CAUSAS DE VARIA ES DOS RESULTADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS

1. CAUSAS DE VARIA��ES DOS RESULTADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS Adagmar Andriolo adagmar.andriolo@fleury.com.br 13/04/2003

3. Sexo Al�m das diferen�as hormonais espec�ficas e caracter�sticas de cada sexo, outros par�metros sang��neos e urin�rios se apresentam em concentra��es distintas entre homens e mulheres em decorr�ncia das diferen�as metab�licas.

4. Idade Muitos par�metros possuem concentra��o ou atividade distintas em rela��o � idade do indiv�duo, na depend�ncia de diversos fatores, tais como maturidade funcional dos �rg�os e sistemas metab�licos e massa corporal. Em situa��es espec�ficas, os intervalos de refer�ncia devem considerar essas diferen�as.

5. Coleta de sangue Jejum Oportunidade Posi��o Tipo e local Procedimento Anticoagulante Gel separador

6. Jejum Tempo Dieta pr�via Habitual Regimes �lcool Medicamentos

7. Jejum Jejum habitual � de 8 horas, podendo ser reduzido a 3 horas e, em situa��es especiais, para 1 ou 2 horas. Estados p�s-prandiais se acompanham de turbidez do soro. Para triglic�rides o jejum � de 12 a 16 horas. Acima de 24 horas ocorre eleva��o na concentra��o deste lip�deo por est�mulo fisiol�gico mobilizando os l�pides.

8. Dieta Mesmo respeitado o jejum, pode haver interfer�ncia na concentra��o de alguns componentes bioqu�micos. Altera��es bruscas, como nos primeiros dias de regime ou interna��o hospitalar. Mesmo para outros materiais biol�gicos, alguns exames exigem dieta pr�via espec�fica, onde devem ser inclu�dos ou exclu�dos determinados alimentos.

9. Oportunidade Ritmo circadiano Sazonalidade Atividade f�sica Monitoriza��o terap�utica Pico Vale

10. Atividade f�sica Possui efeito transit�rio sobre alguns componentes sang��neos em decorr�ncia da mobiliza��o de �gua e outras subst�ncias, al�m das varia��es nas necessidades energ�ticas do metabolismo. Aumento na atividade s�rica de algumas enzimas que pode persistir por 12 a 24 horas. Por esta raz�o, prefere-se a coleta com o paciente em condi��es basais.

11. Ritmo circadiano (varia��o % entre 08:00 e 14:00h) ALT, U/L 56 Ferro, mg/dL 37 AST, U/L 25 Ur�ia, mg/dL 22 F. alcalina, U/L 20 DHL, U/L 16 Colesterol, mg/dL 15 Creatinina, mg/dL 14,5 �cido �rico, mg/dL 11,5 F�sforo, mg/dL 10,7 Pot�ssio, mEq/L 7,1 Prote�nas, g/dL 4,8 Cloro, mEq/L 3,8 F. �cida, U/L 3,0 C�lcio, mg/dL 3,2 Winkel et al., Am J Clin Pathol, 64:433-447, 1975

12. Posi��o Da posi��o supina para a ereta ocorre afluxo de �gua e subst�ncias filtr�veis do espa�o intravascular para o intersticial. Subst�ncias n�o filtr�veis ter�o sua concentra��o relativa elevada. Albumina, colesterol, triglicer�deos, hemat�crito, hemoglobina, drogas que se ligam �s prote�nas e o n�mero de leuc�citos podem ser superestimados de 8 a 10% da concentra��o inicial.

13. Posi��o Em posi��o supina, um adulto possui 600 a 700 mL a menos de volume intravascular do que quando em dec�bito. Tempo para equil�brio De p� deitado 30 minutos Deitado em p� 10 minutos

14. Hospitaliza��o Em 4 dias o hemat�crito se eleva em at� 10% O PSA pode reduzir at� 50% ap�s dois dias de perman�ncia no leito Perman�ncia prolongada no leito Hemodilui��o Redu��o de prote�na e albumina (0,5 e 0,3 g/dL) Aumenta c�lcio ionizado Reduz pot�ssio s�rico

15. Condi��o cl�nica Febre Hemoconcentra��o Eleva creatinina, cortisol, �cido �rico Trauma / dor Elevam insulina, cortisol, renina, horm�nio de crescimento

16. Causas de varia��o Grandes cirurgias podem elevar (%) CK total 76 AST 50 LDL-5 20 LDL-1 18 CK-MB 6 Krafft et al., Ann Clin Biochem, 14:294-296,1977

17. Exerc�cio mais intenso Hipoglicemia Lactato � pode se elevar em at� 10 vezes CK � pode se elevar em at� 10 vezes Renina � pode se elevar em 400 % Aboli��o do ritmo de cortisol Catecolaminas e cortisol urin�rios elevados

18. Menopausa Em geral, eleva (%) Fosfatase alcalina 25 ALT 12 AST 11 �cido �rico 10 Colesterol 10 F�sforo 10 �cido �rico 10 Wilding et al., Clin Chim Acta, 41:375-387, 1972

19. Tipo e local da coleta Arterial Venosa Capilar Via cateter

20. Tipo e local da coleta Arterial V.Central V.Perif�rico ALT, U/L 62 61 81 Amilase, U/L 149 148 177 CK, U/L 82 73 91 Prote�na, g/dL 6,6 6,8 7,7 Ur�ia, mg/dL 32 31 25

21. Aplica��o do torniquete Torniquete por um tempo de 1 a 2 minutos causa aumento da press�o intravascular facilitando a sa�da de l�quido e de mol�culas pequenas para o espa�o intersticial, resultando em hemoconcentra��o relativa. Se o torniquete permanecer por mais tempo, a estase venosa far� com que altera��es metab�licas, tais como glic�lise anaer�bica elevem a concentra��o de lactato, com redu��o do pH.

22. Procedimento Torniquete aplicado por 3 minutos eleva (%) L�pides totais 4,7 Prote�nas total 4,9 Colesterol 5,1 Ferro 6,7 Bilirrubina 8,4 AST 9,3 Pot�ssio (reduz) 6,2 Statland et al., Clin Chem, 20:1513-1519, 1974

23. Tubos adequados Padroniza��o da cor da tampa Vermelha nenhum anticoagulante P�rpura clara EDTA-K3 ou K2 ou Na2 Verde heparina s�dica ou l�tica Azul citrato de s�dio tamponado Vermelha/Preta gel separador Cinza fluoreto de Na e oxalato de K Amarela citrato-dextrose Azul escuro �metal free�

24. Anticoagulantes Oxalato inibe Amilase DHL Fosfatase �cida Citrato inibe Amilase Oxalato, citrato e EDTA causam redu��o do c�lcio total (m�todo dependente)

25. Gel separador Pol�mero �thixotropic� com densidade espec�fica de 1,040 S�lica como acelerador da coagula��o Laessig et al., Am J Clin Pathol, 66:653-657,1976 Podem liberar part�culas que interferem com eletrodos seletivos e membranas de di�lise, podem causar varia��o no volume da amostra e interferir em algumas dosagens Pseudo componente monoclonal Presen�a factual de algum composto

26. Fosfatase �cida, U/L com gel sem gel Total 4,1 3,3 �Prost�tica� 1,8 0,5 Total 4,0 3,0 �Prost�tica� 2,1 0,8 Total 2,6 1,8 �Prost�tica� 1,4 0,6 Total 3,6 2,3 �Prost�tica� 2,1 0,7 Total 3,2 2,4 �Prost�tica� 2,4 1,5

27. Condi��o da amostra Hem�lise Lipemia Icter�cia Auto anticorpos Drogas Alguns s�o relacionados � metodologia

28. Hem�lise Diferencia��o in vivo � in vitro Hem�lise in vivo Condi��o cl�nica Haptoglobina Hem�lise in vitro Observar outros tubos DHL, pot�ssio

29. Hem�lise Rela��o da concentra��o ou da atividade de alguns par�metros nas hem�cias e no soro: DHL 160:1 AST 40:1 Pot�ssio 23:1 ALT 6,7:1 Glicose 0,8:1 F�sforo 0,8:1

30. Hem�lise Libera��o de constituintes intracelulares Interfer�ncia �ptica Hemoglobina Vari�vel, dependendo da concentra��o, do tempo de armazenamento, do comprimento de onda utilizado, do uso de �branco� etc. Interferindo com as rea��es qu�micas M�todo dependente Adenilato quinase � CK Hemoglobina - bilirrubina

31. Hem�lise Libera��o de constituintes intracelulares Aumentando no extracelular AST 400% DHL 100% ALT 50% HDL-colesterol 50% Pot�ssio 20% CK 20%

32. Lipemia Culpado: os triglic�rides! Intensidade Ligeiramente turvo Turvo Leitoso Sempre deve ser referido no laudo

33. Lipemia Significado: hipertrigliceridemia �s custas da eleva��o de quilomicrons, de VLDL-colesterol ou de ambos. Diferencia��o: repouso e refrigera��o O grau de turbidez depende mais do tipo de lipoprote�na presente do que da concentra��o dos triglic�rides (tamanho da part�cula)

34. Lipemia Tipos de interfer�ncia Heterogeneidade da amostra Aspirar camada lip�mica ou aquosa Deslocamento de �gua Eleva��o artefacutal da concentra��o dos componentes da fase aquosa Eletr�litos por eletrodo ion seletivo �ptica Mec�nica Impedimento de liga��es e rea��es ag-ac

35. Lipemia A intensidade da interfer�ncia � m�todo dependente. Para triglic�rides de 900 mg/dL �cido �rico + 80% Prote�nas totais + 40% Glicose + 40% CK � 25% Creatinina � 40% Modif. De Grafmeyer et al., Eur J Clin Chem Clin Biochem, 33:31-52, 1995

36. Icter�cia Bilirrubina interfere linear e negativamente com a dosagem de creatinina pelo m�todo de Jaff� Lalekha et al., J Clin Lab Anal, 15(3):116-121. Jan 2001

37. Autoanticorpos Artefactual increase in serum thyrotropin concentration caused by heterophilic antibodies with specificity for IgG of the family Bovidea. Bartlett et al., Clin Chem, 32:2214-2219, 1986 3 a 4 % dos indiv�duos saud�veis apresentam anticorpos heter�filos Ward et al. Am J Clin Pathol, 108:417-421, 1997

38. Autoanticorpos Heterophilic antibodies: a problem for all immunoassays Boscato & Stuart, Clin Chem, 34:27-33,1988 False diagnosis and needless therapy of presumed malignant disease in women with false-positive chorionic gonadotropin concentrations Rotmensch & Cole, Lancet, 355:712-715, Feb. 2000

39. Autoanticorpos

40. Crioglobulinas Podem Formar part�culas Turvar a amostra Causar varia��es no volume pipetado Ser contados como elementos celulares Pseudo leucocitose Pseudo trombocitose

41. Macroenzimas Macro CK Tipo I � um imunocomplexo da CK-BB Tipo II � um pol�mero da CK mitocondrial Ambas afetam determina��o da atividade de CK-MB Macro amilase Macro lipase Mais observada em indiv�duos idosos e/ou com doen�a cr�nica, mas tamb�m de 1 a 4% da popula��o normal

42. Drogas Efeitos fisiol�gicos Indu��o enzim�tica Inibi��o enzim�tica Competi��o metab�lica A��o farmacol�gica Efeitos anal�ticos Liga��o �s prote�nas Rea��o cruzada

43. Drogas � efeitos fisiol�gicos

44. Drogas � efeito anal�tico

45. Drogas Anticoncepcionais orais Elevam enzimas hep�ticas (fisiol�gico) Opi�ceos Elevam enzimas pancre�ticas (fisiol�gico) Diur�ticos tiaz�dicos Elevam glicose e �cido �rico (fisiol�gico) Propanolol droga m�e n�o interfere O metab�lito 4-OH propranolol eleva bilirrubinas (anal�tico) Fenito�na Reduz bilirrubina indireta e eleva enzimas hep�ticas (fisiol�gico)

46. Alcool Consumo espor�dico de etanol provoca altera��es significativas e quase imediatas na concentra��o plasm�tica de glicose e de �cido l�ctico e, mais tardias e de retorno � normalidade mais demorada de triglicer�deos. O uso continuado causa eleva��o da atividade da gama glutamiltransferase.

47. Tabagismo e outras drogas Fumar promove eleva��o da concentra��o de hemoglobina, no n�mero de leuc�citos e hem�cias e no volume corpuscular m�dio. Reduz a concentra��o de HDL-colesterol e eleva uma s�rie de outras subst�ncias, tais como adrenalina, aldosterona, ant�geno carcinoembri�nico e cortisol. Administra��o de drogas pode causar varia��es nos resultados laboratoriais, seja pelo pr�prio efeito fisiol�gico �in vivo� ou pela interfer�ncia anal�tica, �in vitro�.

48. Raz�es Os m�todos laboratoriais t�m se tornado cada vez mais sens�veis (�s interfer�ncias!) Os m�todos laboratoriais t�m se tornado cada vez mais precisos (de aten��o!) Os volumes de amostra utilizados s�o cada vez menores Cada vez mais indiv�duos normais realizam mais exames A import�ncia dos resultados laboratoriais nas decis�es cl�nicas � cada vez maior

49. Conseq��ncias O exame de laborat�rio, apesar das similaridades, n�o pode ser considerado como um processo fabril Cada material, cada amostra e cada teste t�m particularidades que exigem cuidado, aten��o e conhecimento espec�ficos Cada diagn�stico, uma vida

50. Refer�ncias National Committee for Clinical Laboratory Standards: interference testing in clinical chemistry. Proposed Guideline. Document EP7-P. (NCCLS) 1986. Effects of preanalytical variables on clinical laboratory tests. 2nd ed. Donald S. Young, AACC Pres, 1997. Effects of drugs on clinical laboratory tests. 4th edi��o. Donald S. Young, AACC Pres, 1995. Tietz textbook of clinical chemistry. 3th ed. Burtis & Ashwood (Eds.), 1999. Effects of disease on clinical laboratory tests. 4th ed. Donald S. Young, AACC Pres, 2001. Samples: from the patient to the laboratory. 2nd ed., Guder et al., Git Verlag, 2001.