simbolico

1. Ambiti della Medicina Generale pragmatico simbolico Psicodinamico Medicina clinica Biologia Individuale Medicina Generale Medicina di comunità Epidemiologia Antropologico Comunitario adattato da M. Van Dormael Lic. soc. Ph D( per concessione di M. Jamoulle )

2. L’Epidemiologia sta alla Medicina Generale come la tecnologia sta alla Medicina Specialistica Adattata da: Monique Van Dormael Lic soc. Ph D, Tropical school, Antwerpen per concessione M. Jamoulle

3. Medicina di Problemi PROBLEM, HEALTH : Any concern in relation to the health of a patient as determined by the patient and/or the health care provider WICC glossary, 1995 per conessione M. Jamoulle

4. Profilassi immunitariaVaccinoprofilassiSieroprofilassi Dott. Angelo Cavicchi Medico di Famiglia Voghiera (FERRARA)

5. Nel 1778, il medico inglese Edward Jenner utilizzò pus di pustola di vacca ammalata di vaiolo per immunizzare il proprio figlio contro la malattia. Data l'origine del composto, dalla malattia denominata Variola Vacciniae, Jenner coniò il termine“VACCINO". Stampa del XIX sec.: dr. Jenner

6. Le tappe

7. Nonostante il 1900 sia stato il secolo delle grandi innovazioni vaccinali, al momento attuale, non esiste un vaccino efficace per alcune malattie infettive come l’AIDS, la malaria, l’epatite C. Insieme all’acqua potabile, la pratica delle vaccinazioni è stato il secondo strumento sanitario più importante di tutti i secoli per il miglioramento dello stato di salute nella popolazione

8. Il principio su cui si basano i vaccini è sempre lo stesso: suscitare una risposta immunitaria contro un agente patogeno, in un soggetto “recettivo”

9. Il Processo Immunitario Il Processo Immunitario

10. MHC: Sistema maggiore di istocompatibilità Citochine: interleukina 2-4 MHC II classe Al secondo contatto dell’antigene con il sistema immune, il ruolo di APC viene svolto dai linfociti B, che presentano l’antigene ai Th. L’interazione T-B induce la proliferazione e la differenziazione di cloni cellulari e l’acquisizione di una memoria di lunga durata CD4+ Risposta Primaria Risposta Anamnestica

11. MHC I classe CD8+

12. Vaccini I vaccini sono costituiti da • Microrganismi • Tossine • Costituenti batterici o virali (subunità) Modificati in modo tale che la loro introduzione nell’uomo provochi la comparsi di immunità senza che insorga la malattia

13. Vaccini preparati con microrganismi inattivati interi • Uccisi con il calore o con prodotti chimici(formaldeide o beta propriolattone) • Incapaci di replicarsi • Scarsi effetti collaterali • Inducono immunità di breve durata(necessitano di richiamo) • Iniettati per via parenterale non inducono immunità di superficie(IgA) • Batterici: • Antipertosse • Antitifico • Anticolerico • Virali • Antirabbico • Antinfluenzale • Antipolio tipo Salk • Antiepatite A

14. Vaccini preparati con microrganismi vivi attenuati • Ottenuti attraverso numerosi passaggi del microrganismo (virus o batterio) in coltura con la selezione di un mutante sufficientemente stabile ed immunogeno, privo della virulenza di base. • Evocano la produzione di anticorpi, ma anche la risposta cellulare (macrofagi e linfociti T) • Possono creare reazioni avverse • Possono riconvertirsi nel ceppo selvaggio (specie negli immunodepressi) Virali Batterici

15. Vaccini preparati con componenti purificati Prodotti dai microrganismi • Polisaccaridici capsulari di superficie • Tossine:denaturate (tossoidi o anatossine) edadsorbite con altre sostanze (idrossido o fosfato di alluminio) • Antitetanico • Antidifterico Estratti chimicamente • Frazioni virali intere • vaccini a Virus influenzali frazionati(split) • Proteine di superficie • vaccini a Virus influenzali a subunità (emoagglitinina e neuraminidasi)

16. Vaccini preparati attraverso nuove tecnologie Metodiche per potenziare la risposta immunitaria, riducendo le possibilità di danno • Vaccini sintetici: costituiti da polipepdidi antigenici sintetizzati in laboratorio per via chimica o genetica e conuigati con adatti vettori e adiuvanti • Vaccini ottenuti per via chimica: Metodica difficoltosa, soprattutto per l’ottenimento della esatta corrispondenza stechiometrica fra antigene sintetico e naturale

17. Vaccini ottenuti per via genetica (tecnica del DNA ricombinante) La tecnica passa attraverso le seguenti fasi: • Identificazione della proteina antigene • Definizione della sequenza basica del gene codificante • Inserimento nel plasmide vettore • Inserimento del plasmide nella cellula ospite • Purificazione della proteina prodotta (Vaccino) Dal DNA la cellula è in grado di produrre una proteina, con la caratteristica dell’antigene, la cui presentazione immunologica avviene attraverso il legame con il sistema di istocompatibilità MHC I. I peptidi antigenici alla superficie cellulare attivano i linfociti T citotossici, dando inizio ad una risposta prevalentemente cellulo-mediata

18. Produzione di grandi quantità di vaccino a basso costo e elevata immunogenicità • Vaccino anti epatite B ricombinante(Engerix B, Recompivax HB) • Vaccino antipetussico acellulare(Aceluvax) Problemi: • Potenziale integrazione del DNA plasmidico nel genoma della cellula ospite • Potenziale induzione di tolleranza o di autoimmunità • Potenziale induzione di anticorpi verso il DNA plasmidico

19. Vaccini anti-idiotipo: l’idiotipo è la regione variabile dell’anticorpo, che contiene i siti di combinazione con l’antigene, ed è dotata di capacità antigenica. Rispecchia come un “calco” l’immagine dell’antigene. All’interno di esso si inserirebbe l’anticorpo anti idiotipo, simile alla struttura dell’antigene, ma diverso per la natura proteica. Esso può essere impiegato nella vaccinazione. L’anticorpo Ac -1 anti epatite B umano, iniettato in coniglio, produrrà anticorpo Ac-2 ( di coniglio), strutturalmente simile nella parte variabile, all’antigene dell’Epatite B. Iniettando questi in un altro ospite (topo), questi produrrà un altro anticorpo Ac-3, che reagisce come l’Ac-1 nei confronto dell’antigene dell’epatite B. L’anticorpo Ac-2 avrebbe funzioni di vaccino

20. Vaccini coniugati Gli antigeni polisaccaridici sono poco immunogeni, perché sono T indipendenti, non stimolano la memoria immunologica e producono quantità variabili di anticorpi con bassa affinità per l’antigene. La coniugazione con alcune proteine di trasporto consente di trasformare l’antigene in T dipendente, consentendo una risposta umorale significative e la attivazione della memoria. • Vaccino anti Hemophylus Influenzae, (HbOC; PRP) • Vaccino anti Pneumococco (Pneumo23) • Vaccino anti Meningococco. (Meningitec- anatossina difterica; Neisvac- anatossinatetanica)

21. Costituenti dei Vaccini • Principio attivo: • Principi inerti: • Liquido di sospensione • Adiuvanti • Conservanti (Thiomersal) • Stabilizzanti (Albumina, Gelatina) • Antibiotici (Kanamicina, Neomicina, Streptomicina)

22. Liquido di sospensione • Soluzione fisiologica sterile o distillata sterile, ma anche terreno di coltura. • Può contenere proteine o sostanze derivate dal sistema biologico nel quale il vaccino è stato prodotto • Adiuvanti:sostanze che aiutano gli antigeni a sviluppare una risposta immune precoce, intensa e di lunga durata • Hanno permesso lo sviluppo di vaccini costituiti da subunità e sintetici, di per sé poco immunogeni • Permettono una buona risposta anche nei “low responders” o nei bambini di pochi mesi • Costituiti da i più vari materiali: dai primi (Agar, tapioca, lecitina, saponina) al più potente adiuvante noto (paraffina associata a micobatteri uccisi)

23. Gli Adiuvantisi dividono in base al meccanismo di azione in: • Sostanze causanti deposito nel sito di iniezione • Formazione nel sito di iniezione di depositi che rilasciano lentamente l’antigene. (es. Idrossido e Fosfato di Alluminio) deposito nel sito di iniezione • Sostanze agenti come immunomodulanti • Capacità di stimolazione diretta del processo immunitario (es. adiuvante completo di Freund, Lipopolisaccaride, Lipide A, tossina pertossica, derivati della saponina)aumento produzione citochine : infiammazione

24. Associazioni vacciniche Migliorano la compliance Vaccinazioni associate Vaccini combinati

25. Vaccini Combinati: presenza nella stessa preparazione di antigeni appartenenti a patogeni differenti La somministrazione di simultanea di più vaccini provoca una percentuale di sieroconversione e di reazioni avverse analoga a quella osservata quando i vaccini sono effettuati separatamente (tranne che per Colera e Febbre Gialla) Ogni antigene stimola un proprio clone di cellule immunocompetenti

26. Le Associazioni vaccinali e le Combinazioni vaccinali offrono vantaggi: • Economici, • Di compliance • Organizzativi Problemi: • Armonizzazione della combinazione con la strategia vaccinale e la tempistica delle booster • Nella combinazioni di antigeni virali vivi attenuati valutare le reciproche interferenze sulla proliferazione virale, e quindi sulla risposta immunitaria

27. Vaccini combinati ed associati • DTP (Difto-Tetano-Pertosse) • MPR (Morbillo-Parotite-Rosolia) • Influenza A e B • DTP + Hib (Difto-Tetano-Pertosse + Hemophylus) • DTP +HBV (Difto-Tetano-Pertosse + Epatite B) • DTP + HBV+ Hib (Difto-Tetano-Pertosse+EpatiteB+Hemophylus) • DTP + IPV (Difto-Tetano-Pertosse+ Anti Polio inattivato) • Meningococco A+C+W+Y • Pneumococco (23 polisaccaridi) • DTP+IPV+Hib (Difto-Tetano-Pertosse+ Anti polio inattivato+ Hemophylus) • HBV+HAV (EpatiteB+ Epatite A)

28. Vie di somministrazione La tendenza attuale è di proporre la stessa via della infezione naturale, perché capace di condizionare la risposta immunitaria.

29. Le vie sono: • Percutanea(scarificazione della vecchia vaccinazione antivaiolosa) • Intradermica • Punto di inserzione del deltoide • Quantità ridotte, pena il passaggio in sottocute: BCG, anticolera, antirabbico, antitifico • Sottocutanea • Regione deltoidea o antero-laterale della coscia • Intramuscolare • Regione deltoidea o anterolaterale di coscia nei lattanti • I vaccini con adiuvante devono essere iniettati sempre in muscolo profondo • Per somministrazioni multiple nella stessa seduta, meglio usare sedi anatomiche diverse con siringhe ed aghi diversi.

30. Via orale • Antipolio Sabin, antitifica con vaccino vivo ed attenuato • Via inalatoria • Instillazione nasale o nebulizzazione • In fase sperimentale anti morbillo, antirosolia, antinfluenzale

31. Controindicazioni Direttive generiche: ogni medico deve giudicare eventuali situazioni a “rischio” • Malattie acute: • Febbre > 38°C o debilitazione: la vaccinazione va ritardata • Fase acuta di malattie allergiche • Non sono controindicazioni le malattie minori(es. flogosi delle vie respiratorie) • Gravi reazioni avverse dopo la prima somministrazione • Reazione anafilattica dopo la prima somministrazione • Encefalopatia entro 7 giorni dal vaccino nei vaccinati con antipertossico batterico o acellulare • Presenza di turbe neurologiche di base (epilessia o encefalopatia evolutiva): la antipertosse è sconsigliata

32. Reazioni avverse Locali o generali • Locali lievi • Dolore, eritema, edema, entro 24 ore dalla somministrazione • Locali gravi • Eritema ed edema esteso, contratture muscolari, ascessi batterici o sterili in sede di inoculazione, emorragie intramuscolari, lesioni di tronco nervoso, necrosi tissutale

33. Generalizzate lievi: da poche ore a 10 giorni di distanza • Febbre>38 <39°C, esantemi, cefalea, vomito, diarrea, linfoadenopatia, irritabilità • Moderatamente gravi • Convulsioni • Febbre>39°C • Gravi • Shock anafilatticoda reazione allergica a qualche componente • a proteine dell’uovo o ad apteni ad esso legati (fibroblasti di embioni di pollo) • a conservanti o stabilizzanti(Thiomersal, Gelatina) • ad antibiotici (neomicina, kanamicina, streptomicina) • ad altri componenti, compresi gli agenti infettivi • Paralisi flaccida • da invasione diretta delle strutture nervose da virus attenuati(morbillo, parotite, febbre gialla, BCG, rabbia) • da meccanismo indiretto immunologico, da vaccini allestiti su tessuto nervoso (rabbia, febbre gialla)

34. Vaccinazione in situazioni particolari:Allergie Una reazione allergica immediata grave o anafilattica a seguito di vaccino costituisce una controindicazione alla vaccinazione successiva dello stesso paziente con lo stesso prodotto. Un transitorio rush orticarioide, a meno che non si evidenzi immediatamente dopo l’iniezione, non controindica ulteriori dosi. Committee on Infection Disease of American Academy of Pediatrics

35. Nella Anamnesi valutare: • Reazioni anafilattiche alla ingestione di uova • Ipersensibilità nota per antibiotici(neomicina, kanamicina, streptomicina, polimixina) • Nel vaccino controllare: • Eventuale contenuto in antibiotici • Il contenuto in eccipienti(Thiomersal, anche se la sensibilità al Thiomersal documentata ai test non determina reazione nella maggior parte dei pazienti) • Se coltivato in uova embrionate di pollo(antinfluenzale, anti febbre gialla, antimorbillo, antiparotite, antirosolia). Nei soggetti allergici alle proteine dell’uovo il rischio di sviluppo di reazione anafilattica è tuttavia molto bassa, per cui: • consigliata comunque la vaccinazione MPR con l’aumento del periodo di osservazione fino a 90 min • sconsigliato il vaccino antinfluenzale o anti febbre gialla

36. Vaccinazione ed immunodeficienze primitive • Deficit immunitari aspecifici(fattori del complemento, funzionalità granulocitaria) : Consigliata la vaccinazione con anti hemophylus, e anti influenzale, anti pneumococco ed anti meningococco • Deficit specifici(agammaglobulinemia, immunodeficienza comune variabile):Non si effettuano vaccinazioni con agenti vivi ed attenuati ma solo con con organismi uccisi (DTP, HiB) • Immunodeficienze combinate: Non si effettuano vaccinazoni per nessuna utilità • Immunodeficienze con difetto della immunità T: Non si effettuano vaccinazioni con agenti vivi ed attenuati • Deficit di IgA o di sottoclassi IgG: Vaccinazione secondo il normale calendario

37. Vaccinazione ed immunodeficienze secondarie • Pazienti affetti da HIV • No antipolio Sabin (di tipo Salk) • No antivaricella (raccomandata nei contatti) • No BCG • Pazienti in terapia immunosoppressiva per neoplasie • Controindicati fino a dopo 3 mesi dalla sospensione del trattamento le vaccinazioni con agenti vivi ed attenuati • L’antinfluenzale deve essere fatta 4 settimane dopo la fine della chemioterapia (raccomandata nei contatti) • Raccomandata la antipneumococcica 2 settimane prima della chemio-radioterapia

38. Pazienti candidati o sottoposti al trapianto • Di midollo: • Dopo un anno dal trapianto: HiB, antipneumococco ed antinfluenzale • D’organo • Vaccinati secondo il calendario abituale : raccomandataAntinfluenzale per i trapiantati e i familiari; raccomandate Anti HiB ed anti pneumococco • Immunodepressione da corticosteroidi Immunodepressione derivata, oltre che da malattia, da dose e durata del trattamento: • somministrazione di steroidi a elevato dosaggio (prednisone 20 mg/di o 2 mg/kg/di) • Per meno di 14 gg: vaccinazione con vaccini vivi attenuati dopo sospensione del trattamento • Per più di 14 giorni: vaccinazione con vaccini vivi attenuati dopo 1-3 mesi di sospensione • Steroidi a dosi fisiologiche di mantenimento: non controindicate

39. Vaccinazioni e gravidanza Non devono essere effettuate: • MPR: controindicato il concepimento per i primi tre mesi successivi alla vaccinazione • Anti rosolia (come sopra). • Antipolio (OPV) • Antivaricella: controindicato il concepimento entro il primo mese. • Antinfluenzale: entro la 14° settimana • Febbre gialla

40. Vaccinazioni nell’anziano Fortemente raccomandate • Antitetanica: frequenza e gravità del tetano in età avanzata (meglio associata DT) • Antidifterica (in Italia dai 60-70 anni il 38.9% di soggetti manca di un titolo anticorpale protettivo) • Antinfluenzale • Antipneumococcica (anche contemporaneamente al vaccino antinfluenzale, in due sedi diverse) • Antiepatite B : in insufficienza renale, politrasfusi, dializzati.

41. Calendario vaccinale nell’infanzia

42. Vaccinazione antitetanica Tetano: Bacillo sporigeno, ospite delle vie digerenti di erbivori, specie cavalli e pecore, le cui spore sopravvivono per decenni nel terreno, diffondendosi con la polvere anche all’interno di abitazioni. Le spore penetrano attraverso soluzioni di continuo della cute, profonde, con sostanza necrotica, ed inquinate da terriccio o con ritenzione di corpo estraneo, dove si stabiliscono condizioni di anaerobiosi. La germinazione delle spore con la produzione di tossina neurotropa segue di 3-10 giorni l’ingresso nell’organismo, non è invasiva e non determina suppurazione

43. Numero casi di Tetano denunciati in Italia: fonte www.epicentro.iss.it

44. Fonte:www.epicentro.iss.it

45. Schema di intervento per profilassi antitetanica (Circ. Dip. Prev. E Farmaci Min. Sanità 11/11/1996)

46. Il Ministero della Sanità, con Circolare n° 16 del 11 Novembre 1996, ha dato indicazioni di utilizzare vaccino diftotetano nella formulazione adulti, anziché utilizzare il solo vaccino antitetanico, in occasione di richiami antitetanici o di nuovo ciclo vaccinale. • La avvenuta vaccinazione va segnalata al servizio di Igiene Pubblica

47. Dott. Angelo Cavicchi Medico Chirurgo Via del sandalo 10 Voghiera (FERRARA) Certifico che il sig…… ha effettuato la vaccinazione antitetanica con lo schema proposto: 1° dose tempo 0; 2° dose dopo 4-6 settimane; 3° dose dopo 6-12 mesi (valido per intervalli fino ad 1 anno fra 1°-2° dose e 5 anni fra 2°-3° dose) (Circ. N° 16 del 11/11/1996 Dip. Prev. e Farm. Min. Sanità) Tipo di vaccino impiegato: ……. 1° dose:…… 2° dose:…. 3° dose:….. Richiamo dopo 10 anni… Voghiera, lì… firma

48. Vaccinazione antinfluenzale • I virus di tipo A circolano sia nell'uomo che in animali. Suddivisi in sottotipi, in base alle diverse proteine di superficie: emagglutinina (HA) e neuramminidasi (NA) • I virus di tipo B sono presenti solo nell'uomo e non esistono sottotipi distinti nell'ambito delle loro proteine di superficie HA e NA. • Deriva antigenica (antigenic drift): Modifica della sequenza degli aminoacidi che compongono le proteine in grado di stimolare una risposta immune. Riguarda sia i virus A, sia i B ed è responsabile delle epidemie stagionali. • Spostamento antigenico(antigenic shift). : Consiste nella comparsa nell'uomo di un nuovo ceppo virale di tipo A con una proteina di superficie (HA e/o NA) appartenente a un sottotipo diverso da quelli circolanti. Gli shift antigenici sono dovuti o a ricombinazioni tra virus umani e animali (aviari o suini) oppure alla trasmissione diretta di virus non-umani all'uomo. Responsabile di "pandemia".

49. Effectiveness of Influenza Vaccine in the Community-Dwelling Elderly Kristin L. Nichol, M.D., M.P.H., M.B.A., James D. Nordin, M.D., M.P.H., David B. Nelson, Ph.D., John P. Mullooly, Ph.D., and Eelko Hak, Ph.D. During 10 seasons, influenza vaccination was associated with significant reductions in the risk of hospitalization for pneumonia or influenza and in the risk of death among community-dwelling elderly persons. Vaccine delivery to this high-priority group should be improved. riduzione del 27% del rischio di ospedalizzazione per polmonite o influenza (odds ratio, 0.73; IC 95% 0.68 - 0.77) e 48% di riduzione del rischio di mortalità (odds ratio, 0.52; IC 95%, 0.50 - 0.55). N Engl J Med 2007; 357:1373.

50. Indicazioni alla vaccinazione • Adulti e bambini • Malattie croniche • Malattie emopoietiche • Diabete • Malassorbimento • Fibrosi cistica • Altre malattie che comportano difficoltosa produzione di anticorpi • Interventi chirurgici importanti • Soggetti oltre 65 anni • Addetti a servizi di primario interesse collettivo • Conviventi di soggetti a rischio • Bambini reumatici a rischio di sd. di Reye