Anestesia en cirugía endoscópica nasosinusal (CENS)

1. Anestesia en cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) • Es un procedimiento quirúrgico minimamente invasivo que aborda • la patologia rinosinusal. • Tipos de IQ: • 1.Polipectomia nasosinusal. Sinusitis crónicas • - 40-75% de pacientes asmáticos presenta patología nasosinusal • -2-23% de pacientes asmáticos presenta intolerancia AAS • 14-22% de pacientes con poliposis nasosinusal tiene intolerancia AAS y AINES. • - alta incidencia pacientes con alergias varias • 2. Extirpación neoplasias nasosinusales y angiofibromas. • 3. Reparación de fístulas de LCR • 4. Dacriocistorinostomia • 5. Reducción grasa retrobitaria en exoftalmos • En muchos de estos casos se aborda base de cráneo

2. Valoracion preanestésica Asma, alergia AAS y Anestesia • Items a valorar en el paciente asmático en preoperatorio • Tto actual con BD, suficiente ? • Tto con corticoides inhalados actual? • Tto con corticoides v.o. actual? En el pasado?, tto de larga duración? • Episodios de crisis asmática frecuentes? Último? • Infección respiratoria o sinusal reciente? • Si descompensaciones, gravedad de las mismas, hospitalización? ventilación mecánica? • Smetana G. Preoperative pulmonary evaluation. New Engl J Med 1999;340:937-944 Optimización del tratamiento No sintomatología No medicación No tto preoperatorio adicional Espirometría normalizada Solo tto con BD Iniciar beclometasona inhalada 1 semana antes Corticoides inhalados y espirometría normalizada Continuar igual Nunca corticoides v.o. No tto adicional Espirometría deficiente Prednisona 0.5 mg/Kg 5 días antes Tto con corticoides v.o Incrementar dosis 5 días antes Premedicación con ansiolitico y antihistamínico si es el caso

3. La hemorragia de la mucosa interfiere con la óptima visualización de la anatomía intranasal y incrementa la incidencia de complicaciones Medidas para evitar o disminuir la hemorragia 1.Administración de vasoconstrictor y A.L. en mucosa nasal Solución de lidocaina2% (20 mg/ml) + epinefrina 1:100.000 (10µgml) 2. Medidas físicas: posición semisentada 3.Técnica anestésica: Premedicación: Midazolam 1 mg. Atropina 0,5 mg Inducción: Remifentanilo en bomba perfusión 0,05 µg/Kg/min o bolus de Fentanilo 4-5 µg/Kg Propofol a dosis sueño. Relajante muscular IOT. Ventilación controlada O2/aire Mantenimiento: Sevoflurane para mantener una CAM de 1-1,2-1,4 o bien Propofol en bomba perfusión a dosis inicial de 6 mg/Kg/h durante 5 min y disminuir progresivamente hasta 4 mg/Kg/h + Remifentanilo en bomba perfusión a dosis de 0,1-0,2 µg/Kg/min y ajustar la dosis según respuesta

4. Es necesario un cierto nivel de hipotensión controlada: si no es suficiente la técnica anestésica estabilizada se pueden utilizar fármacos hipotensores La TAS puede descender hasta un 25-30%. No debe mantenerse inferior a 80 mm Hg. • Reposición volemiaen angiofibromas y neoplasias nasosinusales • 5. Administración fluoresceína vía espinal en fístulas LCR. Punción 30 min antes de • la inducción anestésica (1 ml al 5%) con el paciente semisentado . Nivel de punción lumbar, no importa espacio. Posición postpunción: trendelemburg durante unos 15min. • 6. Evitar entrada de sangre en tubo digestivo: Colocación taponamiento faríngeo • 7.Examen postoperatorio inmediato • - Tamaño pupilas: isocóricas, anisocoriauni o bilateral, pupilas reactivas, morfología ocular, diplopia, visión ambos ojos, epífora. (aumento PIO por hematoma expansivo, trauma n. oculomotor, efecto adrenalina intraocular) • - Laringoscopia de control previa extubación • - Ventilación espontánea eficaz, no obstrucción mecánica • - Estabilidad hemodinámica • - Exploración neurológica: ausencia de focalidades, estado de conciencia, respuesta órdenes verbales • La recuperación rápida de la anestesia y de la conciencia es un objetivo deseable en CENS puesto que ha de permitir la valoración precoz de la función neurológica

5. Monitorización intraoperatoria en CENS Standard:FC, ECG, TA incruenta, SpO2, ETCO2 Relajación neuromuscular BIS (indice bispectral) Según patología asociada añadir monitorización invasiva a valorar en cada caso. En caso de neoplasias, angiofibromas o abordaje de base de cráneo, añadir monitorización invasiva

6. Hipotensión controlada Agente hipotensor ideal: fácil administración + rápido inicio acción + cese efecto al cesar administración + rápida eliminación + no metabolitos tóxicos: IECA (urapidil) NTG Betabloqueantes (labetalol, esmolol) Normalmente utilizamos betabloqueantes Labetalol (Trandate) Capacidad bloqueadora alfa y beta adrenérgica. La potencia alfa es 10 veces inferior a la fentolamina. La potencia beta es semejante a propanolol. El efecto del bloqueo alfa dura aprox 30 min y el beta unos 60 min Dosificación 0,3 mg en bolus. Dosis de repetición de 0,05-0,07 mg/Kg cada 10 min. Límite de dosis 200 mg No administrar en hipereactividad bronquial, ICC, EPOC, Alteraciones conducción cardiaca….etc Atención a posible hipotensión postop inmediato según dosis administrada

7. Administración esmolol (brevibloc) en hipotensión controlada Presentación : 2,5 mg/10 ml y 100 mg/10 ml Dosis de carga: 500 µg/Kg /min a inyectar durante 1 min Utilizar la ampollas de 100 mg/10ml, de modo que 1 ml=10mg Paciente 50 kg: 0,5mg/Kg/min = 25 mg/min = 2,5 ml Paciente 60 Kg:0,5mg/Kg/min = 30 mg/min = 3 ml Paciente 70 Kg:0,5mg/Kg/min = 35 mg/min = 3,5 ml --- --- Dosis en perfusión para mantenimiento Dilución de modo que 1 ml=10 mg Comenzar la perfusión a dosis de 100-150 µg/Kg/min y modificar según respuesta Paciente de 60 Kg 50 µg/Kg/min = 0,3 ml/min = 18ml/h 100 µg/Kg/min = 0,6ml/min = 36ml/h 150 µg/Kg/min = 0,9ml/min = 54ml/h Paciente de 70 Kg 50 µg/Kg/min = 0,35 ml/min = 21ml/h 100 µg/Kg/min = 0,70 ml/min = 42ml/h 150 µg/Kg/min = 1,05 ml/min = 63ml/h Paciente de 80 Kg 50 µg/Kg/min = 0,4 ml/min = 24ml/h 100 µg/Kg/min = 0,8 ml/min = 48ml/h 150 µg/Kg/min = 01,20 ml/min = 72ml/h Paciente de 90 Kg 50 µg/Kg/min = 0,45 ml/min = 27ml/h 100 µg/Kg/min = 0,9 ml/min = 54ml/h 150 µg/Kg/min = 1,35 ml/min = 91ml/h

8. Postoperatorio inmediato Si no hay complicaciones, desde la URPA puede pasar a hospitalización convencional. Depende del tipo de IQ (abordaje base de cráneo, angiofibromas, neoplasias…) y/o de la patologia asociada del paciente, deberá ir a UCI El dolor es fácilmente controlado con analgésicos tipo paracetamol y AINES Se suele pautar un mórfico de rescate . Atención pacientes con alergias medicamentosas La cirugía ORL se considera cirugía emetógena. En los pacientes con más de 1 criterio para NVPO :mujer, no fumador, historia previa de NVPO o cinetosis, tto con opioides postop: evitar uso de protóxido y halogenados evitar neostigmina administrar 4 mg dexametasona en la inducción administrar 4 mg ondansetron 30 min antes de fin cirugía