1 / 43

Сессия вопросы и ответы

Современные подходы к ведению детей с диареей. Что нового?. Сессия вопросы и ответы. Д.м.н., проф. Крамарев С.А. главный детский инфекционист МОЗ Украины , заведующий кафедрой детских инфекционных болезней НМУ имени А. А. Богомольца.

fiona
Download Presentation

Сессия вопросы и ответы

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Современные подходы к ведению детей с диареей. Что нового? Сессия вопросы и ответы Д.м.н., проф. Крамарев С.А. главный детский инфекционист МОЗ Украины, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней НМУ имени А. А. Богомольца

  2. Инфекционная диарея у детей. Все ли вопросы сегодня решены?

  3. Диарейныезаболеваниязанимаюттретьеместопо частоте причин смертидетеймладше 5 лет послеперинатальныхзаболеваний и заболеванийреспираторноготракта • По данным ВОЗ и Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ), ежегодно около 1,5 млн детей в возрасте до 5 лет умирают в результате обезвоживания, связанного с острой инфекционной диареей • Частота заболеваемости и риск смертности от диареи выше всего среди детей в возрасте до 1 года. 1. WHO/UNICEF Diarrhoea Treatment Guidelines.2005. 2.Farthing M., Lindberg G., Dite P. et al Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации. ОСТРАЯ ДИАРЕЯ, 2008

  4. статистика МОЗ, 2008 год Украина. Структура смертности детей от инфекционных заболеваний

  5. Как правильно оценить состояние ребенка с диареей?

  6. Анамнез: • Частота стула; • Консистенциястула; • Наличие крови и слизи • Длительностьдиареи • Наличиервоты и ее частота; • Температура тела ; • Характер питания до начала заболевания; • Лечение, которое проводилось до…

  7. Оценкаобщегосостоянияребенка • Ребенокактивный, илинеспокойный–раздражительный, илизаторможенный? • Слизистые. Не сухиели? • Как часто ребенокпьет и как часто мочиться? • Тургор тканин? • Температура тела? • Западениеглазныхяблок?

  8. Комплексная оценка степени дегидратации у ребенка с инфекционной диареей (ВОЗ)

  9. Кожная складка на животе расправляеться больше чем за 1 секунды

  10. Западение глазных яблок Помірне обезводнення Тяжке обезводнення Легке обезводнення

  11. Собственные наблюдения

  12. Всегда ли нужно рекомендовать кишечные АБ детям с диареей?

  13. Частота энтеропатогеновв Европейском регионе у детей 0-5 лет, % • Rotavirus 10-35 • Norovirus 2-20 • Campylobacter 4-13 • Аденовирус 2-10 • Сальмонела 5-8 • Eшерихии ентеропатогенные 1-4,5 • Yersinia 0,4-3 • Giardia 0,9-3 • Cryptosporidium 0-3 • Шигелла 0,3-1,4 • Eшерихии энтеротоксигенные 0-0,5 • Entamoeba 0-4 • Возбудитель не найден 45-60

  14. Частота энтеропатогенов в Украинеу детей 0-14 лет, % • Сальмонелы 5,4 • Шигелы 4,3 • Ротавирусы 7,5 • ОКИ, которые вызваны другими возбудителями 55,8 • ОКИ, которые вызваны неустановлеными возбудителями 27,0

  15. Наиболее частые кишечные патогены в зависимости от возраста в Европе

  16. Развитые страны Развивающиеся страны Паразити Не установлено Ротавирус Не установлено Ротавирус Другие бактерии Эшерихия колли Бактерии Аденовирус Аденовирус Астровирус Калицивирус Астровирус Калицивирус Вирусная этиология – наиболее частая причина инфекционной диареи

  17. Антимикробная терапия у детей при острой диарее • Применение антибиотиков при острой диарее рекомендовано в следующих случаях: • Септицемия • Кровянистая диарея • Дети до 6 мес. С верифицированной сальмонелезной инфекцией • Холера с тяжелой дегидратацией • Внекишечная сопутсвующая инфекция • Мальнутриция/иммуносупрессия • Clostridium difficile-сочетанный псевдомембранозный энтероколит “Большинство детей с ОГЭ не нуждаются в назначении антимикробных препаратов» (рекомендации ESPGHAN ) • 1. World gastroenterology organisation practice guideline: Acute diarrhoea. WGO Web site. http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/01_acute_diarrhoea.pdf. Accessed March 3, 2012. • 2. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis assessment and management in children younger than 5 years. NICE Web site. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG84FullGuideline.pdf. Accessed March 20, 2012. • 3. Guarino A. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46 (2):S81-122.

  18. Установить возбудитель на начальном этапе развития диарей сложно. • Как же патогенетическилечить диарею?

  19. Секреторная диарея, вызванная ротавирусом (патогенез) Первично развитие диареи обусловлено белком NSP4, который проявляет себякак энтеротоксин, нарушая внутриклеточный ионный обмен кальция. Повышение уровня внутриклеточной концентрации Ca2+, индуцирует секрецию ионов Cl-, высвобождение различных цитокинов, аминов, подавляет абсорбцию ионовNa, что стимулирует секрецию в кишечнике. Ротавирусы вызывают гибель зрелых энтероцитов тонкой кишки и отторжение их от ворсинок. Клетки, замещающие ворсинчатый эпителий, функционально неполноценны и не способны адекватно расщеплять углеводы. Накопление в кишечнике нерасщеплённых дисахаридов с высокой осмотической активностью вызывает нарушение реабсорбции воды, электролитов и развитие водянистой диареи. . РЕГИДРАТ АЦИЯ ДИЕТА с ограничением углеводов ГИДРАСЕК (рацекадотрил) Возможности терапевтического воздействия

  20. Инвазивная диарея (патогенез) Возбудитель (шигелла, сальмрнелла, холерный вибрион и др.) попав в тонкий кишечник выделяют экзотокисин (энтеротоксин). Путем эндоцитоза токсин проникает внутрь клетки, что приводит к повышению активности аденилатциклазы и повышению внутриклеточного уровня цАМФ. При этом снижается реабсорбция натрия и возрастает секреция хлора, что приводит к повышению секреции в кишечнике. Аденилатциклазу также могут активировать медиаторы воспаления. Возбудитель путем инвазии проникает в толщу слизистой обочки кишечника. В результате развивается воспаление с повышением образования медиаторов воспаления (гистамин, ИЛ1, ФНОα, ИФНγ и др.). При этом отмечается повреждение клеточных мембран, повышение их проницаемости, нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке кишечника, усиление его моторики, что в конечном итоге приводит к развитию диареи. . РЕГИДРАТ АЦИЯ Антибиотик ГИДРАСЕК (рацекадотрил) Возможности терапевтического воздействия

  21. Какая тактика ведения диарей согласно международных протоколов и рекомендаций?

  22. ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ДИАРЕИ У ДЕТЕЙ РЕГИДРАТАЦИЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Пробиотики Энтеросорбенты Антисекреторные препараты

  23. С 1978 года, ВОЗ та ЮНИСЕФ приняли решение о применении растворов для оральной регидратации в качестве основного метода борьбы с обезвоживанием. Banwell J.G . Worldwide impact of oral rehydration therapy// Clin Ther.- 1990.- V.12, Suppl A.- Р.29-36

  24. ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ МЕЖДУ ПРИМЕНЕНИЕМ ОРАЛЬНЫХ РЕГИДРАТАЦИОННЫХ РАСТВОРОВ И УРОВНЕМ СМЕРТНОСТИ ОТ ДИАРЕЙ Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации, март 2008

  25. Рекомендованный состав растворов для оральной регидратации При таком составе раствора количество испражнений снижается на 20% и частота рвоты на 30%

  26. Рекомендации по ведению острого гастроэнетрита (ОГЭ) у детей. ESPGHAN, 2008 РЕГИДРАТАЦИЯ + ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ • Ингибиторы перистальтики (Лоперамид) • Агонист опиоидных рецепторов • Угнетает моторику кишечника • Показан для краткосрочной симптоматической терапии диареи у взрослых • НЕ рекомендуется к применению у детей Антисекреторные препараты - Гидрасек • Снижает секрецию жидкости и электролитов в ЖКТ • Может быть предложен в схемы терапии ОГЭ • Используется у детей как дополнительная опция к регидратации • Снижает частоту стула, продолжительность диареи и длительность регидратационной терапии. Адсорбенты • Симптоматическая терапия инфекционной терапии • Может быть рекомендован в терапии ОГЭ, хотя не включен в рекомендации ВОЗ, ESPGHAN, Американской Академии педиатров 1. Guarino A, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46 Suppl 2:S81-S122.

  27. ESPGHAN, 2008 Рекомендации по ведению острого гастроэнетрита (ОГЭ) у детей. РЕГИДРАТАЦИЯ + ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Вакцины • Доступны против ротавирусной инфекции В процессе разработки вакцины для Shigella spp., enterotoxigenic E. coli,C. jejuni Антимикробная терапия В большинстве случаев детям с ОГЭ не рекомендуется Антимикробная терапия бактериальных гастроэнтеритов • Рутинно не рекомендуется • Используется в случае специфических патогенов Пробиотики • Может быть использовано в качестве дополнения к регидратационной терапии при ОГЭ у детей • Наиболее часто используемые штаммы лактобацилл (lactobacilli) и непатогенные дрожжи (S. boulardii) 1. Guarino A, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46 Suppl 2:S81-S122.

  28. ESPGHAN, 2008 Рекомендации по ведению острого гастроэнетрита (ОГЭ) у детей. РЕГИДРАТАЦИЯ + ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Вакцины • Доступны против ротавирусной инфекции В процессе разработки вакцины для Shigella spp., enterotoxigenic E. coli,C. jejuni Антимикробная терапия В большинстве случаев детям с ОГЭ не рекомендуется Антимикробная терапия бактериальных гастроэнтеритов • Рутинно не рекомендуется • Используется в случае специфических патогенов Пробиотики • Может быть использовано в качестве дополнения к регидратационной терапии при ОГЭ у детей • Наиболее часто используемые штаммы лактобацилл (lactobacilli) и непатогенные дрожжи (S. boulardii) 1. Guarino A, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46 Suppl 2:S81-S122.

  29. Педиатрическое общество канады,2003 Практические рекомендации НЕ РЕКОМЕНДОВАНО: Лоперамид и ломотил –не рекомендуется применять у детей из соображений безопасности - уровень доказательности III, E. Каолин-пектин, клетчатку и активированный уголь НЕ рекомендуется применять при диареи и дегидратации у младенцев и детей - уровень доказательности III, A. Приём йогурта обладает сомнительной эффективностью - уровень доказательности B. • РЕКОМЕНДОВАНО: • Регидратация - уровень доказательности I, A • Диета - уровень доказательности II-2, A. • Рацекадотрил – рекомендуется в стандартной практике для лечения детей с секреторной диареей - уровень доказательности I, B. • Приём некоторых видов Lactobacillus является безопасным и эффективным - уровень доказательности I, A. • Антибиотики следует использовать умеренно, за исключением отдельных случаев тяжелых форм бактериальной диареи - уровень доказательности B. 1. Canadian Paediatric Society: Treatment of diarrheal disease. Paediatric Child Health. Vol 8(7) :September 2003

  30. Есть ли опыт применения Гидрасека в других странах мира?

  31. Болгария, Польша, Китай, Франция, Германия, Греция, Гонконг, Филлипины,Португалия, Румыния, Испания, Таиланд, Великобритания, Вьетнам Более 28 млн. детей в мире уже получали Гидрасек

  32. Гидрасек в 5 раз ускоряет клиническое выздоровление по сравнению с монорегидратацией

  33. Гидрасекзначительно снижает объем стулав первые сутки лечения

  34. Как Гидрасек работает и как его правильно назначать?

  35. ГИДРАСЕК: Контроль секреции – контроль диареи Оптимальная терапия диареи-предупреждение дегидратации и контроль диареи РЕГИДРАТАЦИЯ+ГИДРАСЕК РЕГИДРАТАЦИЯ

  36. ГИДРАСЕК: Контроль секреции – контроль диареи Гидрасек поддерживает антисекреторную активность энкефалинов, защищая их от разрушения энтеротоксины Дельта рецепторы белок вирусов NSP4 Ц-АМФ ATФ Энкефалиназа ГИДРАСЕК ГИДРАСЕК –СЕЛЕКТИВНЫЙ ИНГИБИТОР ЭНКЕФАЛИНАЗЫ Энкефалиназа 1. Schwartz JC. Int J Antimicrob Agents . 2000;14:75-79.

  37. КАК НАЗНАЧАТЬ ГИДРАСЕК? • На сегодня доступен в Украине в виде саше 10 мг для детей с 3-х месяцев • Можно разводить как в воде, так и в грудном молоке и смесях

  38. Длительность назначения Гидрасека • До нормализации консистенции стула (2-х кратный нормальный стул) • До 7-ми дней

  39. Есть мнение у докторов, что диарея выводит токсины. Не опасно ли ее останавливать?

  40. ГИДРАСЕК не останавливает диарею, а помогает ее взять под контроль

  41. ГИДРАСЕК лишен гастроинтестинальных побочных эффектов • НЕ приводит к вздутию живота • НЕ влияет на длительность кишечного транзита( не блокирует перистальтику) • Имеет высокий профиль безопасности и показан детям с 3-х месяцев

  42. Какие преимущества Гидрасека для врача практика?

  43. Гидрасек помогает быстро справиться с диареей ( к 7 часу у 50% пациентов нормализуется консистенция стула) • С Гидрасеком можно эффективно и безопасно лечить диареи у детей уже с 3-х месяцев • Гидрасек позволяет эффективно провести регидратацию

More Related