DST

1. DST

2. LINFOGRANULOMA VENÉREO

3. Linfogranuloma Venéreo • . Doença de Nicolas-Favre, linfogranuloma inguinal e bubo climático; • . Doença infecto-contagiosa sistêmica, transmissão exclusivamente sexual, popularmente: “mula”, caracterizada pelo bubão inguinal. • Período de incubação entre 3 - 30 dias. • . Transmitida através de inoculação direta de fluidos genitais. ♀ podem ser assintomáticas e cultura positivo, pode servir como um reservatório para infecção; • . Maior incidência em ♂com idade entre 20 – 30 anos;

4. Questão 34 TED 97 – 216. As clamídias são parasitas intracelulares classificadas como bactérias. Qual delas é o agente do linfogranuloma venéreo? a) Chlamydia genitalisb) Chlamydia hominisc) Chlamydia miyiagawisd) Chlamydia granulomatise) Chlamydia trachomatis

5. Questão 34 TED 97 – 216. As clamídias são parasitas intracelulares classificadas como bactérias. Qual delas é o agente do linfogranuloma venéreo? a) Chlamydia genitalisb) Chlamydia hominisc) Chlamydia miyiagawisd) Chlamydia granulomatise) Chlamydia trachomatis

6. Comentário . Agente etiológico: Chlamydia trachomatis - sorotipos L1, L2 e L3. O homem é o único hospedeiro natural. . Dças Causadas por Diferentes Sorotipos de C. trachomatis Sorotipo Doença A–C tracoma, conjuntivite, ceratite D–K uretrite, cervicite, endometrite, prostatite, epididimite, conjuntivite, síndrome de Reiter, oftalmia e pneumonia L1, 2 e 3 linfogranuloma venéreo TWAR (Chlamydia pneumoniae),pneumonia, exacerbação de bronquite crônica *Em recém-natos.

7. Linfogranuloma Venéreo - Clínica QUADRO CLÍNICO Após período de incubação – 10 dias (5-21). A evolução da ocorre em 3 fases: lesão de inoculação, disseminação linfática regional e seqüelas. LESÃO DE INOCULAÇÃO • Inicia-se por pápula, pústula ou exulceração indolor, que desaparece sem deixar seqüela. • Freqüentemente não é notada pelo paciente, cicatriza em poucos dias. • Localiza-se, no homem, no sulco coronal, frênulo e prepúcio; na mulher, na parede vaginal posterior, colo uterino, fúrcula e outras partes de genitália externa.

8. Linfogranuloma Venéreo - Clínica DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA REGIONAL .Linfadenopatia inguinal → 1-6 sem após a lesão inicial, sendo subaguda, dolorosa, unilateral (60-70%), recoberta por eritema. Manifestação mais freqüente no homem; . Ocorre fusão de vários gânglios → massa volumosa, conhecida como bubão ou plastrão, que sofre amolecimento (necrose) em vários pontos, com múltiplas fístulas, lembrando o aspecto de “bico de regador”, sinal da escumadeira. O processo pode estender-se à área circunvizinha; . O sinal da “canaleta” (♂), é causado pelo ligamento de Poupart. Está presente qdo a prega inguinal dividir a massa de gânglios.

9. Linfogranuloma Venéreo - Clínica . Na mulher, a regra é a infecção localizar-se nos gânglios ilíacos profundos ou pararretais. O diagnóstico é tardio; . Além da adenite, podem ocorrer vulvovaginite, exocervicite, uretrite, proctite, retite, abscessos, ulcerações, fístulas, vegetações e elefantíase; . A SD genitoanorretal de Gersild→ abscessos pararretais, fístulas uretrovaginais ou retovaginais, ulcerações, retrações, vegetações e esclerose. A elefantíase de vulva, períneo, pênis ou escroto representa uma complicação tardia rara; . O contato orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa,com linfadenopatia regional;

10. Linfogranuloma Venéreo - Clínica . A lesão primária na região anal pode levar à proctite e proctocolite hemorrágica; . Sintomas gerais: febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo; . Eritema nodoso – 10% ♀ 2% ♂ SEQÜELAS A obstrução linfática crônica, na ♀ estiomeno  elefantíase da vulva com cicatriz e fístula dos glúteos e coxas). Pode ocorrer estenose retal, fístulas retais, vaginais e vesicais.

11. Questão 35 305 Entre as principais complicações do linfogranuloma venéreo, não adequadamente tratado, temos: a) síndrome genital, estiomeno e síndrome retal; b) proctite e carcinoma espinocular, principalmente nas áreas cicatriciais onde ocorreu o bubão; c) estase venosa e linfática, somente nas pacientes do sexo feminino; d) somente a síndrome retal, em pacientes homossexuais; e) com muita freqüência, dores articulares e eritema polimorfo.

12. Questão 35 305 Entre as principais complicações do linfogranuloma venéreo, não adequadamente tratado, temos: a) síndrome genital, estiomeno e síndrome retal; b) proctite e carcinoma espinocular, principalmente nas áreas cicatriciais onde ocorreu o bubão; c) estase venosa e linfática, somente nas pacientes do sexo feminino; d) somente a síndrome retal, em pacientes homossexuais; e) com muita freqüência, dores articulares e eritema polimorfo.

13. Comentário SEQÜELAS A obstrução linfática crônica leva à elefantíase genital, (♀estiômeno). Pode ocorrer estenose retal, fístulas retais,vaginais e vesicais.

14. Linfogranuloma Venéreo - Diagnóstico Na maioria dos casos, o diagnóstico é feito em bases clínicas. Deve ser considerado em todos os casos de adenite inguinal, elefantíase genital, estenose uretral ou retal. TESTES IMUNOLÓGICOS – 1. TESTE DE FIXAÇÃO DE COMPLEMENTO . Grupo específico (AC contra todas as infecções por clamídia), e reação cruzada uretrite, cervicite, conjuntivite,tracoma; . + após 4 sem de infecção. Um aumento de 4 vezes no título é diagnóstico. Títulos altos(>1:64) → infecção atual; . + em 80 a 90% dos casos de LGV; . O título do teste não tem correlação com comportamento clínico. Quanto maior o tempo de duração da doença, maior a positividade, que pode permanecer pelo resto da vida.

15. Linfogranuloma Venéreo - Diagnóstico 2. TESTE DE MICROIMUNOFLUORESCÊNCIA ( + sensível ) Utiliza-se imunoglobulinas anti-IgG e anti-IgM, humanas. A presença de IgM é indicadora de resposta imune recente. 3. REAÇÃO DE FREI Tem valor histórico. É um teste intradérmico com leitura após 48-72 horas, + em 70%, + 2-3 sem após a lesão inicial. 4. Elisa ( ↑ sensibilidade) Útil tanto no exame direto como na detecção de AC séricos anti-Chlamydia spp e não dos diferentes sorotipos. BACTERIOLÓGICO (Exames Direto e Cultura). Exame bacteriológico direto (secreções ou pus)raramente é +. Colorações por Giemsa, iodo e fucsina: visualizar corpúsculos intracelulares de Gama Miyagawa, característicos da doença.

16. Linfogranuloma Venéreo - Diagnóstico BACTERIOLÓGICO Coloração citológica de Giemsa: corpúsculos intracelulares de Gama Miyagawa Inúmeros corpúsculos intracelulares / forma de replicação

17. Linfogranuloma Venéreo - Diagnóstico Cultura Usando as Células de McCoy (Fibroblastos de Ratos ou saco vitelino de ovos embrionados de 7 dias). Mais utilizado, + em 3 dias. Ao microscópio → contrasta-se o meio de cultura com reagentes iodados ou Giemsa para observar as inclusões intracitoplasmáticas. . Recentemente: Identificação direta nas secreções através de AC monoclonais anti-Chlamydia trachomatis marcados com fluoresceína. Vantagens: ↑ sensibilidade, exame em 30 min. Realizado em centros de referência. Permite a identificação de Chlamydia spp. livres, corpos elementares e inclusões citoplasmáticas. . Exame histopatológico não específico, mas sugestivo.

18. Questão 36 423 Indivíduo do sexo masculino apresenta-se, ao exame clínico, com adenopatia flegmásica unilateral. Refere relações heterossexuais sem proteção mecânica, febre e artralgias prévias discretas. O título da reação solicitada foi de 1 para 64. Qual a doença e a reação efetuada ? • Sífilis – VDRL • Linfogranuloma venéreo – fixação de complemento • Cancróide – reação de Ito-Reenstierna • Donovanose – reação de Donovan • Herpes simples – titulação de IgG

19. Questão 36 423 Indivíduo do sexo masculino apresenta-se, ao exame clínico, com adenopatia flegmásica unilateral. Refere relações heterossexuais sem proteção mecânica, febre e artralgias prévias discretas. O título da reação solicitada foi de 1 para 64. Qual a doença e a reação efetuada ? • Sífilis – VDRL • Linfogranuloma venéreo – fixação de complemento • Cancróide – reação de Ito-Reenstierna • Donovanose – reação de Donovan • Herpes simples – titulação de IgG

20. Comentário Termo flegmásica – inflamatória . Linfogranuloma – manifestações gerais (ex.: febre e artralgia) podem preceder a adenopatia. Adenopatia inguinal subaguda, dolorosa, unilateral, recoberta por eritema. Diagnóstico é feito com a fixação do complemento que é maior ou igual a 1:64. - Sífilis – adenopatia bilateral. VDRL é negativo; - Cancróide – não tem sintomas gerais. O teste de Ito Reenstierna é uma intradermorreação; - Donovanose – ausência de adenopatia; - Herpes genital – adenopatia discreta. Sorologia: uso limitado

21. Linfogranuloma Venéreo - Tratamento • Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 hs, 21 dias; ou • Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6 hs,21 dias; ou • Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 mg e 800 mg), VO, de 12/12 hs, 21 dias; ou • Tianfenicol 500 mg, VO, de 8/8 horas,14 dias GESTANTE • Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6 horas, por 21dias. PORTADOR DO HIV Mesmos esquemas acima descritos.

22. Linfogranuloma Venéreo - Tratamento OBSERVAÇÕES: • Os sintomas agudos são erradicados de modo rápido; • Os antibióticos não revertem as seqüelas; • A adequada terapêutica é associada a ↓ dos títulos de AC; • Se não houver resposta clínica após 3 sem de tto, deve ser reiniciado o tto com outro medicamento; • Bubões flutuantes, podem ser aspirados, não devendo ser incisados cirurgicamente.

23. Questão 37 TED 96 – 111. Analise as frases falsas ou verdadeiras: I - Adenite satélite é obrigatória no cancro duro, ocorrendo simultaneamente ao surgimento da erosão; II - Rollet tem seu nome associado ao cancro misto; III - Estiomeno significa ulcerações, esclerose e hipertrofia da vulva na doença de Nicholas-Favre; IV - A maioria dos subtipos do papiloma vírus é oncogênita. • Todas são verdadeiras d) II e IV são falsas • I, II e IV são falsas e) II, III e IV são falsas c) I e IV são falsas

24. Questão 37 TED 96 – 111. Analise as frases falsas ou verdadeiras: I - Adenite satélite é obrigatória no cancro duro, ocorrendo simultaneamente ao surgimento da erosão; II - Rollet tem seu nome associado ao cancro misto; III - Estiomeno significa ulcerações, esclerose e hipertrofia da vulva na doença de Nicholas-Favre; IV - A maioria dos subtipos do papiloma vírus é oncogênica. • Todas são verdadeiras d) II e IV são falsas • I, II e IV são falsas e) II, III e IV são falsas c) I e IV são falsas

25. Comentário Assertiva I – Falsa. O cancro duro: surge 1-2 sem após a infecção. Depois de mais 1-2 sem: surge adenite satélite; Assertiva II – Verdadeiro. Cancro misto de Rollet – associação do cancro sifilítico com cancro mole; Assertiva III – Verdadeira. Doença de Nicholas-Favre ou Linfogranuloma Venéreo – O estiomeno representa ulceração vulvar, acompanhada ou não de esclerose e hipertrofia tecidual, que leva à estenose; Assertiva IV – Falsa. Papovavírus – são produtoras de verrugas e outros papilomas: Baixo risco oncogênico: 6, 11, 13 e 30; alto risco: 16, 18, 31 e 33; epidermodisplasia verruciforme: 5, 8 e 9.

26. Uretrites

27. Uretrite gonocócica CONCEITO E AGENTE ETIOLÓGICO . Processo infeccioso e inflamatório da mucosa uretral causado pela Neisseria gonorrhoeae (diplococo Gram - ). . ♂ Freqüente uretrite. ♀ assintomáticas (70-80% / transmitem). . Essencialmente transmitida pelo contato sexual. . Período de incubação curto: 2-5 dias. . Incidência > nos jovens (15-30a) sexualmente ativos. QUADRO CLÍNICO Sintoma precoce → sensação de prurido na fossa navicular que se estende por toda a uretra. Após 1-3 dias ardência miccional (disúria), corrimento (inicialmente mucóide, abundante e purulento). Pode: febre e manifestações de infecção aguda.

28. Uretrite gonocócica COMPLICAÇÕES . Sem tto, ou se for tardio ou inadequado, o processo atinge em 50% à uretra posterior: polaciúria e sensação de peso no períneo; . Orquiepididimite gonocócica → causa mais freqüente de infertilidade ♂; . ♀ → salpingite aguda, a principal complicação (10%). Pode levar à formação de abscessos localizados, peritonite, abscessos pélvicos ou peri-hepatite (SD de Fitz-Hugh-Curtis). Outras complicações: dça inflamatória pélvica e bartolinite.

29. Uretrite gonocócica MANIFESTAÇÕES EXTRA GENITAIS . Anorretite; . Gonococcia disseminada (GD): Clínica - febre, manifestações cutâneas (75%) poliartralgias e tenossinovites dos punhos, dedos, joelhos e tornozelos. . As lesões cutâneas são eritematomaculosas, papulopustulosas ou hemorrágicas; . Queixa álgica articular (90%), é poliarticular; . Principal causa de monoartrite em jovens. Local: joelho (50%), ombro (25%) ou quadril (25%).

30. Uretrite gonocócica DIAGNÓSTICO LABORATORIAL . Gram → amostras uretrais (swab) → excelente; . O achado de Diplococos Gram negativos intracelulares → diagnóstico em 95% - ♂ e em menos de 30% - ♀ ; . A cultura em meio específico de Thayer-Martin é indicada: - para ♀; - pacientes ♂ com diagnóstico negativo após o Gram; - não foi possível obter material para a coloração; - nos casos suspeitos de resistência à penicilina.

31. Uretrite gonocócica - diagnóstico Diplococos Gram negativos, riniformes, extra e intracelulares com leucócitos polimorfonucleares → Aumento 1000X

32. Questão 38 307 No tratamento da uretrite gonocócica, as drogas de primeira linha e principais esquemas recomendados são: a) Ceftriaxone, 250mg, por via intramuscular, em dose única ou Ofloxacina, 200mg de12/12 horas, durante 15 dias; b) Ampicilina 3,5g, em dose única, V.0., precedida de Probenicide, 1g, em dose única ou Ceftriaxone, 250mg, por via intramuscular, em dose única ou Ofloxacina 400mg, em dose única. c) Ceftriaxone, 250mg, por via intramuscular, em dose única ou Doxiciclina, 600mg, V.0., em dose única; d) Ciprofloxacina 500mg, em dose única, V.0. ou Doxiciclina 400mg, V.0., em dose única; e) Tianfenicol 500mg, em dose única + Tetraciclina 1g, em dose única.

33. Questão 38 307 No tratamento da uretrite gonocócica, as drogas de primeira linha e principais esquemas recomendados são: a) Ceftriaxone, 250mg, por via intramuscular, em dose única ou Ofloxacina, 200mg de12/12 horas, durante 15 dias; b) Ampicilina 3,5g, em dose única, V.0., precedida de Probenicide, 1g, em dose única ou Ceftriaxone, 250mg, por via intramuscular, em dose única ou Ofloxacina 400mg, em dose única. c) Ceftriaxone, 250mg, por via intramuscular, em dose única ou Doxiciclina, 600mg, V.0., em dose única; d) Ciprofloxacina 500mg, em dose única, V.0. ou Doxiciclina 400mg, V.0., em dose única; e) Tianfenicol 500mg, em dose única + Tetraciclina 1g, em dose única.

34. Comentário • TRATAMENTO • • Ciprofloxacina 500mg, VO, dose única (contra-indicado: < • 18 anos) ou • • Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única ou • • Cefixima 400mg, VO, dose única ou • • Ofloxacina 400 mg, VO, dose única (contra-indicado: < 18 • anos) ou • • Tianfenicol 2,5g, VO, dose única. • Ampicilina 3,5 g/Amoxicilina 3,0 g: Dose precedida de • 1 g de probenecida VO. • . O critério de cura no homem é basicamente clínico; • . Pacientes infectados pelo HIV, devem ser tratados com os • esquemas acima referidos.

35. Uretrite não gonocócica CONCEITO E AGENTE ETIOLÓGICO . Uretrites sintomáticas, cujas bacterioscopias pela coloração de Gram e/ou cultura são negativas para o gonococo; . Vários agentes: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis. . A Chlamydia trachomatis é o agente mais comum de UNG. Bactéria, obrigatoriamente intracelular, que causa: tracoma,conjuntivite por inclusão no recém-nascido e o linfogranuloma venéreo. Transmissão → contato sexual. Período de incubação → 14 a 21 dias.

36. Uretrite não gonocócica QUADRO CLÍNICO . Corrimentos mucóides, discretos, disúria leve e intermitente. Podem simular, clinicamente, os da gonorréia; . Uretrite subaguda (50%); . As uretrites causadas por C. trachomatis podem evoluir para: prostatite, epididimite, balanites, conjuntivites, a SD uretro conjuntivo-sinovial ou SD de Fiessinger-Leroy-Reiter.

37. Uretrite não gonocócica DIAGNÓSTICO . Cultura celular, imunofluorescência direta, Elisa, PCR ou LCR (Ligase Chain Reaction); . 4 piócitos ou mais por campo → esfregaços uretrais, ou 20 ou mais piócitos por campo → sedimento do primeiro jato urinário (corados pelo Gram), somados à ausência de gonococos e aos sinais clínicos, justificam o tto como UNG; . Sintomáticos, 1º exame negativos: colher nova amostra.

38. Questão 39 306 No tratamento da uretrite por Clamydia, obtêm-se excelentes resultados com: a) Doxiciclina, 600mg por via oral, em dose única; b) Ceftriaxone, 250mg por via I.M., em dose única; c) Ampicilina 3,5g + Probenicide 1,0g, em dose única; d) Doxiciclina - 100mg de 12/12 horas, 7 a 14 dias; e) Ciprofloxacina 500mg, V.O., em dose única.

39. Questão 39 306 No tratamento da uretrite por Clamydia, obtêm-se excelentes resultados com: a) Doxiciclina, 600mg por via oral, em dose única; b) Ceftriaxone, 250mg por via I.M., em dose única; c) Ampicilina 3,5g + Probenicide 1,0g, em dose única; d) Doxiciclina - 100mg de 12/12 horas, 7 a 14 dias; e) Ciprofloxacina 500mg, V.O., em dose única.

40. Comentário TRATAMENTO (uretrite por Clamydia) • Azitromicina 1g, VO, dose única ou • Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, 7 dias ou • Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, 7 dias. . HIV → tratados com os esquemas acima referidos.

41. Questão 40 698 Entre as principais drogas recomendadas pelo Ministério da Saúde para o tratamento de pacientes masculinos com corrimento uretral temos: a) ofloxacina - 400 mg, VO (dose única) + azitromicina - 500mg, VO (dose única) b) ciprofloxacina - 500 mg, VO (dose única) + eritromicina - 2,0g, VO (dose única) c) ceftriaxona - 250m, IM (dose única) + cifroploxacina - 400mg, VO (dose única) d) ofloxacina - 250 mg, de 12 em 12 horas, durante 10 dias + azitromicina - 500mg, de 12 em 12 horas, durante 10 dias e) cefxima - 400 mg, VO (dose única) + azitromicina - 500mg, de 12 em 12 horas, durante 8 dias

42. Questão 40 698 Entre as principais drogas recomendadas pelo Ministério da Saúde para o tratamento de pacientes masculinos com corrimento uretral temos: a) ofloxacina - 400 mg, VO (dose única) + azitromicina - 500mg, VO (dose única) b) ciprofloxacina - 500 mg, VO (dose única) + eritromicina - 2,0g, VO (dose única) c) ceftriaxona - 250m, IM (dose única) + cifroploxacina - 500mg, VO (dose única) d) ofloxacina - 250 mg, de 12 em 12 horas, durante 10 dias + azitromicina - 500mg, de 12 em 12 horas, durante 10 dias e) cefxima - 400 mg, VO (dose única) + azitromicina - 500mg, de 12 em 12 horas, durante 8 dias

43. Comentário Ministério Persistência do corrimento ou recidiva: Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias mais Metronidazol 2g, VO, dose única.

45. Fluxograma: corrimento uretral

46. Cancro Mole

47. Cancro Mole CONCEITO . Sinônimos: cancróide, cancro venéreo, cancro de Ducrey; . Transmissão: exclusivamente sexual, . Etiologia: Haemophilus ducreyi, bacilo Gram - . . Característica: Múltiplas lesões (pode ser única) e dolorosas. . Popularmente: cavalo. . Período de incubação: 5 a 8 dias, 1 a várias semanas. . Freqüência: 20/30 ♂ : ♀ 1 QUADRO CLÍNICO . Úlceras: dolorosas, múltiplas (devido à auto-inoculação), borda irregular (“talhadas a pique”), contorno eritemato-edematoso, fundo sujo recoberto por exsudato necrótico, amarelado, odor fétido que, quando removido, revela tecido de granulação com sangramento fácil.

48. Cancro Mole QUADRO CLÍNICO (cont.) . Pele e semimucosas; . No ♂: frênulo e sulco bálano-prepucial; . Na ♀: fúrcula e face interna dos pequenos e grandes lábios. . 30 a 50% → linfonodos inguino-crurais (bubão), unilaterais e dolorosos, no ♂ (cadeia linfática), ♀ raro. → liquefação, fistulização (50%), por orifício único. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cancro duro (sífilis primária), herpes simples, linfogranuloma venéreo, donovanose, erosões traumáticas infectadas. É importante excluir a associação de sífilis.

49. Cancro Misto de Rollet

50. Questão 41 376 Paciente com 3 lesões ulceradas, dolorosas, localizadas no sulco balano-prepucial, com secreção purulenta, e surgidas 3 dias após contato sexual suspeito, desenvolveu adenopatia inguinal unilateral dolorosa e volumosa uma semana após. A melhor hipótese diagnóstica é: a) herpes genital; b) donovanose; c) cancróide; d) linfogranuloma venéreo; e) cancro de Rollet.