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ZNS-Infektionen

ZNS-Infektionen. Meningitis. purulente bakterielle Meningitis : ausgeprägte klinische Symptomatik sowie deutliche Liquorveränderungen. Zellzahl über 1000/  l, vorwiegend granulozytär. Gesamteiweiß- und Laktaterhöhung. apurulente bakterielle Meningitis:

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ZNS-Infektionen

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  1. ZNS-Infektionen

  2. Meningitis purulente bakterielle Meningitis: • ausgeprägte klinische Symptomatik sowie deutliche Liquorveränderungen. • Zellzahl über 1000/l, vorwiegend granulozytär. • Gesamteiweiß- und Laktaterhöhung. apurulente bakterielle Meningitis: • klinische Symptomatik heterogen und vom Erreger abhängig • im Liquor geringe Zellzahlerhöhung, buntes Zellbild. • Gesamteiweiß und Laktat erhöht. Virusmeningitis (aseptische Meningitis): • klinische Befunde sind nicht sehr ausgeprägt • Liquorveränderungen sind gering, initial granulozytäre nach dem 2. Krankheitstag mononukleäre Pleozytose mit max. 1000 Zellen/l. • Gesamteinweiß- und Laktaterhöhung gering.

  3. Enzephalitis bakterielle Enzephalitis: • mit ausgeprägten Syndromen, z.B. Neurosyphilis, Neuroborreliose, Neurotuberkulose, septische Herdenzephalitis Virusenzephalitis: • keine charakteristischen Syndrome • klinisch meist nicht so ausgeprägt, im Liquor mäßige Pleozytose 50 - 500 mononukleäre Zellen/l (Ausnahme HSV Enzephalitis) • Man unterscheidet direkt erregerbedingte akute/subakute Enzephalitiden, immunpathogenetisch bedingte postinfektiöse Enzephalomyelitis , langsam progredienter slow virus infection des ZNS und chronisch degenerative ZNS Erkrankung mutmaßlich viraler Genese.

  4. Diagnostik • Material • Liquor • Liquorgewinnung immer vor Therapiebeginn, • Liquor streng steril und unblutig punktieren, • Blutkultur • Bei Verdacht auf bakterielle Meningitis • Rachen- und Rektalabstriche • bei Verdacht auf eine Enterovirusinfektion • Liquor/Serum Paar • Zum Nachweis einer akuten Infektion • Zum Nachweis intrathekal gebildeter Antikörper • Zum Nachweis einer signifikanten Antikörperveränderung ist eine Verlaufskontrolle sinnvoll.

  5. Bakterielle Meningitis: • Direktpräparat (Gramfärbung und Methylenblaufärbung) • Erregeranzucht • Erregernachweis mittels Antigen-Schnelltest • PCR • Nachweis intrathekal gebildeter spezifischer Antikörper bei Infektionen mit Borrelien oder Treponemen • Interpretation: • Der eindeutige Erregernachweis ist beweisend für eine Infektion. • Bei Patienten mit liegendem Shunt ist eine Shuntinfektion nicht von einer ZNS-Infektion abzugrenzen.

  6. Virusmeningitis / Enzephalitis: • Erregernachweis mit der PCR • Virusanzucht (Deckglaskulturen, Dauer 48 h) • Sensitivität der PCR und der Virusanzucht nicht ausreichend! Diagnostisches Fenster ist klein!Misslungener Erregernachweis schließt nichts aus! • Nachweis intrathekal gebildeter spezifischer Antikörper (erst ab 2. Kalenderwoche positiv) • Interpretation: • Virusnachweis oder Nachweis intrathekal gebildeter Antikörper ist beweisend für eine Infektion (cave: polyklonale Stimulation).

  7. Intrathekale Immunglobulinproduktion

  8. Nachweis intrathekaler Antikörper • REIBER-Quotient:Liquor-IgG / Serum IgG > 0,69Liquor-Albumin / Serum-Albumin • Der Reiber-Quotient> 0,69spricht mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine eigenständige intrathekale Antikörperproduktion. • normal: 0,003 • cave: Schrankenstörung

  9. Erreger eitriger Menigitiden (Bakterien) 1 Neisseria meningitidis • gramnegative Diplokokken, verschiedene Serotypen, • Epidemiologie: 2002: 780 Erkrankungen, in 52% Kinder < 15 a • Virulenzfaktoren: Polysaccharidkapsel, Lipooligosaccharid, Adhärenzpili, Oberflächenproteine Opa, Opc, IgA-Protease, Cytochromoxidase • Pathogenese: • Adhäsion, • dann Penetration durch Epithel in den Kreislauf, • Sepsis!, • Überwindung der Blut-Hirn-Schranke  ungehemmte Vermehrung im Liquor, • LOS-Freisetzung provoziert Sepsis, Schock, DIC, Waterhouse-Friderichsen-Syndrom • Diagnose: • Liquor: schneller Transport, u.U. Abimpfen in BK-Flaschen, Mikroskopie, Anzucht • Blutkultur • Therapie: • erst Cephalosporine 4. Gen., • wenn Erreger bekannt: Penicillin G • Prophylaxe • Impfung: gegen Serotyp A und C, nicht gegen B (in Deutschland häufigster Erreger mit 62%, C: 32%) • Patienten strikt isolieren, Rifampicin zur Umgebungsprophylaxe (Kontaktpersonen) Sanierung Keimträger • Meldepflicht!

  10. Erreger eitriger Menigitiden (Bakterien) 2 Streptococcus pneumoniae • grampositive Diplokokken, lanzettförmig, zahlreiche Serotypen, empfindlich • Virulenzfaktoren • Kapsel, IgAse, Pneumolysin, Hyaluronidase • Klinik • ambulant erworbene Lobärpneumonie • eitrige Meningitis, Haubenmeningitis (eher des Erwachsenen) • Otitis media • Ulcus serpens corneae • eitrige Konjunktivitis • OPSI (overwhelming post splenectomy infection syndrome) • Diagnose • Direktmikroskopie, Antigen-Schnelltest, Kultur • Therapie • Penicillin G, Makrolide, cave: Resistenzentwicklungen (importierte Infektionen aus Spanien, Italien, Ungarn) • Prophylaxe • Impfung • Polysaccharidvaccine (23valent), Konjugatvaccine (7-valent) • Personen über 60 Jahre, Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung (chron. Erkrankungen, Immundefizienz, Asplenie, Immunsuppression)

  11. Erreger eitriger Menigitiden (Bakterien) 3 • H. influenzae • zarte, gramnegative Stäbchen, Serotypen a – f • Virulenzfaktoren: • Kapsel, Endotoxin, Penicillinase, IgAse • Klinik: • Pneumonie • Otitis media • Meningitis • Epiglottitis • Diagnostik: • Direktmikroskopie, Antigen-Schnelltest (Typ b-Kapsel), Kultur • Besonderheiten: bekapselte Stämme Typ b besonders virulent, Wachstumsfaktoren Hämin (X), NAD/NADP (V) Ammenphänomen • Therapie: • Aminopenicillin, • Rifampicin zur Umgebungsprophylaxe bei Meningitis,zur Sanierung von Keimträgern • Prophylaxe • Impfung: Hib

  12. Erreger eitriger Menigitiden (Bakterien) 4 • B-Streptokokken (Streptococcus agalactiae) • grampositive Kettenkokken, • Virulenzfaktoren: • CAMP-Faktor, u.U. Kapsel, C5a-Peptidase • Klinik: • perinatal erworbene Infektion, Meningitis und Enzephalitis des Neugeborenen, • Diagnostik: • Direktmikroskopie, Antigen-Schnelltest, Kultur • Therapie: • Penicillin G oder Ampicillin • Prophylaxe: • Screening der Mütter in der Schwangerschaft, • ggf. Prophylaxe mit Ampicillin

  13. Erreger eitriger Menigitiden (Bakterien) 5 • Listeria monocytogenes • grampositive Stäbchen, anthropozoonotisch, 7 Arten, 13 Serogruppen • Virulenzfaktoren: • Listeriolysin, Invasine, Heat-Shock-Protein, Beweglichkeit • Pathogenese: • Intrazelluläres Wachstum bei 37°C, Phagozytose durch Makrophagen, Listeriolysin ermöglicht Evasion aus Phagolysosom, Immunescape durch intrazelluläre Vermehrung, durch Aktinakkumulation Penetration von Nachbarzellen • nach 4 Tagen beginnt T-Zell-getriggerte Elimination • bei Störungen (Tumor, Schwangerschaft): klinisch manifest (Granulome) • Diagnose: • Anzucht, • Serologie trägt zur Diagnoise der akuten Infektion nichts bei! • Anreicherung bei 4°C (Käse im Kühlschrank) • Therapie: • Ampicillin, (+ Gentamicin)

  14. Erreger nicht-eitriger Meningitiden (Bakterien) 1 Mycobacterium tuberculosis • säurefeste Stäbchen, grampositiv, Mykolsäuren in Zellwand, relativ unempfindlich • Pathogenese: • Phagozytose • intrazelluläre Vermehrung (in Makrophagen) • zelluläre Immunreaktion für Verlauf entscheidend, klassische granulomatöse Entzündung • durch Streuung (bei Abwehrschwäche, Reaktivierung) u.a. tuberkulöse Meningitis • Klinik: • basale Meningitis, cave: Hirnnerven, Kleinhirn • Liquor: eiweißreich (Spinngewebe-Gerinnsel),mäßig lymphozytär, glukosearm, xanthochrom • Therapie: • Tuberkulostatika (vierfach-Kombination) • Intermittierend • unter Aufsicht • Prophylaxe: • Schutzimpfung: BCG (in Deutschland nicht empfohlen)

  15. Erreger nicht-eitriger Meningitiden (Bakterien) 2 Treponema pallidum • Schraubenbakterien, nicht anzüchtbar, empfindlich • Klinik: zyklische Allgemeininfektion (Lues / Syphilis) • Primärstadium: Ulcus durum • Sekundärium: Lues-Exanthem, Generalisation • Tertiärstadium: (in 33%) • spezifischer Organbefall („Affe unter den Krankheiten“) • u.a. Aortitis • Neurosyphilis:progressive Paralyse, Tabes dorsales • Diagnose: • serologische Stufendiagnostik) • spezifisch: Suchtest + Bestätigung (TPPA, FTA-Abs., Blot) • „Aktivität“: Cardiolipin-AK = VDRL, Therapiekontrolle • Therapie: • Penicillin G (Kurzzeitinfusion)

  16. Erreger nicht-eitriger Meningitiden (Bakterien) 3 Borrelia burgdorferi (sensu lato) • Schraubenbakterien • in Europa 3 humanpathogene Spezies (B. burgdorferi senso stricto, B. garinii, B. afzelii) • Virulenzfaktoren: • Gewebsinvasion, Beweglichkeit? • Pathogenese: • von Zecken (Ixodes ricinus, endemisch) übertragen • Ansiedlung an Inokulationsstelle, später hämatogene Streuung, perivaskuläre Infiltrate, • Klinik verläuft in 3 Stadien: • Erythema chronicum migrans (nicht in allen Fällen!) • PolymeningoradikulitisGarin-Bujadoux-Bannwart (Facialisparese) • später auch Enzephalomyelitis • Diagnose: • Liquor: lymphozytäre Pleozytose, intrathekale AK-Produktion (AK-Index prüfen), • Serum: serologische Stufendiagnostik (Screening: ELISA, Bestätigung: Immuno-Blot) • ggf. PCR aus Hautproben oder Liquor • Therapie: • Doxycyclin, Aminopenicilline, • Ceftriaxon bei Neuroborreliose (über 2-3 Wochen i.v.)

  17. Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 1 Tollwut • Rhabdoviridae, Gattung Lysssavirus, 7 Spezies • Epidemiologie: • Übertragung durch Füchse, Marder u.a. Wildtieren (Fledermäuse!) • sylvatische versus urbane Tollwut (ducht Hunde) • Pathogenese: • Biss • lokale Vermehrung • axonale Streuung • Befall des ZNS-, Speicheldrüsen, Tränendrüsen (terminal) • Klinik: • 3 Stadien (Prodromal, Exzitation, Paralyse / wilde versus stille Wut), Hydrophobie • Diagnose: • intra vitam (IFT Hautbiopsie Nacken, Tupfproben Hornhaut) • Hirnproben: • Negri-Körperchen (DIF) • PCR • Anzucht • Neutralisationstests • Prophylaxe: • Impfung: aktiv, • passiv • siehe STIKO, neue Empfehlung nach Tanspantationszwischenfall

  18. Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 2 Enteroviren • Poliomyelitis-Virus • Pathogenese: • fäkal-oral übertragen, jedoch auch über Gegenstände, Fliegen, • Befall alpha-Motoneuron im Vorderhorn des Rückenmarkes • Pyknose + mononukleäres Infiltrat • Klinik: • generalisierende zyklische Erkrankung • auch Meningen, Haut, Myokard befallen • Verlauf in 95% inapparent • 4 % abortiv • 1 % klassisch • Diagnose: • leicht anzüchtbar aus Stuhl, Rachen • CPE auf Zellinien • Therapie: • syptomatisch • Prophylaxe: • Impfung: • Lebend-Impfstoff: Sabin, monovalent, trivalent (Impfling kontagiös) in Deutschland nicht mehr empfohlen • Totimpfstoff Salk (trivalent) • andere neurotrope Enteroviren: • Cosackieviren, • ECHO-Viren, • Enterovirus 71

  19. Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 3 Mumpsvirus: • Paramyxovirus • Pathogenese: • Tröpfcheninfektion • Generalisation in virämischer Phase, • Befall der Parotitis, aber auch des ZNS, der Nieren, des Pankreas, der Hoden, Nebenhoden, Ovarien (drüsiges Gewebe!) • Meningitis bei Kindern unter 10 Jahren, • Diagnose: • Serologie: HHT, KBR, ELISA • Anzucht in Zellkultur • Prophylaxe: • Impfung: MMR

  20. Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 4 Flaviviren • Gelbfiebervirus • Denguevirus Serotypen 1 – 4 • japanisches B-Enzephalitis-Virus • West-Nile-Virus • St.-Luis-Enzephalitis-Virus • FSME • Epidemiologie: • 0,5 bis 7 / Mill in D, (SHK, SOK und HBN seit 2004) • endemisch auch in Tschechien, Rußland, Österreich • Pathogenese: • Zeckenstich (Ixodes ricinus) • Klinik: • in 20 - 30% symptomatisch (Kopf-, Gliederschmerzen) • in 10 % Meningitis bzw. Meningoenzephalitis • in 1 % letal • Diagnose: • Serologie in Serum und Liquor (IgM und Titerverlauf) • Methoden: ELISA • PCR • Prophylaxe: • Impfung: • aktiv: Totimpfstoff, • passiv: prophylaktisch postexpositionell bis 4 d nach Zeckenstich (umstritten)

  21. Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 5 HSV Typen I und II • Epidemiologie: • Enzephalitis Inzidenz 5 / 1 Mill in D • Durchseuchung HSV I: 75-95% , HSV II: 15% • Pathogenese: • Persistenz in sensorischen Ganglienzellen • bei Reaktivierung Befall von Epithelzellen • Ausbreitung in Nachbarzellen, • Rekurrenz (asymptomatisch) • Rekrudeszens (symptomatisch) • Klinik: • Herpesencephalitis durch HSV I (primär oder reaktiv) • hohe Letalität (Temporallappen, unabhängig vom Immunstatus) • Herpesmeningitis durch HSV II • Diagnose: • Serologie • Virusnachweis (kleines diagnostisches Fenster!) • Anzucht • PCR • Therapie: • Aciclovir

  22. Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 6 VZV: • Klinik: • Primärinfektion: Windpocken, die folgenlos heilen (in 95% apparent) • als Komplikation: Enzephalitis (Inzidenz 2 / 1 Mio) bzw. Pneumonie • cave: frühe Schwangerschaft (bis 20. Wo), Geburtsperiode (-7 bis +2 Tage) • Prophylaxe: • aktive Impfung seit 2004 empfohlen (Lebendimpfstoff) CMV: • Klinik: • Übertragung durch engen Körperkontakt, Transplantation etc. • Inzidenz statusabhängig • Pathogenese: • Infektion im Oropharynx, • Persistenz im RES, Lunge, Niere, Lymphozyten u.a., „Eulenaugen“ = Einschlußkörperchen, • Klinik: • als opportunistische Infektion • Enzephalitis • Meningitis • Retinitis, • Polyradikulitis EBV: • Klinik: • „kissing disease“, infektiöse Mononukleose, „Morbus Pfeiffer“ • Pathogenese: • zunächst Befall des Oropharynx, später der Lymphknoten • auch des ZNS, B-Zell-Tropismus (polyklonale B-Zellaktivierung), • u.U. Exprimierung von Neoantigenen provoziert T-Zell-Antwort (Mononukleose) • Diagnose • Zellbild (10% atypische lymphoide Zellen, monozytenähnlich) • Serologie: • Paul-Bunnell-Reaktion (unspezifische heterophile AK agglutinieren Schafterythrozyten) • ELISA (IgM und IgG), Immunoblot (auch IgA) • PCR • Zellkultur

  23. Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 7 Masernvirus • Pathogenese: • Tröpfcheninfektion, hochkontangiös • zunächst Befall des Respirationstraktes • dann Generalisation (u.a. Haut) • gefürchtete Komplikationen: • Otitis media • Masernpneumonie • nach 1 Woche: Masernenzephalitis mit hoher Letalität • als defektes Virus Persistenz in Gehirnzellen, hier:lymphozytäre Perivaskulitis mit Spätsyndrom:SSPE (subakute sklerosierende Panencephalitis) nach 5 - 8 a, immer tödlich • Diagnose: • Serologie in Serum und Liquor,Titeranstieg in KBR, HHT, IgM im ELISA, • bei SSPE hohe IgG-Titer • Prophylaxe: • Impfung MMR

  24. Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 8 HIV • Retrovirus • Pathogenese: • latente Infektion durch in Wirtsgenom integriertes Provirus • CD4-Zell-Verlust mit resultierender Abwehrschwäche • opportunistische Infektionen, Neoplasien • HIV infiziert Mikrogliazellen und Neurozyten • (HIV-Enzephalopathie) • Diagnose • Serologie: • Suchtest (ELISA) nach 4-6 Wochen positiv, • Bestätigung mit 2. Methode (Immunoblot), • Virusnachweis: • Antigen-Nachweis, • PCR • Viruslast (quantitative PCR) • Therapie: • HAART (System von antiretroviralen Substanzen: • RTI (Reverse Transkriptase Inhibitor) z.B.: Ziduvudin (AZT) • NNRTI (Nicht Nukleosid Reverse Transkriptase Inhibitor) z.B.:Nevirapin • PI (Proteinase-Inhibitoren) z.B.: Saquinavir • Fusionshemmer: Enfuvirtide

  25. Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 9 JCVirus • Papovavirus • Pathogenese: • Durchseuchung im Kindesalter 70 - 100% • bei Immunsupression kommt es zur Reaktivierung • Klinik: • progressive multifokale Leukenzephalopathie (schnell progrediente Demenz, Erblindung, Paralyse) • 5 - 8 % der AIDS Patienten sterben daran • Diagnose: • PCR • (Zellkultur) • (Serologie)

  26. Pilze als Erreger von ZNS-Infektionen Coccidioides immitis • obligath pathogen • in Amerika verbreitet • dimorpher Pilz • in 95% Lungenbefall, 1% disseminiert: Knochen, Meningen Candida albicans/ spp. • physiologisch im oberen Respirationstrakt • Lungenbefall und Befall anderer Organe, einschl. Gehirn und Auge bei Abwehrschwäche • nach Generalisation durch z.B. Immunschwäche nichteitrige Meningitis • Diagnose: • Mikroskopie • Anzucht • Antigen-Nachweis • Serologie, • Therapie: • Flucytosin, Ampho B, Fluconazol (Resistenz bei C. glabrata, C. krusei) Cryptococcus neoformans • Sproßpilz, Polysaccharidkapsel • Katecholaminverwertung (Phenoloxidase) • Tropismus zum Gehirn?, Lungenbefall meist unbemerkt • bei HIV ZNS-Befall • lympho-monozytäre Entzündung der Meningen, reaktionslose Pilzkolonie im Gehirn, AIDS-definierend Aspergillus spp. • Fadenpilze • A. fumigatus, A. niger, A. flavus, • Virulenz: • Elastase, Kollagenase etc. • Pathogenese: • ubiquitär vorkommend • Aspergillom in Kavitäten, Kavernen oder NNH • invasive Aspergillose bei Immungeschwächten • Schädigung durch Allergiepotential,, • Klinik: • Schmerz, Hämoptysen • Diagnose: • Kultur • Mirkoskopie • Antigen-Nachweis • engmaschige Serologie • Therapie • operativ, Amphotericin B + Flucytosin • Itraconazol, Caspofungin, Voriconazol

  27. Protozoen als Erreger von ZNS-Infektionen Amöben • Naegleria: via Lamina cribrosa → Meningoencephalitis • Hartmanella, • E. histolytica (Hirnabszess) Toxoplasma gondii • Pränatale Enzephalitis • pränatale Form Hydrocephalus internus • intrazerebrale Verkalkungen • Chorioretinitis, • postnatale Infektion • bei Immunsuppression: Reaktivierung → Meningoenzephalitis • charakteristische Rundherd • fokale Krämpfe • neurologische Ausfällle • Diagnose: • Serologie (ELISA) • bei HIV schwierig, u.U. PCR • Therapie: • Pyrimethamin + Sulfadiazin + Folinsäure, Clindamycin Plasmodien • Plasmodium falciparum • VD bei Reiseanamnese • FUO • zerebrale Malaria durch Sequestration parasitierter Erythrozyten (= Zytoadherenz) • rezeptorvermittelt an Endothelzellen • Diagnose: • „dicker Tropfen“, Ausstrich • Antigen-Schnelltest • (Serologie) Trypanosomen • T. brucei (gambiense, rhodesiense) • Übertragung durch Glossina-Arten (Tsetse) • Schlafkrankheit • Reiseanamnese,

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