Importovaná mikroepidemie účastníků zájezdu

1. Importovaná mikroepidemie účastníků zájezdu MUDr. Helena Fukalová MUDr. Dana Panovcová Infekční oddělení Nemocnice Vsetín

2. 60-letý muž, přijatý na inf. odd. Vsetín 14.10.2002 Anamnéza: RA: otec zemřel na ca plic AA: formalín, jód, procain, mesocain, anilín OA: recidivující otitidy v anamnéze, hypertenze, vasoneuróza na HKK, traumatická amputace palce pravé nohy, „zaprášení plic“ FA: Loradur mite, Tenoloc, Renpress, Norvasc Kazuistika č. 1

3. Epidemiologická anamnéza, nynější onemocnění do 9.10. pobyt v Chorvatsku v hotelu, stravování tamtéž – „zavírání moře“, 9.10. návrat autobusem 2 dny před odjezdem se „necítí dobře“, nausea, bolesti hlavy, teplotu neměřil, zimnice a třesavky, úraz hlavy neguje 9.10. na hraničním přechodu kolaps s poruchou vědomí, dezorientace, RZP převezen na neurologii Břeclav, zde do 12.10.

4. Hospitalizace - Břeclav • Stav při přijetí: somnolentní, dezorientovaný místem, časem, zjištěn frustní pokles levého ústního koutku, jazyk plazí středem, nepokousaný, ostatní klinický stav bpn., pokálený, bez známek zevního poranění

5. Vyšetření - Břeclav • FW: 58/80….80/90 • leukocyty: 14,9…15,2 • glykémie: 6,8 • likvor: čirý, bezbarvý, Pandy 3, celk. bílk. 0,75, albumin 0,43, glukóza 5,48 ery 5/3, leu: mononukleáry 1.666/3 polynukleáry 5/3

6. Vyšetření - Břeclav • CT mozku: vpravo parietálně a ventrálně se okrajově zobrazuje drobná hypodenzní area - t.č. nemá charakter meta, bez známek IC krvácení, lehce prostornější SA prostory pariet. • RTG srdce a plic: ložisko v plicích vlevo- diff. dg. počínající pneumonie?, tumor? • RTG lebky: susp. fraktura ossis pariet. /diff. dg. atyp. venózní splav?/

7. Terapie - Břeclav • Ampicilin 500 mg co 6 hod. 1 tbl. • Anopyrin tbl. 100 mg/den • Geratam inj. 4 x 3 g • Oxantil inj. • infuze krystaloidů • Paralen při teplotě

8. Průběh hospitalizace - Břeclav • V průběhu hospitalizace teploty 39 – 40 st. C, desorientace, mírná agitovanost, průjem nemá, nekašle • Na žádost pacienta byl 12.10. domluven překlad na infekční oddělení spádové oblasti – to je k nám – transport vlastním vozem rodinou ! • Základní dg při překladu: Susp. encefalitis

9. Hospitalizace ve Vsetíně • po propuštění z neurologického oddělení v Břeclavi dne 12.10. se pacient rozhodl, že raději zůstane doma a k „pokračování“ hospitalizace se dostavil až 14.10., kdy dopoledne navštívil svého ošetřujícího lékaře s tím, že je slabý. Lékařem odeslán na naše oddělení a k hospitalizaci přichází v 17.20 hod !!

10. Stav při přijetí • 60-letý muž, při vědomí, zchvácený, kontakt dobrý, eupnoický, bez cyanózy, mírně pokašlává, hydratace dobrá, orientačně neurologicky bez patologie, TK 130/80, P 78´, hlava a krk – bpn., plíce:poslechově rozsáhlý nález vlevo, kde krepitus nad středním plicním polem, vpravo dýchání čisté, bez vedl. ff., akce srdeční prav., šelest 0, břicho klidné, palpačně játra +2 cm, slezina 0, teplota 39 st.

11. Vyšetření • FW 90/100 • leukocyty 9,7….7,0 /převaha neutrofilů/ • ALT 1,36…2,57…1,66, AST 1,52…1,03 • CRP 256,7…56,5..16,9…7,4 • glykémie 14,2….7,2…6,3…5,8 • urea a kreatinin vyšší, nefritický nález v moči

12. Pomocná vyšetření • RTG srdce a plic: ve srovnání se snímkem v Břeclavi patrná zřetelná progrese zastínění v levém středním a částečně i horním plicním poli. Vzhledem k rychlému vývoji změn jde nejspíše o změny zánětlivé. • Sono břicha: objemnější hepar s difuzní parenchymovou lézí, 2 jaterní cysty levého laloku, cholecystolithiasis.

13. Pomocná vyšetření • Kontrolní RTG plic: nález v regresi • Echokardiologické vyšetření: zbytnělá, dilatovaná LK s mírnou dysfunkcí, EF 45%, bez známek vegetací • Neurologická kontrola: aktuální neurolog. nález bez topické patologie EEG: 2x /normalizace nálezu/ • TRN vyš.: nález v regresi • Zubní vyšetření: extrakce zubu pro absces

14. Mikrobiologická vyšetření • moč na BV: sterilní • hemokultury: sterilní • mozkomíšní mok : sterilní kultivace • stolice na BV: nepatogenní flora

15. Serologická vyšetření • serologie na leptospiry: negativní • serologie na borrelie : negativní • serologie na coxsackie B: negativní • serologie na MEK: negativní • serologie na listerie: negativní • serologie na chlamydie: K1: IgG 500, IgA 900, IgM – negativní K2: IgG 400, IgA 400, IgM - negativní

16. Další serologická vyšetření • serologie na respirační viry a mykoplazmata: negativní • tkáňové helmintózy: pozitivní protilátky proti larvální toxokaróze v nízkých hodnotách a zvýšená extinkce protilátek k trichinelóze • moč na antigen legionel: negativní

17. Terapie • Cefotaxim: 2 g i.v. co 8 hodin : 10 dní • Entizol: 250 mg co 8 hod. 1 tbl.: 6 dní • Ciphin: 500 mg co 12 hod. 1 tbl.: 7 dní • Fraxiparin inj., Renpress tbl., B- komplex drg., Prednison tbl., Ambrosan tbl., Famosan tbl., Tiapridal tbl.

18. Průběh hospitalizace • po 2 dnech od přijetí pokles teploty, dále afebrilní • postupné zlepšování klinického stavu +laboratorních nálezů • v průběhu hospitalizace – absces zubu 22 • RTG plic : kontrolním - zůstává výpotek v interlobiu • etiologicky nejasné onemocnění , kde v klinickém obraze dominuje rozsáhlá bronchopneumonie, v úvodu onemocnění s kvalitativní poruchou vědomí a nálezem v mozkomíšním moku, absces zubu – sekundární nález

19. Průběh hospitalizace • čerstvě zjištěn diabetes mellitus – dieta • upravena antihypertenzní léčba • ATB: empiricky cefotaxim - 10 dnů, vzhledem ke zvažované atypické floře ciprofloxacin - 10 dnů • pacient propuštěn 16. den domů, další kontroly v ambulanci infekčního oddělení.

20. Ambulantní péče • 6x kontrola v ambulanci • sledován neurologem, EEG nález se normalizoval • TRN kontrola: normální RTG nález i spirometrie • pro pozitivitu protilátek na larvální toxokarózu přeléčen Zentelem – kontrolní serologie zůstává stacionární • kontrolní serologie na trichinelózu: negativní • pro dyspeptické potíže provedena kolonoskopie: bpn

21. Ambulantní péče • po roce od hospitalizace odeslán k ambulantnímu vyšetření z interny Val. Meziříčí pro přetrvávající cysty v levém jaterním laloku,rentgenolog hodnotí jako možné parazitární – nález bez progrese • serologie na tkáňové helmintózy: Entamoeba histolytica: ELISA IgG 1:1024 IHA 1:16, pozitivní - ostatní protilátky negativní.

22. II. hospitalizace • přelom ledna a února 2004 – 7 dní • provedení CT a léčba susp. amébové infekce • CT jater: v levém laloku hypodenzní, oválný útvar bez sycení postkontrastně, útvar ostře konturován, o rozměrech 40x31 mm, jiné lož. změny nejsou prokazatelné. Z: prostá cysta v levém laloku jater. • léčen kombinací: Entizol i.v., p.o., Deoxymykoin tbl., Endiaron tbl. • po propuštění doporučeno dokončit medikaci, kontrolní serologie za 4 měsíce, kontrolní sonografie za půl roku - nedostavil se

23. Další účastníci zájezdu • 2 pacientky – 66 a 71 let, hospitalizované na infekčním odd. Vsetín v průběhu října 2002 s dg. bronchopneumonie vpravo s klinicky těžkým průběhem a laboratorně se známkami MODS • Epidemiologická anamnéze – stejná!

24. Kazuistika č. 2 • 71-letá pacientka, hospitalizovaná na inf. odd. Vsetín od 17.10.2002, původně přijata pro febrilní gastroenteritidu s dehydratací • trvale se pacientka léčí pro hypertenzi, diabetes na dietě • dle klinického a laboratorního nálezu zjištěn septický stav s multiorgánovou dysfunkcí

25. Kazuistika č. 2 • na RTG plic popsána rozsáhlá pleuropneumonie v pravém dolním plicním poli, výrazné zvětšení dolní části pravého hilu vyvolává podezření na expanzi, dopor. bronchoskopie, event. CT plic • Laboratorně : známky MODS • ECHO: zbytnělá LK, tromby a vegetace nenalezeny • Sono břicha: solitární cholecystolithiáza, ložisko nenalezeno

26. Mikrobiologické a serologické nálezy • hemokultury: negativní • stolice a moč na kultivaci: negativní • stolice na parazity opak.: negativní • tlustá kapka a nátěr na malárii opak.: negativní • serologie na malárii: negativní • serologie na hepatitidy B,C: negativní • Widal: negativní • serologie na chlamydie: ELISA IgG, IgM, IgA negativní • serologie na tkáňové helmintózy včetně améb a leishmanií: negativní

27. Průběh onemocnění • Pacientka při přijetí febrilní, dehydratovaná zchvácená, s rozsáhlým poslechovým nálezem na plicích vpravo, laboratorně známky MODS, zahájena empirická léčba ATB / augmentin+ gentamycín + entizol/, od 3. dne afebrilní, zlepšení klinického stavu i laboratorních nálezů • 6.den hospitalizace přeložena k dalšímu léčení na TRN Valašské Meziříčí / pacientka z oblasti V.M./

28. Kazuistika č. 3 • Pacientka hospitalizovaná na interním oddělení Vsetín s dg. Bronchopneumonie l. dx. • V anamnéze ICHS se sy. AP a hypertenze • Klinicky : poslechový nález vpravo, mírně dehydratavaná, eupnoická, bez cyanozy • Laboratorně: vysoká FW, CRP, leukocytosa • RTG: brpn l. dx.

29. Kazuistika č. 3 • Terapie: Augmentin + Gentamycín symptomatická +oxygenoterapie • 8. den léčby přeložena na naše oddělení • V anamnéze : tři dny průjmovité stolice • Kultivační nálezy : negativní • Serologie: negativní • ATB léčba : 14 dní Augmentin i.v. 9 dní Gentamycín i.v. 10 dní Klacid per os

30. Závěr • společná EA : hotel, autobus • střední věk + přidružené choroby • všichni měli rozsáhlé bronchopneumonie vpravo : klinicky + RTG • všichni měli GIT obtíže • kultivační nálezy : negativní • serologická vyšetření : negativní

31. Diferenciálně diagnostická rozvaha • 1. bakteriální onemocnění ? • 2. atypické mikroorganismy: a/ chlamydie ? b/ mykoplazmata ? c/ legionely ?

32. K zamyšlení • Legionely ???? 1. pozitivní EA , ID 2. pozvolný nástup onemocnění 3. horečka, kašel, celková slabost, 4. poruchy trávicího ústrojí 5. rozsáhlé RTG nálezy 6. všichni : CEF III, makrolid, fluorochinolon • O osudu dalších účastníků zájezdu nevíme ??

35. Děkuji za pozornost