1 / 81

PEDİATRİK KARACİĞER VE SAFRA YOLLARI: MR GÖRÜNTÜLEME

PEDİATRİK KARACİĞER VE SAFRA YOLLARI: MR GÖRÜNTÜLEME. DR. ABDULHAKİM COŞKUN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Radyoloji Bilim Dalı coskunah@yahoo.com. TMRD 2011 İSTANBUL. ÇOCUKLARDA RADYOSENSİTİVİTE 10 KAT DAHA FAZLADIR

Download Presentation

PEDİATRİK KARACİĞER VE SAFRA YOLLARI: MR GÖRÜNTÜLEME

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. PEDİATRİK KARACİĞER VE SAFRA YOLLARI: MR GÖRÜNTÜLEME DR. ABDULHAKİM COŞKUN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Radyoloji Bilim Dalı coskunah@yahoo.com TMRD 2011 İSTANBUL

  2. ÇOCUKLARDA RADYOSENSİTİVİTE 10 KAT DAHA FAZLADIR PEDİATRİK RADYOLOJİDE İYONİZAN RADYASYONDAN BAĞIMSIZ İNCELEMELERİN ÖNEMİ ARTMAKTADIR MR GÖRÜNTÜLEME RADYASYON MARUZİYETİNİ ORTADAN KALDIRMASIYLA BT’YE ÜSTÜNLÜK SAĞLAR

  3. GİRİŞ • Pediatrik karaciğer ve safra yollarının görüntülenmesinde US ilk inceleme yöntemi • BT incelemenin en önemli kısıtlaması nisbi yüksek radyasyon riski • Pediatrik yaş grubunda daha önemli • MR görüntüleme • Farklı parametreler kullanarak daha iyi lezyon karekterizasyonu • Yüksek çözünürlük yanında fonksiyonel bilgi verebilir • İyonizan radyasyon riski taşımaz • Hızlı sekansların uygulanması sedasyon ihtiyacını azaltmıştır

  4. ENDİKASYONLAR • Karaciğer benign hastalıkları • Difüz hastalıklar, kistler, demir birikimi • Karaciğer tümörleri ve tümör benzeri durumlar • Tanı ve ayırıcı tanısı, pre- ve postoperatif değerlendirme, komplikasyonlar ve tedavi takibi • Safra yolları hastalıklarının değerlendirilmesi • MR kolanjiyopankreatografi (MRKP) • Portal ven ve hepatik venlerin değerlendirilmesi • Malformasyon, tromboz, anevrizma, transplantasyon sonrası

  5. TEKNİK • Protokol • Hasta yaşı, hastalık ve hedef organ • Koil seçimi • Yenidoğan ve küçük bebeklerde baş veya diz koili • Büyük çocuklarda torso faz dizilimli koil • Anestezi • ‹ 6 yaş: Sedasyon ve anestezi • 6 aydan küçük: oral chloral hydrate (50–100 mg/kg) • 6 ay-6 yaş: intravenöz midazolam (0.05 mg/kg) veya pentobarbital (Nembutal) (5 mg/kg) • › 6 yaş: Solunum kontrollü sekanslar

  6. “AFARA” • İnceleme süresi ve çözünürlük ilişkisi • Mümkün olan en kısa sürede kabul edilebilir diyagnostik görüntü elde edilmesi • “AFARA”= as fast as reasonably achiavable

  7.  Rutin MR inceleme • T2-A TSE/FSE: Aksiyel ve koronal • Alternatif: Volumetrik T2 (CUBE, SPACE, VISTA) veya Single Shot (SSFSE, SSH-TSE, HASTE) • STIR: En az bir düzlemde yağ baskılı sekans • T1-A SE: Aksiyel sekans • Alternatif: Dual Eko (LAVA-Flex, VIBE-Dixon) • Kontrast madde (opsiyonel): Aksiyel ve koronal T1-A SE sekans • En az bir düzlemde ilave pre- ve postkontrast yağ baskılı sekans • Demir birikimi ölçümü: T2*

  8. Single-shot sekanslar • Balanced steady-state free precession (SSFP) sekanslardan T2-A true fast imaging with steady state precession (TRUFI) • Ağır T2-A half-Fourier single-shot turbo spin-echo (HASTE) • Rapid acquisition with relaxation enhancement (RARE) • Oldukça hızlı sekanslar olup hareket artefaktı azdır • Solunum kontrolü kullanılamadığında tercih edilir • Yüksek SNR gerekli ise (ör: metastaz araştırılması) konvansiyonel T2-A’dan vazgeçilmez

  9. Dual eko (LAVA-Flex, VIBE-Dixon) • Konvansiyonel T1-A : SNR çok iyi, ancak süre uzun; hareket artefaktı sık • Alternatif: Dual eko görüntüler (SPGR in/out faz) veya GRE in/out faz görüntüler • Daha yüksek çözünürlüklü volümetrik görüntüler • Daha düşük SNR’ye rağmen daha fazla T1 özelliği • Tek nefes tutma (aküzisyon) ile dört set görüntü: su, in-faz, out-faz ve yağ baskılı • Dinamik kontrastlı 3D SPGR sekans (LAVA, VIBE, THRIVE) • Yağ baskılı olarak kullanılabilir • Erken kontrastlanma esnasında üç fazlı, 3 dk sonra geç görüntü elde olunur

  10. PEDİATRİK KARACİĞER HASTALIKLARI 

  11. OLGU Klinik: 12 Y E

  12. HEMANJİOENDOTELYOM • Hemanjioendotelyomlar hemanjiyomlara göre daha difüz lezyonlardır • Soliter veya multipl olabilir • Yenidoğandaki büyük hemanjioendotelyomda yaygın şantlara bağlı konjestif kalp yetmezliği oluşabilir • MR • Hepatik arterde belirgin genişleme ve çöliak arter düzeyinde aorta çapında ani daralma tipiktir

  13. OLGU Klinik: 7 Y E Vücudunun çeşitli yerlerinde şişlikler ve gaitasının siyah renkte gelmesi

  14. HEMANJİYOMHEMANJİYOMATOZİS • Hemanjiomlar çocukluk döneminin en sık görülen benign karaciğer tümörleri • Endotel, fibroblast ve makrofajların proliferasyonu ile karakterize • Kavernöz hemanjiomlar fokal iyi sınırlı lezyonlar • Büyük lezyonlarda fibrozis ve tromboz sık • T2-A’da hiperintens olan lezyon ağır T2’de belirginleşir • Dinamik incelemede periferden santrale doğru ilerleyen ve izointens hale gelen kontrastlanma • Küçük lezyonlarda erken homojen kontrastlanma

  15. HEMANJİYOMATOZİS • Hemanjiyomlar genellikle soliter olmakla birlikte, %15-20’si iki, %5’den daha azı ise üç veya daha fazla lokalizasyonda yerleşirler • Hemanjiyomatozis iki şekilde görülebilir • Sadece deri hemanjiyomları; benign neonatal hemanjiyomatozis • Deri, karaciğer, merkezi sinir sistemi, gastrointestinal sistem, akciğer, göz, oral kavite, dalak ve böbrek tutulumu; difüz neonatal hemanjiyomatozis • Hemanjiomlar spontan gerileyebilir

  16. Hemanjiyomatozis; 5 Y K

  17. OLGU Klinik: 13 Y K

  18. Hepatoblastom

  19. HEPATOBLASTOM • Karaciğerin en sık görülen primer pediatrik tümörüdür • Sıklıkla 3 yaş altında görülür • Vakaların yarıdan fazlası anrezektabldır • Metastazları en sık akciğer, abdominal lenf nodları, SSS ve kemikleredir • Salgıladığı hormonlarla osteoporoz, virilizasyon, erken puberte ve hiperkalsemiye yol açabilir • Olguların %90’ında α-fetoprotein yüksektir

  20. MR görüntüleme • Sıklıkla soliter, iyi sınırlı yalancı kapsüllü kitle • T1-A’da hipointens, T2-A’da değişken sinyal intensitesi • Homojen veya heterojen olabilir • Erken dönemde yamalı veya diffüz şekilde kontrastlanma, kenar kontrastlanması • Portal ven ve hepatik ven invazyonu • Multifokal olabilir

  21. MR, BT incelemeden üstündür • İçyapının değerlendirilmesi • Psödokapsülün gösterilmesi • Damar invazyonunun değerlendirilmesi • Tümörün detaylı segmental yerleşiminin belirlenmesi • Tedavi planlaması ve nüks tayini

  22. OLGU Klinik:

  23. Hepatoblastom

  24. OLGU Klinik: 11 aylık E

  25. Mezenkimal Hamartom

  26. OLGU Klinik: 4 Y K

  27. Wilms tümör; KC ve Akciger Metastazı

  28. HEPATİK METASTAZ •  Çok sayıda tümör karaciğere metastaz yapar • Pediatrik yaş grubunda en sık metastaz yapan tümör nöroblastomdur • MR görüntüleme bulguları primer tümöre göre değişiklik gösterir • Aksiyel ve koronal T2-A TSE inceleme temel sekanstır

  29. KARACİĞER KİSTLERİ • Genellikle insidental olarak karşılaşılır • Parazitik enfeksiyonlar ve tümöral kistlerden ayırımı önemlidir • Değişik boyutlarda ve soliter, multipl veya diffüz olabilir • Kist içine kanama, enfeksiyon, rüptür ve çevre organlarda kompresyona yol açabilir

  30. OLGU Klinik: 4 Y E

  31. Kist Hidatik

  32. KİST HİDATİK • Parazitik enfeksiyonlar içinde en önemlisidir • Tüm organlar tutulabilmekle birlikte en sık karaciğer ve akciğerde yerleşir • Herhangibir organda yerleşmiş kistik bir lezyonun ayırıcı tanısında kist hidatik akla gelmelidir

  33. MR bulguları US ve BT ile benzerlik gösterir • US sonrası ileri değerlendirme gereken durumlarda BT yerine MR kullanılabilir • Komplike kistler, tanının şüpheli olduğu durumlar, kist komşuluklarının önemli olduğu durumlar • Bulgular kistin evresine göre değişiklik gösterir • Basit kistik görünüm • Kist içi ayrışmış membranlar • Kist içi multipl septalar • Heterojen ve/veya kalsifik kitle • Aynı incelemede diğer organlar görüntülenebilir

  34. OLGU Klinik: 11 Y K

  35. Kist hidatik, böbrekte kistler, çift toplayıcı sistem, üreterosel

  36. OLGU Klinik: 11 Y E

  37. Ekinekok Alveolaris

  38. ALVEOLAR EKİNEKOK • Malign kitleleri taklit eder • MR, BT, US inceleme • Büyük, düzensiz sınırlı, infiltratif, heterojen kitle • Kalsifikasyon sıktır • Malign kitlelerden ayıran en önemli özellik vaskülarite olmaması ve kontrastlanma göstermemesidir

  39. MR KOLANJİOPANKREATOGRAFİ (MRKP) • Safra yolları içindeki safra ağır T2-A sekanslarla görüntülenir • Ağır T2-A; TE: 300-1000 msn • Transvers relaksasyon zamanı uzun olan dokular ve su hiperintens yapılar şeklinde izlenir • Düşük T2 ekolu ve zemin yumuşak dokular baskılanır • Kan damarları ve akan kan izlenmez

  40. MRCP image; respiratory-triggered 3D fast-recovery FSE sequence with parallel imaging (Radiology2008;249)

  41. Fast (turbo) Spin-Eko (FSE, TSE) sekansı • Çocuklarda 300-600 msn uygun sinyal ve doku süpresyonu dengesi sağlamak için idealdir • Daha yüksek TE ile zeminle birlikte ince safra yolları da baskılanabilir • 2D sekansta 3-5 mm’lik kesitler ve 2-7 cm “slab” kalınlığı (infantlarda 2 cm); 3D ile daha ince kesitler • Daha ince kesit daha yüksek çözünürlük ve daha küçük yapılardaki dolum defektlerinin görüntülenebilmesini sağlar, ancak SNR azalır • Solunum kontrollü veya "respiratory gating / navigator” teknikler kullanılır • MRKP, MIP rekonstrüksiyonu ile elde olunur • Modifiye FSE sekanslar • Fast recovery FSE: GE: FRFSE; Siemens: RESTORE; Philips: DRIVE

  42. Single-Shot FSE (TSE) Sekansı • GE: SSFSE; Siemens: half-Fourier single-shot TSE (HASTE); Philips: single-shot TSE (SSTSE) • k-space’in sıralarının yarısı doldurularak inceleme zamanı belirgin kısalır • Kabul edilebilir iyi bir çözünürlük saniyeler içinde elde olunur • SSFSE ile SNR oranı FSE’dakinden daha yüksektir • Daha az hareket artefaktı nedeniyle düzenli solunumu olmayan hastalarda FSE’ye tercih edilir • TE değeri 300-1000 msec arası değişir • Solunum tutturularak veya respiratory gating ile uygulanabilir • Serbest solunumla yeterli kalitede görüntüler alınabilir

  43. Kontrastlı Fonksiyonel İnceleme • 3D fast gradient-echo T1-A sekanslar • Siemens: fast low-angle shot (FLASH) • GE: spoiled gradient-echo (SPGR) • Safra ile atılan i.v. contrast maddeler (ör: mangafodipir trisodium (Teslascan) • Safra ıtrah fonksiyonu, biliyer kaçaklar ve yenidoğanda biliyer atrezi

  44. Secretin MR Kolanjiopankreatografi • Secretin asid uyarısı sonucu duodenal mukozadan salınan bir polipeptid hormondur • Pankreas sekresyonu artarak pankreas kanalı ve safra yolları daha iyi değerlendirilir • Pankreatit erken tespiti ve pankreas divizum tanısına katkı • 10 dk süreyle her 30 sn’de bir pankreatik kanal çevresinden hızlı T2 slab görüntüler alınır • Normal cevap 3-5 dk içerisinde sinyal artışı ile birlikte maksimum çapa ulaşması ve 10 dk içinde normal baseline çapa dönmesidir • Normal çapa dönmemesi anormal cevap kabul edilir • Oddi sfinkteri striktür veya disfonksiyonu

More Related