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Le ventricule droit au cours du SDRA

Le ventricule droit au cours du SDRA. Jean-Christophe RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse – Lyon. Plan. Définition Epidémiologie Pronostic Physiopathologie Diagnostic d'une défaillance VD

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Le ventricule droit au cours du SDRA

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Presentation Transcript

  1. Le ventricule droit au cours du SDRA Jean-Christophe RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse – Lyon

  2. Plan • Définition • Epidémiologie • Pronostic • Physiopathologie • Diagnostic d'une défaillance VD • Traitement de la défaillance VD au cours du SDRA

  3. Définition

  4. Définition Vincent 1995 ICM • Dysfonction VD : altération de la relation précharge-VES • Diminution de la contractilité • Surcharge pressionnelle • Surcharge volumétrique • Défaillance VD : atteinte de la fonction cardiaque droite responsable d'un hypodébit cardiaque

  5. Définition • KT droit : • PAPm > 25 mm Hg • PVC > PAPO • VESI < 30 ml/m2 • Echographie • Dilatation VD  SVD/SVG > 0.6 • Dyskinésie septale  interdépendance VD/VG  retentissement sur le DC

  6. Epidémiologie

  7. Prévalence de la défaillance VD au cours du SDRA

  8. Prévalence de la défaillance VD au cours du SDRA - Chronologie Vieillard-Baron 2001 CCM

  9. Prévalence de la défaillance VD au cours du SDRA – Influence de la gravité Etude monocentrique 144 patients avec SDRA 42 pts (29%) avec SDRA sévère (PaO2/FiO2<100 après 48 h de VM) Vieillard-Baron 2007 Chest

  10. Prévalence de la défaillance VD au cours du SDRA – Influence de la gravité Vieillard-Baron 2007 Chest Etude monocentrique 1998-2006 144 patients avec SDRA 42 pts (29%) avec SDRA sévère (PaO2/FiO2<100 après 48 h de VM)

  11. Prévalence de la défaillance VD au cours du SDRA – Influence de la gravité Jardin 2007 ICM Etude monocentrique 1980-2006 352 patients avec SDRA

  12. Pronostic

  13. Pronostic Jardin 1985 CCM 23 patients avec SDRA

  14. Pronostic

  15. Pronostic Monchi 1998 AJRCCM • Etude monocentrique 1992-1995 • patients avec SDRA • 1er jour du Dg

  16. Pronostic 145 patients inclus dans un essai randomisé Défaillance VD diagnostiquée par KT droit Analyse multivariée Osman 2009 ICM

  17. Physiopathologie

  18. PhysiopathologieHypertension artérielle pulmonaire & SDRA Thromboses capillaires Remodelage vasculaire (petites artères) Ventilation mécanique Hypertension artérielle pulmonaire Défaillance VD VPH Oblitération fibrocellulaire (phase tardive) Médiateurs vaso-actifs  Endothéline  Sérotonine  Thromboxane  Leucotriènes

  19. PhysiopathologieDéfaillance ventriculaire droite & HTAP †p<0.05 vs RV HT ‡p<0.05 vs RV failure Vlahakes 1981 Circulation p<0,05 ‡ ‡ † p<0,05 † † ‡ † ‡

  20. PhysiopathologieDéfaillance ventriculaire droite & sepsis Vieillard-Baron 2008 CCM 67 patients en choc septique Indemnes de pathologie myocardique antérieure Hypokinésie VG définie par FEVG < 45% Myocardite septique  dysfonction bi-ventriculaire

  21. PhysiopathologieFonction VD et VM Patients sous VM Jardin 1989 Cathet Cardiovasc Diagn PEEP10 PEEP0  Pression isovolumétrique VD

  22. PhysiopathologieFonction VD et VM 3 patients sous VM VT: 300, 500, 700, 900, 1100 mL PEEP: 0, 5, 10,15, 20 cm H2O PTP vs P isvolumétrique VD Jardin 1989 Cathet Cardiovasc Diagn

  23. PhysiopathologieFonction VD et VM Vieillard-Baron 1999 JAP p<0.05

  24. PhysiopathologieEffets de l'hypercapnie 18 pts opérés pour PAC PaCO2 par FR Viitanen 1990 Anesthesiology

  25. PhysiopathologieEffets de l'hypercapnie Mekontso-Dessap 2009 ICM 11 SDRA sévères définispar Pao2/FiO2<150 et PEEP > 5

  26. PhysiopathologieEffets de l'hypercapnie Mekontso-Dessap 2009 ICM p<0.05 p<0.05

  27. PhysiopathologieManœuvres de recrutement Nielsen 2006 ICM Porc – Lavage salé MR 40 cmH20 – 30s Hypovolémie Normovolémie Hypervolémie

  28. Physiopathologie de la défaillance VD au cours du SDRA  PaCO2 HTAP  PVC  PTP Dilatation aiguë du VD Troubles de la cinétique septale  Gradient Ao-OD  Débit coronaire droit Altération remplissage VG =interdépendance VD-VG Ventilation mécanique Ischémie VD • DC • PA

  29. Diagnostic de la défaillance VD au cours du SDRA

  30. Diagnostic • KT droit • Echocardiographie • Fréquence : quotidienne

  31. DiagnosticKT droit • Diagnostic de CPA • Mesure la PAP • Mesure le VES et le DC • Mesure PVC et PAPO • Intérêt : monitoring • Fiabilité : moindre que l'échographie

  32. DiagnosticEchocardiographie • Diagnostic de CPA • Evaluation de la PAP  postcharge VD • Gradient VD-OD (IT) • Gradient PA-VD • Evaluation de la dilatation VD  Mesure surface télédiastolique VD/VG • Etude cinétique septale

  33. EchocardiographieEvaluation de la PAP Insuffisance tricuspidienne Doppler continu P = 4V2 PVDs = POD +P  PAPs = POD +P V Insuffisance pulmonaire Vmax Vtélédiastolique PAPm = 4 (Vmax IP)2 PAPd = 4 (Vtelédiastolique IP)2 + POD SRMAR – Mars 2007 Doppler continu

  34. EchocardiographieEvaluation de la dilatation VD Simplicité +++ Valeur normale: 0.48 ± 0.12 Dilatation modérée: 0.6 -1 Dilatation majeure:  1

  35. EchocardiographieEvaluation de la cinétique septale Vieillard-Baron 2002 AJRCCM

  36. EchocardiographieEvaluation de la cinétique septale Vieillard-Baron 2002 AJRCCM

  37. DiagnosticEchocardiographie • Diagnostic de CPA • Evaluation de la PAP  postcharge VD • Gradient VD-OD (IT) • Gradient PA-VD • Evaluation de la dilatation VD  Mesure surface télédiastolique VD/VG • Etude cinétique septale • Mesure du débit cardiaque (aortique ou pulmonaire)

  38. VD VG EchocardiographieMesure du débit cardiaque Doppler pulsé ITV sous aortique ~ VES ETT: Incidence apicale 4 cavités

  39. DiagnosticEchocardiographie • Diagnostic de CPA • Evaluation de la PAP  postcharge VD • Gradient VD-OD (IT) • Gradient PA-VD • Evaluation de la dilatation VD  Mesure surface télédiastolique VD/VG • Etude cinétique septale • Mesure du débit cardiaque (aortique ou pulmonaire) • Recherche d'un FOP

  40. EchocardiographieFOP Mekontso-Dessap 2006 ESICM 81 patients SDRA Recherche des shunts modérés à sévères(> 10 bulles) PEEP = 9 ± 4

  41. EchocardiographiePlace des "nouveaux" indices Lamia 2007 ICM • TAPSE  NON

  42. EchocardiographiePlace des "nouveaux" indices • TAPSE  NON • Doppler tissulaire • TEI • Strain • Echo 3D…. Non encore validés dans le SDRA Intérêt potentiel dans la détection de la dysfonction VD

  43. Traitement de la défaillance VD au cours du SDRA

  44. Objectifs du traitement • Réduire la postcharge VD • Vasodilatateurs artériels pulmonaire • Traiter la dysfonction VD • D'origine ischémique  noradrénaline • D'origine septique  dobutamine • Traiter les facteurs de surcroit • Améliorer l'oxygénation • Diminuer la PTP

  45. Traitement de la défaillance VD – Monoxyde d'azote inhalé Cheifetz 1996 CCM 11 porcs Modèle d'ALI par déplétion en surfactant Hypercapnie permissive (55-75 mm Hg) NOi : 2, 4, 6 ppm • Couplage ventriculo-artériel • Travail VD •  Contractilité VD

  46. Traitement de la défaillance VD – Monoxyde d'azote inhalé Putensen 1998 AJRCCM p<0.05 10 patients avec SDRA NO inhalé (7±1 ppm) p<0.05 p<0.05 p<0.05

  47. Traitement de la défaillance VD – Monoxyde d'azote inhalé Vieillard-Baron 2002 AJRCCM SDRA après 48h de VM 48h plus tard sous Noi 4 ppm

  48. Traitement de la défaillance VD - Couplage ventriculo-artériel • L'  du rapport Ev/Ea est associée à une  du VES et inversement Induction d'une défaillance VD parsténose temporaire de l'AP DU ventilation mécanique – Décembre 2007

  49. Traitement de la défaillance VD - Noradrénaline Vieiilard-Baron 2003 AJRCCM APRES NORADRENALINE

  50. Traitement de la défaillance VD - Dobutamine Vieiilard-Baron 2003 AJRCCM Femme 23 ans Choc septique à point de départ urinaire Douleurs abdominales Après dobutamine

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