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DIARREA DEL VIAJERO Conceptos B á sicos y Avances en Tratamiento

DIARREA DEL VIAJERO Conceptos B á sicos y Avances en Tratamiento. Javier A. Adachi Muranaka Profesor e Investigador Asociado Center for Infectious Diseases (CID) The University of Texas-Houston, Medical School and School of Public Health, Houston, Texas. ARTICULOS RECOMENDADOS.

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DIARREA DEL VIAJERO Conceptos B á sicos y Avances en Tratamiento

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  1. DIARREA DEL VIAJEROConceptos Básicos y Avances en Tratamiento Javier A. Adachi Muranaka Profesor e Investigador Asociado Center for Infectious Diseases (CID)The University of Texas-Houston,Medical School and School of Public Health, Houston, Texas

  2. ARTICULOS RECOMENDADOS • Clinical Infectious Diseases 2000; 31: 1079-83 • Clinical Infectious Diseases 2002: 34: 628-33 • New England Journal of Medicine 1993; 328: 1821-7 • Clinical Infectious Diseases 2001: 32: 331-51

  3. INTRODUCCION • La enfermedad diarréica es la más frecuente y con mayor impacto económico entre las dolencias que afectan a los viajeros • Más de 25 millones de personas visitan países considerados de alto riesgo. Más de 7 millones de estos viajeros sufren de diarrea del viajero (DV) • La definición más aceptada de DV es el pasaje de  3 deposiciones no formadas en un período de 24 horas, asociado a  1 síntoma gastro-intestinal (durante o después de un viaje) • DV es un sindrome, no una enfermedad específica, por lo que generalmente no requiere de un tratamiento etiológico específico

  4. INTRODUCCION • El lugar de origen, el destino y el tiempo de estadía son 3 factores relacionados con la adquisición de DV • Regiones de bajo riesgo (2-4% de posibilidad de desarrollar DV): • Estados Unidos, Canadá, Europa Nor-occidental, Australia, Japón • Regiones de riesgo intermedio (10%): • Países al Norte del Mar Mediterraneo, China, Rusia, algunas islas del Caribe • Regiones de alto riesgo (40-50%): • Países en vías de desarrollo en regiones tropicales y sub-tropicales de América Latina, Sur de Asia y Africa

  5. INTRODUCCION • Promedio de Cepas de E. coli por gramo de Salsas Mexicanas, comparando Guadalajara con Houston Annals of Internal Medicine 2002, 136: 884-887

  6. PERPECTIVA HISTORICA • 1950s: B. H. Kean publicó la primera asociación entre DV y bacterias enteropatógenas. • Han habido 2 grandes avances: Nuevos agentes antimicroibianos y reducción en el tiempo de tratamiento. • Primero se empezaron a estudiar los agentes etiológicos y luego los agentes antimicroibianos: Ampicilina, furazolidona, tetraciclinas, sulfas. • Exito temporal limitado por la aparición de cepas resistentes.

  7. ETIOLOGIA Otras Bacterias=Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia* Jiang Z-D et al. (JID, 2001)

  8. ESCHERICHIA COLI DIARREAGENICA • E. coli es el Gram (-) facultativo más común. • E. coli diarreagénica es un grupo heterogéneo de bacterias con distinta virulencia, caracterÍsticas epidemiológicas y clínicas, pero que pertenecen a una misma especie taxonómica. • 6 categorías, basadas en características genotípicas y fenotípicas: • Enteropatogénico (ECEP) • Enterotoxigénico (ECET) • Enteroinvasivo (ECEI) • Enterohemorrágico/Shiga-toxin (ECEH/ECST) • Enteroagregativa (ECEA) • Difusamente adherente (ECDA)

  9. ESCHERICHIA COLI DIARREAGENICA

  10. DISTRIBUCION GEOGRAFICA

  11. MANIFESTACIONES CLINICAS Y POSIBLE AGENTE ETIOLOGICO

  12. INDICACIONES DE EXAMENES AUXILIARES * * Recomendaciones para la práctica clínica, no para estudios de investigación

  13. MANEJO TERAPEUTICO GENERAL • Objetivos del tratamiento empírico auto-administrado para la DV: • Prevención y tratamiento de la deshidratación, pero en el caso de DV el reemplazo de fluídos y electrolitos no son una prioridad para la mayoría de los adultos. • Mejoría de los síntomas. • Reducción en la duración de las deposiciones diarreicas. • Prevención en la cancelación de cualquier actidad previamente planeada.

  14. Recomendaciones Generales para el Tratamiento de la Diarrea del Viajero a) Se recomienda tolerar la diarrea leve por la posibilidad de estimular el desarrollo de respuesta immune temporal (b) En caso de viajes críticos, se podría considerar el uso temprano de dosis única de fluoroquinolonas (c) Re-evaluar los síntomas después de 24 horas y descontinuar las drogas antimicrobianas si las deposiciones diarréicas se han detenido (d) Evitar el uso intencional de drogas que disminuyan la motilidad intestinal, salvo en los casos de un viaje o actividad crítica. Usar fluoroquinolonas por 3 días Adachi JA et al. Clinical Infectious Diseases, 2000;31:1079-83

  15. Recomendaciones Generales para el Tratamiento de la Diarrea del Viajero a) Se recomienda tolerar la diarrea leve por la posibilidad de estimular el desarrollo de respuesta immune temporal (b) En caso de viajes críticos, se podría considerar el uso temprano de dosis única de fluoroquinolonas (c) Re-evaluar los síntomas después de 24 horas y descontinuar las drogas antimicrobianas si las deposiciones diarréicas se han detenido (d) Evitar el uso intencional de drogas que disminuyan la motilidad intestinal, salvo en los casos de un viaje o actividad crítica. Usar fluoroquinolonas por 3 días Adachi JA et al. Clinical Infectious Diseases, 2000;31:1079-83

  16. Recomendaciones Generales para el Tratamiento de la Diarrea del Viajero a) Se recomienda tolerar la diarrea leve por la posibilidad de estimular el desarrollo de respuesta immune temporal (b) En caso de viajes críticos, se podría considerar el uso temprano de dosis única de fluoroquinolonas (c) Re-evaluar los síntomas después de 24 horas y descontinuar las drogas antimicrobianas si las deposiciones diarréicas se han detenido (d) Evitar el uso intencional de drogas que disminuyan la motilidad intestinal, salvo en los casos de un viaje o actividad crítica. Usar fluoroquinolonas por 3 días Adachi JA et al. Clinical Infectious Diseases, 2000;31:1079-83

  17. Recomendaciones Generales para el Tratamiento de la Diarrea del Viajero a) Se recomienda tolerar la diarrea leve por la posibilidad de estimular el desarrollo de respuesta immune temporal (b) En caso de viajes críticos, se podría considerar el uso temprano de dosis única de fluoroquinolonas (c) Re-evaluar los síntomas después de 24 horas y descontinuar las drogas antimicrobianas si las deposiciones diarréicas se han detenido (d) Evitar el uso intencional de drogas que disminuyan la motilidad intestinal, salvo en los casos de un viaje o actividad crítica. Usar fluoroquinolonas por 3 días Adachi JA et al. Clinical Infectious Diseases, 2000;31:1079-83

  18. TRATAMIENTO SINTOMATICO • DuPont HL et al. Gastroenterology 1977; 73:715-8 • ** Okhuysen PC et al. Clinical Infectious Diseases 1995;21:341-4 • Silberschmidt G et al. European Journal of Gastroenterology 1995; 7:871-5

  19. PROPIEDADES IDEALES DE UNA DROGA ANTIMICROBIANA PARA EL TRATAMIENTO DE DV • Pobre absorción intestinal de la droga • Escaso valor terapéutico para otras infecciones no-entéricas • Actividad contra la mayoría de las bacterias enteropatógenas • Uso seguro en niños y mujeres embarazadas • Mínimos efectos adversos • Mínima posibilidad de desarrollo de resistencia • Modificado de: DuPont HL and Ericsson CD. New England Journal of Medicine 1993; 328:1821-7

  20. CIM90(ug/ml) DE 284 BACTERIAS ENTEROPATOGENAS CAUSANTES DE DV EN INDIA, JAMAICA, KENIA Y MEXICO (1996-1999) * Gomi H et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2001;45:212-6.

  21. TERAPIA ANTIMICROBIANA STANDARD PARA EL TRATAMIENTO DE DV EN ADULTOS * Adachi JA et al. Abstract, 7th ISTM Conference, Innsbruck, 2001 ** Ericsson CD et al. Annals of Internal Medicine 1987; 106:216-20 *** Mattila L et al. Clinical Infectious Diseases 1993; 17:779-82

  22. INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DURANTE 3 DIAS • Presencia de fiebre (  39 °C) • Deposiciones diarréicas con sangre • Cultivo e identificación de Shigella o Campylobacter • Persistencia de la diarrea por 24-48 horas después de iniciado el tratamiento

  23. COMBINACION DE FLUOROQUINOLONAS (FQ) Y LOPERAMIDA (LOP) * Ericsson CD et al. Journal of Travel Medicine 1997; 4:3-7 ** Petruccelli BP et al. Journal of Infectious Diseases 1992; 165:557-60 *** Murphy GS et al. Annals of Internal Medicine 1993; 118:582-6

  24. NUEVOS AGENTES ANTIMICROBIANOS * Kuschner R et al. Clinical Infectious Diseases 1995; 21:536-41 ** Adachi J et al. Abstract, 7th ISTM Conference, Innsbruck, 2001 *** DuPont HL et al. Digestion 1998; 59:708-14 **** DuPont HL et al. Abstract, 7th ISTM Conference, Innsbruck, 2001

  25. QUIMIOPROFILAXIS * DuPont HL et al. JAMA 1987; 257:1347-50 ** Rademaker CM et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989; 8:690-94

  26. “La idea más difícil de inculcar en la mente de los médicos es que el aprendizaje en medicina no es sólo un curso escolar ni universitario, sino un aprendizaje que dura toda la vida…” Sir William Osler

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