/3 av de som ble behandlet i russektoren hadde også behov for samtidig psykiatribehandling • Forekomsten av personlighetsforstyrrelser er fra 11% – 100% • Angst og depresjoner er ofte rapportert hos rusbrukere • Statens helsetilsyn anslår i 1999 at ca 4000 har DD (A.s. Landheim et. al 2002)

31. Epidemiologi Både psykiatri og rus Kun rus Kun psykiatri

32. Forklaringsmodeller • Biologiske • Psykologiske (lært atferd og som svar på omverdenens krav) • Kombinasjoner av begge

33. Forklaringsmodeller • Selvmedisinering • Skademodellen • Fellesfaktormodellen • Gjensidig påvirkningsmodellen

34. Rus- Skade eller selvmedisinering • Psykiske lidelser – Rus • Pasienten velger spesifikke rusmidler for å dempe sine psykiske problemer • Unngåelse av dysfori (negative følelser) • Multiple risikofaktorer alvorlig psykisk lidelse, sosial isolasjon, fattigdom, uten fast bolig osv.

35. Skademodellen • Rusbruk – Psykisk lidelse • Alkohol – Depresjon • Cannabis – Schizofreni • Ecstasy – Angst/depresjoner

36. Fellesfaktormodellen Bakenforliggende Faktorer Psykisk lidelse Rusbruk Genetikk Antisosial PTSD

37. Gjensidig påvirkning Psykisk problem Rusbruk

38. Hvem har ansvaret Psykiske lidelser – alvorsgrad Lav Høy Rusbruk Lav Avhengighet/ Alvorsgrad Høy 0 1 2 3

39. 0. Stoffmissbruk og lettere psykiske symptomer • Denne gruppen er lav både på psykiatriske symptomer og rusavhengighet • Vil kunne nytte et tilbud i 1. linjetjenesten eller bli henvist til poliklinikker innen psykiatri og rusvern

40. 1. Stoffavhengighet komplisert av psykiske symptomer • Denne gruppen av rusbrukere har en klar symptomatologi eller funksjonssvikt, altså en alvorlig eller vedvarende psykisk sykdom, men er lav på stoffavhengighet • Vil vanligvis bli behandlet innenfor allmennpsykiatrien

41. 2. Mentalt syke som misbruker stoff • Har en mindre alvorlig psykiatrisk lidelse som kompliseres av alvorlig rusbruk • Denne gruppen vil vanligvis profitere på behandling innen Rusteam og rusinstitusjonene

42. 3. Mentalt syke som er stoffavhengige • Denne gruppen har vedvarende og alvorlig psykiatrisk sykdom og som også er alvorlig rusavhengige • Trenger behandling både for sitt rusbruk og sitt psykiatriske problem • Behandles i psykiatriske team, allmennpsykiatrien og spesialavdelinger

43. Stemmer inndeling og oppdeling i ansvarskategorier • I praksis tror jeg dere opplever å møte alle de forannevnte kategoriene. • De forskjellige tilbudene til denne pasientgruppen er p.d.d ikke tilstrekkelig utbygd • Helsearbeiderne i kommunene vil måtte ha kunnskap og evne til å møte pasienter innenfor alle kategoriene

44. Hvem har ansvaret Psykiske lidelser – alvorsgrad Lav Høy Rusbruk Lav Avhengighet/ Alvorsgrad Høy Konsultasjon Samarbeid Samarbeid Integrert behandling

45. Behandlingstilnærming • Sekvensiell behandling • Parallell behandling • Integrert behandling

46. Sekvensiell behandling • Behandlingen foregår ved å møte et og et problem, for så å prøve å løse dette • Lite samarbeid og vanskelig å få en helhetlig tilnærming til pasientens behov som menneske • Fare for instrumentelisering av mennesket

47. Parallell behandling • Behandlingen foregår parallelt men det er ikke nødvendigvis bred kontakt mellom fagdisiplinene. • Pasienten kan falle mellom flere stoler • Vanskelig å se ansvarsfordeling i gråsonene

48. DET NYE SYSTEMET - ET INTEGRERT SYSTEMET? • Pasientrettigheter • Ett lovverk? • Både sosialkontor og primærlege som henvisende instans • Rett til individuell plan • Helhetlig tjenestetilbud • Rustiltakene inn i divisjon psykiatri • GODE INTENSJONER FOR PASIENTEN

49. Integrert behandling • Behandlingen settes i et totalsystem, behandlingsapparatet har laget et felles mål sammen med pasienten og fagdisiplinene søker å utfylle hverandre. Snarere enn å konkurrere om pasienten

50. Integrert behandling • Rettes samtidig mot rus og psykiatri • Bruke adekvat psykofarmaka • Engstelige får tilbud om støttende, gruppe og familie terapi • Utagerende og dramatiserende pasienter får mer konfronterende miljø og gruppeterapi • Fokus på langtids alliansen • Relasjonene må vare over år