“L’impiego della EBM nella pratica clinica” Dott. Alberto Ferrando

1. “L’impiego della EBM nella pratica clinica” Dott. Alberto Ferrando Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri

2. Perizia Prudenza Diligenza Deontologia Etica Bioetica Scienza Coscienza Leggi: -Finanziaria -675/96 -626 -502 -ecc. ecc. Economia sanitaria Farmacoeconomia DRG (ROD) Budget EBM ECM EBM

3. 1830: Pierre Charles Alexandre Louis (Parigi) promosse la Medecine d'Observation, un movimento culturale che sosteneva che i medici, piuttosto che affidarsi esclusivamente all'esperienza individuale, oppure alle speculazioni sulle cause di malattia, dovrebbero operare in relazione ad ampie serie sperimentali che forniscano i reali effetti di un trattamento anche in termini numerici

4. 1972: Archibald Cochrane: “Effectiveness and efficiency in Medicine. Random reflections on health service” “E’ causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili, e costantemente aggiornate, delle revisioni critiche sugli effetti dell'assistenza sanitaria"

5. Cochrane, consapevole della limitatezza delle risorse economiche (nel 1972!!!!), suggeriva di rendere disponibili a tutti i pazienti solo gli interventi sanitari di documentata efficacia

6. Prima di far praticare un esame, bisogna chiedersi quale sarà l'atteggiamento: a) se il risultato è positivo b) se il risultato è negativo. Se nei due casi l'atteggiamento previsto è identico, l'esame non va richiesto Archibald Cochrane: L'inflazione medica. Efficacia ed efficienza in medicina prima edizione 1972

7. Nel 1981 I ricercatori della McMaster Medical School in Canada pubblicano "How to read clinical journals" , una serie di articoli che descrive le strategie di approccio critico alla letteratura biomedica

8. Nel 1986 l'attenzione di Sackett e coll. si sposta progressivamente da “come leggere la letteratura biomedica” a“come utilizzare la letteratura biomedica per risolvere i problemi clinici”.

9. L’EBM consente al medico di valutare le incertezze della medicina che devono essere analizzate quantitativamente per razionalizzare e sistematizzare le informazioni scaturite dall'osservazione clinica; gli fornisce strumenti idonei per valutare la performance di test diagnostici spesso non adeguatamente testati e l'efficacia dei farmaci spesso dubbia o addirittura non documentata.

11. Le fonti tradizionali di aggiornamento: • Il collega esperto • I trattati • Le Riviste • Le Revisioni tradizionali

12. Collega esperto: Nessun collega per quanto esperto può garantire attualità, obiettività e completezza delle informazioni fornite, perche’ i dati derivati dall'esperienza non possono essere generalizzati; infatti il loro confronto con standard evidence-based, suggerisce che questo strumento non e’ adeguato per trasferire i risultati della ricerca alla pratica clinica.Inoltre, e’ fondamentale distinguere il collega autoritario, che può fornire solo il contributo dell'opinione personale, dalla vera autorità clinica che, consapevole dei limiti dell'esperienza individuale e del valore della ricerca clinica, motiva qualunque risposta con precisi riferimenti alla letteratura originale.

13. I trattati : Sintetizzano le conoscenze disponibili relative ad uno o più settori della medicina e costituiscono la fonte di aggiornamento più utilizzata dai medici, ma contribuiscono a ritardare l'introduzione di interventi efficaci ed a far abbandonare procedure inefficaci e/o dannose Esistono numerosi limiti che rendono i trattati poco affidabili per la pratica clinica, al punto che potrebbero non sopravvivere alla rivoluzione elettronica dei mezzi di aggiornamento, come avvenne ai dinosauri nell'era delle glaciazioni.

14. Trattati La selezione delle evidenze scientifiche non e’ mai sistematica ne’ segue criteri espliciti, per cui i trattati costituiscono un mix inestricabile tra l'opinione/esperienza degli autori e gli studi clinici originali, abitualmente riportati in numero insufficiente.

15. Trattati Sono già datati al momento della pubblicazione: infatti occorrono in media due anni per la stampa, gli autori si riferiscono a lavori ancora precedenti e bisogna considerare anche i tempi necessari per l'eventuale traduzione in lingua italiana. Lo Scientific American Medicine, che prevede aggiornamenti mensili, rappresenta una valida eccezione

16. Trattati Sono poco utili per la formulazione di ipotesi diagnostiche, perche’ ordinati per malattie e non per presentazioni cliniche; inoltre le informazioni riportate spesso mancano di dati quantitativi.

17. Trattati In definitiva, anche se il loro ruolo educazionale rimane indiscusso, i trattati hanno un ruolo limitato come strumento di riferimento per la pratica clinica, perche’ non forniscono sufficienti garanzie di completezza e di aggiornamento riguardo alle innovazioni diagnostico-terapeutiche e contribuiscono a ritardare l’introduzione di interventi efficaci ed al mancato abbandono di procedure inefficaci o dannose.

18. Le riviste : I medici dichiarano di dedicare alla lettura delle riviste 1-3 ore alla settimana, ma spesso ricorrono ai periodici distribuiti gratuitamente: queste pubblicazioni, definite con una colorita espressione "riviste pattumiera " , risentono spesso di interessi promozionali, raramente comprendono lavori originali, non prevedono revisioni critiche e gli indici analitici sono insufficienti o addirittura non esistono.

19. Le riviste : · numero estremamente elevato · frammentazione degli argomenti · rarità di studi definitivi da trasferire alla pratica clinica

20. Banche dati biomediche ØMedline:della National Library of Medicine (NLM) e’ il data base più diffuso indicizza dal 1966 4000 riviste. E’ gratuito su Internet ØEmbase:e’ la versione elettronica di “Excerpta Medica” Raccoglie 3600 riviste, prevalentemente europee, tra cui molte non indicizzate da Medline. L’accesso e’ solo per abbonati ØAltre:esistono molte altre banche dati, molte delle quali prodotte dalla NLM (AIDSLINE, AIDSTRIALS, AIDSDRUGS, AVLINE., BIOETHICSLINE, CANCERLIT, CATLINE, CHEMLINE, DIRLINE, HealthSTAR. HISTLINE, PDQ, POPLINE, SDILINE, TOXLINE e TOXLIT)

21. Nuovi strumenti : Linee Guida: Da diversi anni, la crescente limitazione delle risorse economiche ha stimolato, sia negli USA che in diversi paesi europei, l’interesse per le linee-guida (LG), rese necessarie dall’esigenza comune di ridistribuire le risorse in maniera adeguata senza rinunziare alla qualità dell’assistenza.

24. Limitata disponibilità di tempo per l'aggiornamento.

25. Volume dell'informazione: oltre due milioni di articoli sono pubblicati annualmente in più di 20.000 riviste, con un ritmo di espansione annuo del 6-7%.

26. Disseminazione dell'informazione: gli articoli che riguardano un determinato problema, sono pubblicati in riviste ed in annate diverse

27. Difficoltà a reperire le informazioni clinicamente utili: infatti molti studi non riguardano la medicina clinica, ma sono messaggi tra ricercatori

28. Qualità dell'informazione: la regola del "publish or perish", fa sì che una corretta metodologia e’ limitata solo a pochi studi, per cui buona parte della produzione scientifica, anche su riviste autorevoli, risulta poco affidabile per decisioni cliniche

29. I mezzi utilizzati per la ricerca bibliografica non sono infallibili: ad esempio numerosi studi clinici controllati non sono ritrovabili con il MEDLINE nemmeno dagli esperti

30. La formazione universitaria non fornisce competenze specifiche per la ricerca e l'approccio critico alla letteratura biomedica

31. Pertanto, anche se esistono valide strategie per utilizzare la letteratura nella risoluzione di problemi clinici e l'esplosione del fenomeno Internet offre l'infrastruttura fisica ideale , e’ impresa ardua e spesso scoraggiante per il singolo medico ricavare indicazioni di comportamento pratico dalla letteratura biomedica.

32. La ricerca delle evidenze Nella pratica della EBM il medico deve essere capace, in risposta ai quesiti originati dall'incontro con il paziente, di ritrovare nella letteratura biomedica le migliori evidenze disponibili. In realtà, nella pratica clinica quotidiana, l'accesso alle fonti di informazione biomedica e la loro valutazione critica sono ostacolati da diversi fattori

33. Pubblicazioni secondarie • Riviste di EBM • Siti EBM

40. Antibiotics for acute otitis media in children (Cochrane Review) Antibiotics provide a small benefit for acute otitis media in children. As most cases will resolve spontaneously, this benefit must be weighed against the possible adverse reactions. Antibiotic treatment may play an important role in reducing the risk of mastoiditis in populations where it is more common.

41. 1288 casi di OMA 1109 Eleggibili per vigile attesa 179 Otorrea e/o OMAR 94 Antibiotico subito 1015 36 (38%) genitori Antibiotico subito 56 (59%) pediatra 2 (3%) altro 82 Antibiotico ENTRO 48 ORE 933 Persistenza dei sintomi (67) Altro (11) Otorrea (4) 190 Antibiotico 743 (80%) NON USO ANTIBIOTICO DOPO 48-72 ORE Persistenza dei sintomi (172) Otorrea (10) Altro (8) 673 (91%) SUCCESSO 70 INSUCCESSO DOPO 30 GIORNI

42. Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis) in children (Cochrane Review) Morris P For children with persistent nasal discharge or older children with radiographically confirmed sinusitis, the available evidence suggests that antibiotics given for 10 days will reduce the probability of persistence in the short to medium-term. The benefits appear to be modest and around six children must be treated in order to achieve one additional cure. No long term benefits have been documented. These conclusions are based on a small number of small randomized controlled trials and additional larger well-designed studies are indicated.

43. Antibiotics for sore throat (Cochrane Review) Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB Antibiotics confer relative benefits in the treatment of sore throat. However, the absolute benefits are modest. Protecting sore throat sufferers against suppurative and non-suppurative complications in modern Western society can only be achieved by treating many with antibiotics who will derive no benefit. Antibiotics shorten the duration of symptoms, but by a mean of only one day about half way through the illness (the time of maximal effect), and by about sixteen hours overall.

45. Glucocorticoids for croup (Cochrane Review) Ausejo Segura M, Saenz A, Pham B, Kellner JD, Johnson DW, Moher D, Klassen TP Dexamethasone and budesonide are effective in relieving the symptoms of croup as early as 6 hours after treatment. Fewer co-interventions are used and the length of time spent in hospital is decreased in patients treated with glucocorticoids

46. House dust mite control measures for asthma (Cochrane Review) Currently available evidence from controlled trials of chemical and physical approaches to reducing exposure to house dust mite antigens in the homes of mite-sensitive asthmatics does not provide a secure basis for advice and policy. Further trials - one of them very large - are currently in progress. The additional evidence from these studies will help to clarify whether or not the substantial efforts required to implement strategies intended to reduce mites can be expected to yield beneficial effects of a magnitude that people with mite sensitive asthma consider worthwhile

47. Beclomethasone for asthma in children: effects on linear growth (Cochrane Review) Sharek PJ, Bergman DA, Ducharme F In children with mild-moderate asthma, beclomethasone 200 mcg twice daily caused a decrease in linear growth of -1.54 cm per year. These studies lasted a maximum of 54 weeks, so it remains unclear whether the decrease in growth is sustained or whether it reverses with 'catch up' after therapy is discontinued. We are unable to comment on growth effects of other inhaled steroids that have potentially less systemic effects. If inhaled steroids are required to control a child's asthma, we recommend using the minimum dose that effectively controls the child's asthma and closely following growth.

48. EBM in endocrinologia pediatrica

50. Vi ringrazio per l’ascolto e la pazienza