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1. ANTIARRÍTMICOS Prof. Edgar Costa Schramm
UCPel
2. Farmacocinética e Farmacodinâmica
3. Farmacocinética e Farmacodinâmica
4. INTRODUÇÃO A maioria dos antiarrítmicos pode ser classificada em relação a suas ações:
bloqueio dos canais de sódio, potássio ou cálcio e dos receptores B adrenérgicos;
Suas ações dependem:
do tipo de tecido
grau de lesão aguda ou crônica
freqüência cardíaca
potencial de membrana
composição iônica do meio extracelular.
5. INTRODUÇÃO
6. Classificação
7. Classificação
8. Classificação
9. Classificação
10. Classificação - Vaughan-Williams
11. INTRODUÇÃO
12. CLASSE IA
13. CLASSE IA: QUINIDINA Exerce pouco efeito sobre o automatismo do nó sinusal normal;
Suprime o automatismo em fibras de Purkinje e em marcapassos ectópicos, reduzindo o grau de inclinação da despolarização diastólica da fase 4 e desloca a voltagem limítrofe na direção do zero;
Diminui a amplitude do potencial de ação em tecidos isquêmicos e em FC rápidas.
Prolongamento da repolarização é mais proeminente em FC lentas.
Gera pós-potencias precoces – Torsades.
14. CLASSE IA: QUINIDINA Bloqueio dos receptores a-adrenérgicos e muscarínicos (Reduz a resistência vascular periférica)
As concentrações plasmáticas máximas ocorrem em 90 min a 4 horas, sendo de eliminação renal e hepática
15. CLASSE IA: QUINIDINA Indicações Droga que não é de 1 linha (associação com b-bloq.)
Flutter atrial
Reversão de FA
Síndrome WPW
Taquicardia por reentrada nodal
QT curto?
16. CLASSE IA: QUINIDINA Posologia IV: 6-10mg/Kg velocidade de 0,3 a 0,5mg/Kg/min.
VO:
ataque: 800-1.000mg
Manutenção: 300 a 600mg 6/6h
Meia vida eliminação 5-9h
Eliminação hepática
17. CLASSE IA: QUINIDINA Efeitos adversos
18. CLASSE IA: Procainamida
19. CLASSE IA: Procainamida Indicações FA pré-excitada
Droga que não é de 1 linha taquiarritmias supraventriculares
Superior a lidocaína em TVS estável
Retarda a condução ventricular na S. Brugada – diagnóstico.
20. CLASSE IA: Procainamida Posologia IV:
ataque: 750-1000mg – 20mg/minuto
manutenção: 2-6mg/minuto
VO:
ataque: 500-1000mg
Manutenção: 250mg VO 6/6h incremento de 250mg até 1g 6/6h se QTc <460ms
Diminuir se QTc > 500ms
21. CLASSE IA: Procainamida Efeitos adversos
22. CLASSE IB
23. CLASSE IB Inibem os canais rápidos de sódio no estado inativo: tecidos isquêmicos, FC elevadas, tecidos com potencias de ação mais prolongados.
Encurtamento da duração do potencial de ação e cinética de reativação do canal de sódio muito rápida –não prolonga QT.
Aumentam o limiar de excitabilidade e reduzem a automaticidade por diminuir a inclinação da fase 4.
24. CLASSE IB: LIDOCAÍNA Não afeta o automatismo do NS normal, mas deprime o automatismo de outros locais.
Tem pouco efeito sobre fibras atriais e não afeta a condução em vias acessórias
Isquemia: aumento extracelular de K, redução de pH e potencial de membrana aumentam o bloqueio
Não causa qualquer efeito hemodinâmico adverso clinicamente significativo;
Por ser de excreção hepática, sua velocidade de metabolismo diminui na hepatopatia severa, insuficiência cardíaca e choque.
Converte áreas de bloqueio uni em bloqueio bidirecional.
25. CLASSE IB: LIDOCAÍNA Indicações Arritmias ventriculares de diversas
etiologias ( taquiarritmias ventriculares
recorrentes pós IAM após amiodarona e procainamida)
26. CLASSE IB: LIDOCAÍNA Posologia Exclusiva IV:
ataque:1.5mg/Kg
Se o bolus inicial for inefetivo, podem ser feitos mais dois bolus de 1mg/Kg em intervalos de 5 minutos
Manutenção: 1-4mg/minuto
27. CLASSE IB: LIDOCAÍNA Efeitos adversos Tontura, delírio, coma, hipertermia maligna
Depressão do nó sinusal
Aceleração da freqüência ventricular em taquiarritmias atriais
Pode elevar os limites de desfibrilação.
28. CLASSE IC
29. CLASSE IC: PROPAFENONA Estabilizador da célula miocárdica
Tem efeito b-bloqueador e Canais de Ca++
Estudo CAST – pior pós infarto.
Bloqueia a corrente rápida de sódio em fibras de Purkinje e no músculo ventricular, possuindo mais efeitos no tecido isquêmico;
Prolonga intervalos AH, HV, PR, QRS, períodos refratários de átrios, ventrículos e vias acessórias.
30. CLASSE IC: PROPAFENONA Diminui a excitabilidade, o automatismo espontâneo e atividade trigada.
Tem metabólitos ativos
Deprime automatismo do nó sinusal.
Deprime a função do VE, não sendo bem tolerado em pacientes com FE menor que 40%;
É metabolizada via citocromo P-450, podendo ter um efeito B bloqueador relevante nos pacientes com metabolismo lento
31. CLASSE IC: PROPAFENONA Indicações FA
Flutter
Taqui atrial
TRN
Ectopias ventriculares, TVNS, TV
32. CLASSE IC: PROPAFENONA Posologia IV: ataque 1-2mg/Kg.
VO: 150mg a 300mg de 8/8h, até 1200mg/dia
Alimentos aumentam biodisponibilidade.
Concentração sérica de 0,2-1.5mg/ml
Meia vida de eliminação 5-8h.
33. CLASSE IC: PROPAFENONA Efeitos Adversos Tontura
visão turva
distúrbios gastrintestinais – paladar.
exacerbação de broncoespasmo
BAV
Depressão do nó sinusal
Piora da insuficiência cardíaca.
Pró arritmia ventricular
34. B BLOQUEADORES Engloba classe de drogas que tem atuação em receptores beta 1 (cardíacos) e beta 2 (vascular e pulmonar) em graus diferentes podendo ter tb atividade simpáticomimética intrínseca (vantagens FC, FE)
Aprovação inicial foi como anti-isquêmico.
Inibem competitivamente a ligação de catecolaminas B receptores
Diminuem a ascensão da fase 4 das células marcapasso (Nó Sinusal, atrial e juncional) – diminui o automatismo (efeito reversível).
35. B BLOQUEADORES Em altas doses aumnetam o limiar de excitabilidade da célula e reduzem vel. de condução do impulso.
Aumenta o período refratário do nó AV diminuindo a freqüência ventricular ( FA, Flutter, TPSV)
Diminui o QTc a longo prazo em tecidos lesados (IAM)
Aumenta o limiar de FV e diminui a dispersão de repolarização (tecidos isquêmicos)
Exercem efeito inotrópico negativo e podem provocar vasoconstrição periférica
36. B BLOQUEADORES Indicações Associação com tireotoxicose, feocromocitoma, induzida pelo exercício ou emoção
Diminuem mortalidade em pós infarto, morte súbita e mortalidade geral e cardiovascular em ICC.
Terapia para TV catecolaminérgica e adjuvante para TVS.
Pré operatório de cirurgia.
Arritmias induzidas por digitálicos.
37. B BLOQUEADORES Indicações Extra sístole (ES) atrial sintomática (Grau B1)
ES ventricular sintomática com/sem cardiopatia estrutural – B1
Recorrência de TRN ou TPSV por via oculta – A.
Profilaxia primária de morte súbita em pós IAM com ICC – A.
Profilaxia primária em QT longo - A.
Redução da resposta ventricular na FA e flutter atrial, taquicardia por reentrada nodal e pré excitação.
38. B BLOQUEADORES IV
39. B BLOQUEADORES Posologia Propranolol
VO: 4 doses (10 a 80 mg/dose de 6-6 ou 8/8h).
Varia de acordo com a resposta fisiológica do paciente (FC em repouso e no exercício)
Atenolol
VO: 25-200mg/dia.
40. B BLOQUEADORES Interações Disfunção ventricular - verapamil, disopiramida, propafenona.
Bradicardia – verapamil, diltiazem, amiodarona e digital.
Aumenta disponibilidade da lidocaína
Hidantoína, fenobarbital ou rifampicina diminuem biodisponibilidade do propranolol
Cimetidina aumenta biodisponibilidade
41. B BLOQUEADORES Efeitos Adversos Hipotensão, bradicardia, BAV e ICC.
A retirada súbita pose induzir arritmias cardíacas, angina e até IAM;
Piora da asma ou DPOC, claudicação intermitente, fenômeno de Raynaud, fadiga, depressão, disfunção sexual, risco aumentado de hipoglicemia em pacientes diabéticos.
42. CLASSE III
43. CLASSE III Prolonga o potencial de ação com consequente aumento do período refratário.
O potencial de ação resulta de correntes iônicas transmembrana (Na, K, Ca, Cl) por canais específicos durante repolarização e despolarização movidos por gradientes iônicos.
O aumento das correntes de entradas ou bloqueio das de saída prolongam o potencial da ação.
44. CLASSE III: AMIODARONA Tem ação de todas as classes de antiarrítmicos.
Bloqueia a conversão de T4 em T3.
Antagoniza de forma não competitiva os A e B receptores.
Prolonga o potencial de ação e a refratariedade de todas as fibras cardíacas no tratamento crônico
45. CLASSE III: AMIODARONA Aumenta o tempo de condução do feixe His-P e da duração do QRS, principalmente em FC rápidas.
Tem ação vasodilatadora periférica e coronariana.
É de eliminação quase exclusivamente hepática e se acumula extensamente no fígado, pulmões e gordura.
Prolonga periódos refratários da vias acessórias.
46. CLASSE III: AMIODARONA Indicações Extra-sístole atrial/ventricular pcte com disfunção ventricular (B1)
Interrupção de TPSV com (B1) ou sem (B2) disfunção VE.
Recorrência TPSV (A) não como 1 linha
Reversão de FA (B1)
Manutenção de ritmo sinusal com dç estrutural (B1)
TVS estável (A)
Profilaxia Morte súbita – após B-block e IECA com arritmia ventricular (B1)
TVNS + Chagas + disfunção VE (B1)
47. CLASSE III: AMIODARONA Posologia IV: 15mg/min por 10 minutos, seguido por 1mg/min por 6 horas e 0,5mg/min por 18 horas, podendo ser feitas doses adicionais de 150mg em 10 minutos.
VO: 800 a 1600mg/dia por 1 a 3 semanas, reduzido a 800mg/dia nas próximas 2 a 4 semanas, para 600mg/dia por 4 a 8 semanas, chegando a uma dose de manutenção após 2 a 3 meses de 400mg/dia ou menos
Impregnação = 10g.
48. CLASSE III: AMIODARONA
49. Amiodarona: Testes para Seguimento RX Tórax
Hemograma
Testes de Função Hepática
Função Renal
Função tireoidiana
Exame Oftalmológico
Testes de função pulmonar
50. CLASSE III: SOTALOL Beta bloqueador não específico, sem atividade simpáticomimética intrínseca que prolonga repolarização – diminui corrente de K.
Efeito maior em FC lentas
Prolonga refratariedade atrial, ventricular ciclo básico e intervalos AH e QT
Diminui a gap excitável.
Tem efeito inotrópico negativo pequeno.
51. CLASSE III: SOTALOL Indicações Taquicardias Supraventriculares – desapontador.
Taquicardias ventriculares
Displasia arritmogênica de VD
TV em pcte com CDI pois diminui limiar de desfibrilação.
52. CLASSE III: SOTALOL Posologia IV:
ataque 10mg em 1-2minutos.
VO:
80-320mg 12/12h.
concentração efetiva 2,5mcg/ml
meia vida eliminação 12h
biodisponibilidade 90-100%
eliminação renal.
53. CLASSE III: SOTALOL Efeitos Adversos Pró arritmia – 3-4% Torsades. Iniciar no hospítal. Mais em mulheres, ICC, I.renal edose alta. Medir QTc.
Bradicardia, hipotensão, fadiga, dispnéia
Náuseas, vômitos, boca seca.
Diminuição libido
Impotência
Depressão
54. Classe IV
55. Antagonistas Do Canal de Cálcio Exercem bloqueio da corrente lenta interna em todas as fibras cardíacas e prolonga ligeiramente o potencial de ação na fibra de Purkinje
Prolonga o tempo de condução no nó AV
Inibe a contração do músculo liso vascular, causando vasodilatação coronariana e periférica
Possuem metabolismo hepático e grande parte da excreção é renal
56. Antagonistas Do Canal de Cálcio Indicações Reentrada nodal sinusal sustentada, reentrada nodal AV;
Diminuem a resposta ventricular por FA ou flutter;
Contra indicado em pacientes com FA associada a WPW;
Em geral deve se evitar em qualquer taquicardia de QRS amplo.
57. Antagonistas Do Canal de Cálcio Posologia Verapamil:
IV: 10mg em 1 a 2 min. e mais 10mg 30 min. depois. Pode ser mantido em BIC a 0,005mg/Kg/min.
VO: 240 a 480mg/dia em doses divididas ou liberação prolongada.
Diltiazem:
IV: 0,25mg/Kg em 2 min. e outra dose em 15min.
VO: 120 360mg/dia.
58. Antagonistas Do Canal de Cálcio Efeitos Adversos Hipotensão, bradicardia, bloqueio AV quando associados a B bloqueadores ou em pacientes com disfunção do nó sinusal;
Devem ser evitados em pacientes com ICC avançada, bloqueio AV de 2 ou 3 grau sem MP, disfunção do nó sinusal, a maioria das TV, choque cardiogênico e na presença de hipotensão.
Glucagon, Isoproterenol, cálcio e dopamina podem ser utilizados para antagonizar o efeito.
59. DROGAS NO LABORATÓRIO DE ELTROFISIOLOGIA Adenosina
Isoproterenol
Procainamida
Amiodarona
Atropina
60. ADENOSINA Retarda a condução no nó AV
Usada na dose de 6 a 18 mg em bolo IV - Diagnóstico diferencial.
É de primeira escolha nas TSV como taquicardias juncionais ou por reentrada AV
Não bloqueia a condução sobre a via acessória
Pode causar rubor, dor torácica, dispnéia. Bloqueio AV e parada sinusal podem ocorrer.
Taquicardia Ventricuçar reflexa – aminofilina.
Cuidados na administração – ação rápida.
61. ISOPROTERENOL Amina sintética semelhante a adrenalina.
Age exclusivamente receptores beta adrenérgicos.
Usados em BAVT transitórios ou indução de arritmias e sensibilização de Tilt teste.
Dose titulada para aumentar 30% FC basal
Estudo de Bloqueios - Piora bloqueio infra hissiano
Contraindicado em Isquêmicos.
