KRWAWIENIA

1. KRWAWIENIA Podział i rodzaje krwawień Przyczyny ogólne Przyczyny miejscowe Pacjenci ze skazą krwotoczną Postępowanie z pacjentami leczonymi lekami p/zakrzepowymi Leki i materiały p/krwotoczne Sposoby zabezpieczania zębodołu

2. Podział krwawień

3. Podział ze względu na źródło Krwawienie miąższowe: • Objawia się jako powolne sączenie krwi z powierzchniowych ran o charakterze otarcia skóry. • Zwykle ustaje samoczynnie i jest najmniej groźne.

4. Podział ze względu na źródło Krwawienie żylne : – krew żylna, w odróżnieniu od tętniczej, zawiera mało tlenu, -ma barwę ciemnoczerwoną, a jej wypływ z rany jest wolniejszy i jednostajny. -ze względu na niskie ciśnienie w żyłach masywność krwotoku zwykle jest mniejsza, co pozwala na jego łatwiejsze opanowanie. - podobnie jak krwawienie tętnicze, krwawienie żylne może również doprowadzić do wykrwawienia, wstrząsu i zgonu.

5. Podział ze względu na źródło Krwawienie tętnicze: • krew tętnicza z powodu dużej zawartości tlenu ma kolor jasnoczerwony, • wypływa pod znacznym ciśnieniem , zwykle w postaci pulsującego strumienia, • krwawienie takie jest trudniejsze do opanowania niż pozostałe rodzaje krwawień ze względu na wysokie ciśnienie krwi tętniczej, • jest także groźniejsze od pozostałych typów krwawień, gdyż w wyniku większej masywności krwotoku szybciej może doprowadzić do utraty znacznej objętości krwi krążącej, wstrząsu hipowolemicznego i ostatecznie do zgonu, • bardzo ważne jest zatem jak najszybsze zatamowanie takiego krwotoku

6. Podział ze względu na etiologię Ogólne: • skazy krwotoczne • skazy osoczowe • skazy płytkowe • skazy naczyniowe • niedokrwistość • choroby wątroby • nadciśnienie • miażdżyca • cukrzyca • w okresie miesiączki

7. Podział ze względu na etiologię Miejscowe: • Uszkodzenie śluzówki naczyń krwionośnych przy nieostrożnym posługiwaniu się narzędziami • Pozostawiona w zębodole ziarnina • Krwawienie atoniczne(po ustąpieniu działania środków obkurczających dodanych do znieczulenia) • Anomalie rozwojowe naczyń krwionośnych: przetoka tęniczo-żylna lub naczyniak w kości

8. Podział ze względu na czas wystąpienia krwawienia Wczesne: do 24 godzin Późne: w następnej dobie lub kilka dni po usunięciu zęba np. w hemofilii A ( 5-6 doba)

9. Układ hemotaktyczny-hemostaza Całokształt mechanizmów zapobiegających wypływowi krwi z naczyń krwionośnych: • - w warunkach prawidłowych, • - w przypadkach ich uszkodzeń, • - zapewniają przepływ krwi w układzie krwionośnym.

10. Układ hemotaktyczny-hemostaza 1. Hemostaza pierwotna: • -ściana naczyń (2-5 s): ma zdolność obkurczania się i zwalniania przepływu krwi w odpowiedzi na uraz i substancje humoralne uwalniane z płytek krwi • -płytki krwi(3-10 s): reagują bardzo szybko z uszkodzonym śródbłonkiem naczyń lub tkankami podśródbłonkowymi tworząc agregaty w postaci czopu w miejscu uszkodzenia

11. Układ hemotaktyczny-hemostaza 2. Hemostaza ostateczna: • -osoczowe czynniki krzepnięcia(1-3 min): odpowiedzialne są za długotrwałe zamknięcie naczynia na zasadzie tzw reakcji kaskadowej, w której końcowym efektem jest powstanie skrzepu

12. Układ hemotaktyczny-hemostaza 3.Układ fibrynolityczny: • -zapewnia przywrócenie i utrzymanie przepływu krwi przez usuwanie nadmiaru materiału zakrzepowego i zapoczątkowania procesu gojenia rany

13. PACJENCI ZE SKAZĄ KRWOTOCZNĄ - OBJAWY KLINICZNE ZABURZEŃ KRZEPNIĘCIA skaza małopłytkowa • wybroczyny • siniaki • wydłużony czas krwawienia • przedłużające się krwawienia miesiączkowe • krwawienia z błon śluzowych • krwawienia z dziąseł, z nosa • krwiomocz • krwawienia z przewodu pokarmowego • krwawienia natychmiastowe, z powierzchownych skaleczeń, silne, długotrwałe

14. PACJENCI ZE SKAZĄ KRWOTOCZNĄ - OBJAWY KLINICZNE ZABURZEŃ KRZEPNIĘCIA zaburzenia naczyniowe: • wysypka np. plamica Schonleina-Henocha • wyczuwalne wybroczyny • obserwowane przy zakażeniach wirusowych, posocznicy meningokokowej

15. PACJENCI ZE SKAZĄ KRWOTOCZNĄ - OBJAWY KLINICZNE ZABURZEŃ KRZEPNIĘCIA zaburzenia krzepnięcia: • krwiaki podskórne • krwawienie jest opóźnione • wylewy wewnątrzmięśniowe • wylewy wewnątrzstawowe

16. Badania laboratoryjne używane w diagnostyce płytek krwi • Oznaczanie liczby płytek krwi: • norma 150 000-400 000/mm3 • Czas krwawienia: jest to czas upływający od momentu zranienia skóry do chwili ustania wypływu krwi. • Nie zależy od osoczowych czynników krzepnięcia, jest on miarą tworzenia się czopu płytkowego, adhezji śródbłonka naczyń i skurczu naczyń.

17. Czas krwawienia określa się wykonując standaryzowane nacięcia skóry na przedramieniu, po czym za pomocą bibuły przykładanej do miejsca skaleczenia, określa się czas wypływu krwi . • Brak plamki krwi na bibule po jej przytknięciu do zranienia jest czasem krwawienia.

18. Wyraża się go w minutach i sekundach. • Badanie jest wykonywane w różny sposób: • wykonywano nakłucia igłą opuszki palca lub małżowiny usznej • (metoda Duke'a)-norma <5min • lub po nacięciu przedramienia skalpelem • (metoda Ivy- przez nacięcie skóry przedramienia na długości 3 mm i głębokości 3 mm)-norma 8 min • Badanie kurczliwości skrzepu • Badanie adhezji płytek krwi • Badanie agregacji płytek krwi

19. Wydłużenie czasu krwawienia: w małopłytkowości Trombastenii Glanzmana Chorobie von Willebranda Niektóre trombocytopenie Skazy krwotoczne z hipofibrynogenemią Po aspirynie

20. Testy używane do badania układu hemostatycznego 1. Czas krzepnięcia metodą Lee-White’a. jest to czas spontanicznego krzepnięcia krwi w probówce, bezpośrednio po wynaczynieniu w temperaturze 37 C (norma 4-10 min). -Wydłużenie : niedobór czynika II, V,VII,IX,X,XI,XII, w obecności heparyny lub antykoagulantu

21. 2.czas rekalcynacji osocza: czas upływający od momentu dodania CaCl2 do osocza cytrynianowego do chwili powstania skrzepu (norma 60-180 s)

22. 3. czas kaolinowo-kefalinowy: czas krzepnięcia osocza cytrynianowego inkubowanego z miesznina kaolinu, który zapewnia max aktywację czynnika XII i kefaliny, czynnika płytkowego III po podaniu CaCl2. jest miarą sprawności układu aktywacji protrombiny, zależy od zawartości w osoczu czynników w tym układzie oraz protrombiny i fibrynogenu. Nie zależy od płytek krwi.(norma 26-36 s)

23. 4.czas protrombinowy(PT) wg Quicka: jest to czas krzepnięcia osocza cytrynianowego po dodaniu tromboplastyny tkankowej.(norma 12-14 s) zależy od aktywacji czynnika II, VII i X. jest tym dłuższy im iest mniejsza aktywność tych czynników.

24. Procentowy wskażnik czasu protrombinowego : %PT=PT(kontrolny)/PT(osoby badanej)x 100 norma 80-120 % Obecnie do oznaczania czasu protrombinowego wprowadzono tzw współczynnik INR INR=(PT chorego/PT osoby zdrowej) ISI

25. 5. czas trombinowy: czas krzepnięcia w warunkach kontrolowanych po dodaniu stałej ilości trombiny 6. badanie fibrynolizy 7. aktywność czynników krzepnięcia

26. SKAZY KRWOTOCZNE To stan , w którym występuje niewydolność jednej lub wielu składowych ustrojowego układu hemostatycznego .

27. Podział skaz

28. Hemofilie • Hemofilie – grupa trzech uwarunkowanych genetycznieskaz krwotocznych, których objawy wynikają z niedoborów czynników krzepnięcia: • VIII (hemofilia A), • IX (hemofilia B) • XI (hemofilia C) .

29. Postacie kliniczne hemofilii: • ciężka, stężenie czynnika VIII/IX w osoczu - <2% normy • umiarkowana, stężenie czynnika VIII/IX w osoczu - 2-5% normy • łagodna, stężenie czynnika VIII/IX w osoczu - 5-25% normy • utajona, stężenie czynnika VIII/IX w osoczu - 25-50% normy

30. Postępowanie przy leczeniu stomatologicznym w przypadku hemofilii leczenie ambulatoryjne polega na suplementacji preparatami czynników VIII lub IX, preparaty są rekombinowane lub wysokooczyszczone, na ogół są słabo immunogenne. czynnik VIII ma czas biologicznego półtrwania 10-15 godzin, czynnik IX około 24 godzin, stąd w dawkowaniu czynnika IX podaje się go raz na dobę, a w celu utrzymania prawidłowego stężenia czynnika VIII połowę dawki początkowej podaje się co 12 godzin.

31. Postępowanie przy leczeniu stomatologicznym w przypadku hemofilii • Można również przetoczyć krioprecypitat, osocze antyhemofilowe albo świeżą krew, tak by osiągnąć poziom czynnika • AHG 30-50 % normy • Zalecane jest również podawanie kwasu epsiaminokapronowego - 8 g na dobę. Wszystko to się podaje przed zabiegiem, w dniu zabiegu i przez okres kilku lub nawet kilkunastu dni po zabiegu

32. Należy pamiętać, że w przypadku hemofilii sanację jamy ustnej przeprowadza się w warunkach szpitalnych i zaleca się przeprowadzenie tylko pojedynczych ekstrakcji

33. ustalenie postępowania przez lekarza poradni skaz krwotocznych • ekstrakcja po dożylnym podaniu koncentratu VIII/IX w dawce 20 j./kg m.c. i doustnym podaniu Exacylu w dawce 20 mg/kg m.c. • ewentualnie zamiast czynnika podać desmopresynę (DDAVP) w dawce 0,3-0,4 μg/kg masy ciała

34. zębodół po ekstrakcji zaopatrzyć spongostanem nasączonym trombiną , • Exacyl podawać przez 7 dni 4 razy dziennie • u chorych z łagodnymi postaciami hemofilii można na zębodół po ekstrakcji zastosować klej tkankowy (Tachocomb, Beriplast, Tissucol) zamiast czynnika krzepnięcia albo desmopresyny

35. Postępowanie przy leczeniu stomatologicznym w przypadku skazy płytkowej lub naczyniowej Zabieg przeprowadza się w warunkach ambulatoryjnych Ranę poekstrakcyjna należy zeszyć Stosuje się leki uszczelniające naczynia jak: Cyklonamine, Rutinoscorbin Przy poziomie płytek krwi poniżej 50 000 wskazane jest przetoczenie masy płytkowej

36. Leczenie krwawień • Zszycie rany poekstrakcyjnej z przyczyn miejscowych i ogólnych (z wyjątkiem hemofilii, gdyż każdy punkt wkłucia może być źródłem krwawienia ) • Przy hemofilii ucisk można spotęgować jeżeli wypełniony tamponem zębodół pokryjemy płytką ze stensu lub akrylu i polecimy choremu silnie nagryzać, zakładając dodatkowo procę bródkową z opaski elastycznej. • Na zębodół lub do niego zakłada się gąbkę fibrynową ( spongostan z trombiną)

37. Przy wystąpieniu krwotoku po usunięciu zęba z obszaru podejrzanego o naczyniaka należy ząb ponownie wprowadzić do zębodołu i zastosować ucisk lub wyłącznie tampon uciskowy i przekazać chorego na specjalistyczny oddział, gdzie zostanie wykonany zabieg resekcji kości objętej zmianą.

38. Leczenie krwawień • Stwierdzić źródło krwawienia • W znieczuleniu usunąć niepełnowartościowy skrzep lub pozostawioną ziarninę i osuszyć zębodół tamponem • Ustalić przyczynę krwawienia i wdrożyć odpowiednie postępowanie lecznicze (ogólne, miejscowe lub skojarzone)

39. Krwawienie miejscowe tamuje się uciskiem tamponem gazowym • Krwawienie tętnicze i żylne z tkanek miękkich zaopatruje się przez podwiązanie lub podkucie naczynia • Krwawienie z kości można opanować przez zmiażdżenie kości w miejscu krwawienia, przykładając koniec tępego narzędzia jak kleszczyki peana, pęsetę chirurgiczną i uderzając weń młotkiem • Krwawienie miąższowe z kości tamujemy woskiem chirurgicznym

40. Wskazania do zszycia rany poekstrakcyjnej • Miejscowe • Mnogie ekstrakcje • Uszkodzenie śluzówki jamy ustnej • Ogólne • Skazy krwotoczne z wyłączeniem hemofilii • inne schorzenia ogólne przy których może nastąpić wzmożone krwawienie.

41. Postępowanie z pacjentami stosującymi leki przeciwzakrzepowe • Heparyna- hamuje działanie wielu proteaz serynowych powstających w procesie krzepnięcia krwi(trombiny czynników VII, IX, X, XI, XII, plazminę, urokinazę), wskazane odstawienie leku dzień przed w i po zabiegu lub zmniejszenie dawki tak by uzyskać wskaźnik protrombinowy w granicach 60-70 % • dikumarol i jego pochodne- wskazane jest odstawienie leku dzień przed zabiegiem lub zmniejszenie jego dawki pod kontrolą czsuprotrabinowego

42. NLPZ • Ibuprofen- ma silniejsze działanie przeciw zapalne i bólowe od aspiryny i paracetamolu, nie wykazuje jednak działania zwiększającego krwawienie, więc może być z powodzeniem stosowany jako lek przeciw bólowy u pacjentów narażonych na przerwanie ciągłości tkanek

43. NLPZ Aspiryna –hamuje agregację płytek po przez nieodwracalne hamowanie COX1, stopień jej działania jest proporcjonalny do dawki, po pojedynczej dawce (100-160mg) wzmożone krwawienie utrzymuje się 4-7 dni. Podobny efekt działania wykazują inne preparaty zawierające w swym składzie kwas acetylosalicylowy.

44. NLPZ Diflunisal-w odróżnieniu od kwasu acetylosalicylowego, odwracalnie hamuje COX1, stąd jego wpływ na agregacje płytek krwi jest przejściowy i uwidacznia się dopiero po zastosowaniu dużych dawek (1,0 g)

45. Antybiotyki • Benzypenicylina, penicyliny izoksazolilowe, karboksypenicylinyupośledzają układ krwiotwórczy i zaburzają agregację płytek nasiając skłonność do krwawień pojawiających się 12-24 godz po podaniu(efek ten pojawia się po podaniu dość dużych dawek antybiotyku( karbenicylina >20-30 g/24h) • Inne antybiotyki o szerokim spektrum działania powodują z kolei zaburzenia naturalnej flory bakteryjnej jelita, a co za tym idzie zmniejszenie wytwarzania witaminy K i obfitsze krwawienia

46. Leki stosowane w nadczynności tarczycy Powodują hamowanie syntezy tromboksanu, ich działanie jest jednak słabsze od Aspiryny, należą do nich pochodne imidazolu - tiamazol, karbimazol, 2-merkaptotiazolidyna, tiouracyl

47. Leki antyfibrynolityczne • Kwas aminokapronowy –hamuje patologiczną fibrynolizę powoduje to zachowanie w czopie hemostatycznej fibryny, która w normalnych warunkach jest rozpuszczalna. Prowadzi to do zwiększenia stabilizacji skrzepu. U chorych na hemofilię na 2 h przed ekstrakcją podaje się 4-6 g i taką samą dawkę co 6 godzin przez 7-10 dni. Można go również stosować do przemycia zębodołu (10 % roztwór jałowy) oraz nasączania tamponów zakładanych do zębodołu . U dzieci 250-350 mg/kg /mc na 24 h podzielone na 4-6 porcji , u dorosłych 200-350 mg/km/24h Kwas traneksamowy- silniejszy od wcześniejszego, wykazujący lepszą tolerancje Udzieci i dorosłych w dawce 10-20mg/kg ciężaru ciała, co 8 godzin, Przez 7 10 dni. • Aprotinina

48. Witamina K- jest obecnie szeroko stosowana w nabytych osoczowych skazach krwotocznych • Funkcje witamin K w organizmie • Witaminy K zapewniają: • utrzymanie prawidłowego stężenia czynników krzepnięcia: II, VII, IX, X • regulują wytwarzanie protrombiny • powodują zatrzymanie krwawienia, • zmniejszają nadmierne krwawienia miesiączkowe • odgrywają rolę w gospodarce wapniowej i mineralizacji tkanek, • hamują rozwój nowotworów

49. Witamina K- jest obecnie szeroko stosowana w nabytych osoczowych skazach krwotocznych • Niedobór witamin K powoduje: • słabą krzepliwość krwi • łatwość powstawania krwotoków wewnętrznych i zewnętrznych, • problemy z gojeniem się ran, • trudności w mineralizacji kości, • zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów zapalenie jelita, biegunki.

50. Leki stosowane w skazach