Terapias de “ Reemplazo ” Renal Agudo en Pediatría

1. Terapias de “Reemplazo” Renal Agudo en Pediatría Dr. Felipe Cavagnaro Clínica Alemana de Santiago

5. Cambio epidemiológico en IRA FOM Cardiop. Cong / Tx  TMO / Cáncer Sepsis NTA SHU Enf. Renal 1a Sepsis Deshidrataciones Nefrotóxicos Desarrollo Mortalidad ≈ 50% Mortalidad ≈ 50%

6. La severidad de la IRA aumenta • Los casos menos complicados de IRA o con mejor pronóstico han disminuido por mejor manejo profiláctico • Mas paciente se someten a cirugías mas complejas o sobreviven a accidentes serios • Número de pacientes en UCI aumenta, y los que no sobrevivían lo hacen ahora con IRA • Mas pacientes desarrollan IRA como parte de falla orgánica múltiple con mal pronóstico

7. La evolución…(del concepto de IRA) • Antes Antes: Pacientes mueren de IRA • Antes: Pacientes con IRA mueren con, pero no de, sus riñones en falla. • Ahora: El riñón es más que un observador pasivo; es un promotor a distancia de una cascada negativa de disfunción multiorgánica

8. IRA es un factor independiente de riesgo de morbilidad y mortalidad

9. Criterios RIFLE y mortalidaden pacientes con daño renal Adjusted RR Ricci Z, Kidney Int 2008

10. Sobrevida con IRA Goldstein SL et al: Pediatrics 2001 107:1309-12

13. Alternativas de RRA HEMODIALISIS PERITONEODIALISIS HEMOFILTRACION

14. Métodos de RRA • PD (manual, automatizada) • TRRC (SCUF, CVVH, CVVHD, CVVHDF) • HD (-SLEED)

15. Comparación entre PD, HDI y CRRT

16. Ventajas y desventajas del tipo de RRA en IRAPediatr Nephrol 2004; 19: 199-207

17. Tendencia RRA pediátrico Warady et al, Pediatr Neph 2000, 15:11-3

18. Qué? Cómo? Cuándo? Experiencia y preferencias individuales del médico.

19. Para cada circunstancia….una mosca distinta

20. ¿Qué deberíamos considerar antes de iniciar RRA? • El tamaño del paciente • La condición clínica del paciente • Enfermedad primaria • Hemodinamia • Urgencia • Cronicidad • Accesos • Experiencia del equipo (UCI/Nefro) • Recursos disponibles

24. Dosis de RRA •  a paciente en diálisis crónica • Aparentemente, a dosis alta (UF, tiempo) es mejor. • Continua o diaria es mejor que intermitente • Considerar el ¨tiempo perdido¨ (continuo no es realmente continuo)

25. 45ml/kg 35ml/kg CRRT 20ml/kg Dosis de Diálisis Sobrevida No. of Days/week P=0.0007 UF (ml/kg/hr) Ronco et al. Lancet 2000; 351: 26-30

26. Timing de Inicio RRA • No hay un momento exacto • Dependerá de la diuresis remanente, acumulación of solutos urémicos, hipercatabolismo, tamaño del paciente, y nivel deseado de control metabólico • Aparentemente, cuanto antes, mejor

27. Sobrevida y sobrecarga de volumen Goldstein SL et al: Pediatrics 2001 107:1309-12

28. ppCRRT MODS Data: Variables clínicas Goldstein SL et al: Kidney International 2005

29. Kaplan-Meier survival estimates, by percentage fluid overload category

30. Indicaciones de RRA en IRA • IRA oligúrica hipervolémica • Alteración electrolítica importante • Síndrome urémico • Acidosis metabólica • Crear espacio para infusiones y nutrición

31. Ventajas y desventajas de los distintos métodos de RRA

32. IgG 150,000 D Creatinina 113 D 2-M 11,800 D Urea 60 D Vit. B12 1,355 D Albumina 66,000 D Glucosa 180 D Selectividad de Membrana

33. Técnicas continuas

34. Comparación Intermitente vs Continua

35. Usos renales de la TRRC Insuficiencia renal aguda oligúrica Insuficiencia renal crónica en paciente con hemodinamia inestable Síndrome hépato-renal Falla Multiorgánica Alteraciones hidroelectrolíticas y acido-básicas severas

36. Indicaciones no-renales de TRRC • Sepsis (eliminación de mediadores inflamatorios) • Sd. Lisis Tumoral • Errores congénitos del metabolismo • Intoxicaciones • Hipo/Hipertermia

37. Nuestro primer paciente en CVVH: 1993

38. Para cada circunstancia….una mosca distinta

40. Ultrafiltración continua lenta (SCUF) Vena Bomba Anticoagulación Hemofiltro Ultrafiltrado

41. Ultrafiltración continua lenta (SCUF) Hemofiltración veno-venosa continua (CVVH) Vena Bomba Anticoagulación Bomba Solución de Reposición Hemofiltro Ultrafiltrado

42. Ultrafiltración continua lenta (SCUF) Hemofiltración veno-venosa continua (CVVH) Hemodiálisis veno-venosa continua (CVVHD) Vena Bomba Anticoagulación Hemofiltro Liq. Diálisis Ultrafiltrado

43. Ultrafiltración continua lenta (SCUF) Hemofiltración veno-venosa continua (CVVH) Hemodiálisis veno-venosa continua (CVVHD) Vena Hemodiafiltración veno- Venosa continua (CVVHDF) Bomba Anticoagulación Bomba Solución de reposición Hemofiltro Liq. Diálisis Ultrafiltrado

45. TRRC EN LACTANTES <10Kg: Outcome Fallecen Sobreviven 38% 41% 25% Pacientes <10kg Pacientes 3-10kg Pacientes <3kg Am J Kid Dis, 18:833-837, 2003

47. Conclusiones • Si realmente queremos elegir el mejor método dialítico, tenemos que tener todas las modalidades disponibles • No hay “un” mejor método de RRA para todos los pacientes. Hay que individualizar cada situación clínica • No está claro cuando iniciar RRA pero parece que precozmente es mejor para pacientes graves • Una dosis alta , y una forma continua de diálisis parecen ser mejor.

48. ¿Tu crees que entendieron algo???? GRACIAS ¡¡ Mmmmmhhh…..NO