TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE

1. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE M. KEBIR - RUEIL-MALMAISON - 2007 M. KEBIR

2. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Psychologie et vieillissement • La psychologie du sujet âgé est composée de 3 éléments : • Les sensations intérieures • L’espace autour de soi • Le regard des autres • Cette équation à 3 variables est en perpétuelle recherche d’équilibre M. KEBIR

3. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Équation harmonieuse chez l’enfant : • Sensations intérieures : la sensation de faim fait place à la satiété • L’espace autour de soi : les attributs identitaires de la mère, son visage, son odeur, sa voix, le réconfort que sa présence génère • Le regard des autres M. KEBIR

4. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Soudain, l’enfant crie… dysharmonie entre les 3 mécanismes, mais à quel niveau ? • L’enfant ne peut l’exprimer clairement • La mère interprète le cri de l’enfant • Conséquence : dissonance de la relation mère-enfant M. KEBIR

5. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Psychologie et vieillissement • Modifications au cours de l’existence : • Les désirs et frustrations viennent se substituer aux besoins primitifs. Les 3 paramètres en recherche d’équilibre n’ont pas toujours le même poids. • 2 traits de personnalité différents seront donc en situation de plaisir (ou de déplaisir) lors d’une circonstance (une promenade en forêt) pour des raisons différentes. Le sujet âgé apprécie la randonnée en forêt • En raison de la détente que lui procure la marche ? • Parce qu’il est sensible à l’environnement forestier ? • Ou du fait du regard des autres M. KEBIR

6. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Psychologie et vieillissement • Aux déterminants, s’ajoute des facteurs intercurrents : • Conditions physiologiques (complexe d’Œdipe) • Conditions psychologiques (interaction de l’individu avec son environnement) • Conditions historiques (évènementielles) • Conséquence : Les facteurs déterminants (sensation intérieure, environnement, regard des autres) sont redistribués, au gré de l’influence des facteurs intercurrents, à la recherche d’un nouvel équilibre. M. KEBIR

7. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Psychologie et vieillissement • Relation « facteur intercurrent/facteur déterminant » • Le complexe d’Œdipe (condition physiologique) alimente l’intérêt porté au regard des autres. • 2 sujets apprécient la randonnée en forêt en raison de l’environnement forestier mais sous 2 conditions différentes • Condition psychologique chez le premier : la forêt procure des sensations apaisantes • Condition historique chez le second : la promenade réveille un souvenir, réincarne la présence du conjoint décédé. M. KEBIR

8. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Psychologie et vieillissement • Le système des facteurs déterminants fonctionne en vases communicants pour préserver de façon permanente l’équilibre psychologique du sujet. Mais cet équilibre peut être rompu. M. KEBIR

9. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Psychologie et vieillissement • Lorsque le modèle est rompu, résurgence du modèle infantile qui demeure le référent (besoins primitifs) • Régression psycho-motrice, infantilisation, clinophilie, recherche de la dépendance, ambiguité de certaines relations • Soignants/malades (filiation) • Enfants/parents (inversion des rôles) M. KEBIR

10. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Psychologie et vieillissement • L’implication des facteur déterminants et intercurrents inspire un commentaire : • On soigne un sujet dans son histoire et son milieu, sans sous-estimer les effets du facteur temps : • La prise en charge psychologique est spécifique à un individu • Elle constitue une tâche de longue haleine M. KEBIR

11. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Psychologie et vieillissement • Approche psychanalytique des problèmes psychologiques : • Rôle de la sexualité de l’enfant dans le développement psychologique de l’individu • Rôle des compulsions refoulées et des « actes manqués » • Modèle de l’hystérie • Rôle du subconscient (messages subliminaux, impressions de « déjà vus », de sympathie ou d’antipathie) • Intérêt du travail analytique (prise de conscience du trouble) M. KEBIR

12. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Anxiété et syndrome de stress post-traumatique • DSM IV – APA 1994 : • Trouble panique : avec ou sans agoraphobie • Agoraphobie sans antécédent de trouble panique • Phobie sociale • Phobie simple • T.O.C • Anxiété généralisée ++ • État de stress post-traumatique ++ • Anxiété avec trouble organique ++ M. KEBIR

13. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Anxiété et syndrome de stress post-traumatique • Prévalence • diminution avec la montée en âge : sous-estimation • Co-morbidité • Psychiatrique : anxio-dépression • Somatique : IDM, Kc • Rôle des médicaments • Réveil anxiogène sous traitement antidépresseur M. KEBIR

14. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Dépression nerveuse • Mal connue, mal diagnostiquée • Donc majoration du risque suicidaire par rapport à l’adulte jeune M. KEBIR

15. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Dépression nerveuse • Y penser devant : • Une rupture dans un mode de vie • Un fléchissement intellectuel • Une douleur inexpliquée • Une consommation d’alcool, de psychotropes • Analyser la situation comme dans une tragédie grecque : • Unité de temps : antécédents , évènements et retombées • Unité de lieu : environnement, hostilité du milieu, besoin de fuite • Unité d’action : comportement expressif (agressif) ou régressif M. KEBIR

16. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Dépression nerveuse • Le trépied clinique : • Dysphorie : trouble de l’humeur • Anhédonie : baisse de l’estime de soi • Troubles du comportement • Impact fonctionnel : • Activités socio-professionnelles • Alimentation • Sommeil • Sexualité M. KEBIR

17. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Dépression nerveuse • La co-morbidité : • Anxio-dépression • Affections somatiques, sensorielles, cognitives, métaboliques et nutritionnelles • Parkinson • AVC • Kc • Déficit auditif ou visuel • Troubles cognitifs • hypothyroïdie • Dénutrition • Rôle des médicaments : • Béta bloquants, neuroleptiques M. KEBIR

18. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Dépression nerveuse • Pièges • Dépression délirante • Dépression hypochondriaque (dépression masquée) M. KEBIR

19. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Idées et attitudes suicidaires • Augmentation de la prévalence après 85 ans • Tentative moins fréquente que chez sujet jeune, mais • plus de détermination • et plus de réussite M. KEBIR

20. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Idées et attitudes suicidaires • Terrain • Sujet âgé • Masculin • Isolement (veuvage) • Milieu rural • Conflit • Troubles de l’humeur • Maladie somatique • Cause de décès • 1ère cause de DC chez les 25/34 ans • 2ème cause chez les adolescents • Dernière cause chez les PA M. KEBIR

21. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Idées et attitudes suicidaires • Préméditation, scénarisation, date anniversaire • Expression imagée • « je pars pour un long voyage » • « je vais faire place nette » • Moyens plus violents que chez le sujet jeune • armes à feu, défenestration M. KEBIR

22. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Manie • Manie inaugurale : rare • Dépression avec virage tardif • Iatrogénie : accès maniaque sous ATD M. KEBIR

23. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Confusion mentale • Constitue une faillite des fonctions cérébrales • Elle associe • des troubles cognitifs • des troubles de la vigilance • des troubles du comportement • Les troubles sont fluctuants (ex. parfois normal) • Le discours est déstructuré, à l’image de la pensée (contrairement au délire) • Diagnostic différentiel avec la démence • Absence de spécificité : La confusion mentale est au sujet âgé ce que la fièvre est à l’enfant M. KEBIR

24. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Confusion mentale • Plusieurs causes • des plus simples : fécalome • aux plus graves : • Causes médicales : insuffisance cardiaque, pneumopathie… • Causes chirurgicales : TC, col fémoral • sans oublier les causes médicamenteuses (benzodiazépines, anticholinergiques) M. KEBIR

25. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Etat délirant et hallucinations • Les PA délirantes se rencontrent davantage en institution qu’en secteur psychiatrique. Les délires et hallucinations sont des causes • de souffrance des aidants • et de placement en institution • Causes de délire • Dépression • Psychoses : schizophrénie, PHC, paranoïa • Démence : la MA représente 70 % des causes de délire en Gériatrie • Atteinte cérébro-vasculaire • Tumeurs cérébrales : devant toute hallucination visuelle, il faut d’abord rechercher une organicité • Déficit sensoriel : syndrome de Charles Bonnet (hallucinose) • Iatrogénie : traitement dopaminergique M. KEBIR

26. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Etat délirant et hallucinations • Terrain • Vie conflictuelle • Guerre • État prémorbide (psycho-rigidité) • Physiopathologie • Mécanisme biochimique : altération de la balance « A.Choline(-) / Dopamine (+) » • Mécanisme psychodynamique : le délire est un rempart contre les difficultés du monde réel (Pr Charazac, Lyon 2001) M. KEBIR

27. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Etat délirant et hallucinations • Mécanisme du délire • Imaginatif • Interprétatif • Hallucinatoire • Intuitif • Thème du délire (finalité, ressenti) • Préjudice • Persécution • Jalousie • Hypochondrie • Érotomanie M. KEBIR

28. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Etat délirant et hallucinations • Mécanisme des hallucinations • Sensorielles • Auditives ++ • Visuelles • Senesthésiques • Psycho-sensorielles • Voix intérieures M. KEBIR

29. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Etat délirant et hallucinations • Formes cliniques • Maladie d’Alzheimer • Stade tardif • Délire de préjudice, de persécution • Mécanisme imaginatif, interprétatif • Démence à corps de Lewy • Hallucinations productives, envahissantes, visuelles, colorées, fréquemment répétées • de survenue précoce • parfois anxiogènes (personnages, animaux, vivants ou DCD) M. KEBIR

30. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Etat délirant et hallucinations • Formes cliniques • Maladie de Parkinson • Après 5 ou 10 ans d’une pathologie motrice pure • Hallucinations accommodantes, non anxiogènes • petits personnages (nains), échanges cordiaux, jeux interactifs M. KEBIR

31. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Addictions • Dépendance à l’alcool • Difficultés diagnostiques • Déni du sujet, de l’entourage • Absence d’opportunités thérapeutiques (pas de priorité de traitement dans un contexte polypathologique) • Position pessimiste du médecin • Contexte social difficile • Qualité de l’engagement • Objectif à court terme/long terme • Critères objectifs de dépendance • Consommation solitaire • Consommation matinale M. KEBIR

32. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Addictions • Dépendance à l’alcool • Signes d’imprégnation • Alcoolisation aiguë : déshydratation, hypoglycémie, troubles de l’humeur, délire, hallucinations • Alcoolisation chronique : cachexie, altération de l’immunité (infections récidivantes), cirrhose, HTP, cancer, ostéoporose, fractures, anxiété, dépression, majoration du risque suicidaire, troubles psychotiques, interactions alcool/médicaments, dyschromatopsie (vision troublée des couleurs), majoration des effets du vieillissement… • Dépendance médicamenteuse • Surconsommation de psychotropes en France • Particulièrement chez les plus âgés • Prépondérance des anxiolytiques et hypnotiques M. KEBIR

33. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Sexualité • Tabou : Ignorance volontaire de la sexualité des parents, à fortiori celle des grand-parents • Rôle de la sexualité dans l’affirmation identitaire, la représentation narcissique, la position sociale au sein du groupe • « Jusqu’à la mort, le corps parle encore… » • Conditions physiques moins performantes mais satisfaction orgasmique généralement préservée • Moins de relations, plus de comportements déviants ? • Caractère frustrant de la vie en institution • Baisse de la libido chez le sujet dépressif • Hyperactivité sexuelle chez le sujet maniaque M. KEBIR

34. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Syndrome de Diogène • Sociopathie caractérisée par l’insalubrité de l’habitat • Diogène était un philosophe méprisant les richesses et les conventions sociales. Il vivait dans un tonneau et cherchait la sagesse dans le dénuement… M. KEBIR

35. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Syndrome de Diogène • Diagnostic • Dégradation profonde du lieu de vie • Syllogomanie : accumulation d’objets, d’aliments avariés • Négligence corporelle • Absence de honte • Solitude, rejet paranoïaque du monde extérieur • Refus des aides • Variantes • Cave, cabane, roulotte • Diogène à 2 • Rassemblement d’animaux • « mort-vivants » M. KEBIR

36. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Syndrome de Diogène • Évolution du trouble • Équilibre social longtemps préservé, contrairement à la clochardisation du sujet jeune (éthylisme, schizophrénie) • Le désagrément affecte d’abord l’entourage du sujet • Étiologies • Vieil original • Délire chronique • Syndrome démentiel • Alcoolisme • T.O.C • Dépression nerveuse M. KEBIR

37. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Maltraitance • Conséquence de violences non ou mal gérées • Peut être active ou passive • Active • Violences physiques • Violences psychologiques : chantage, menace, infantilisation, tutoiement • Violences financières : détournement d’une pension, utilisation abusive d’une procuration, testament sous pression • Passive • De façon volontaire : par négligence • De façon involontaire : par inadvertance ou ignorance M. KEBIR

38. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Maltraitance • Enquête « AGE » (Assocation gérontologique de l’Essonne) – 2001 : • Interlocuteur : La PA dans seulement 15 % des cas, traitement de l’appel par un psychiatre • Origine géographique sur IDF : Paris++ • Type : négligence (défaut de soins) • Domicile : 2/3 des appels • Sexe : femmes dans 86 % des cas • Facteurs favorisants • À domicile : alcool, drogue, chômage • En institution : manque de moyens, épuisement du personnel M. KEBIR

39. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Protection juridique • La capacité • Article 488 du code civil : la majorité est fixée à 18 ans révolus. A cet âge, on est capable de tous les actes de la vie civile. • L’exception : l’incapacité • 3 mesures lourdes de conséquences • La sauvegarde de justice • La tutelle • La curatelle M. KEBIR

40. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Protection juridique • La sauvegarde de justice (le majeur peut tout faire sauf se nuire) • Procédure établie en urgence (8 jours) et provisoire (2 mois) • Obligation faite au médecin par l’article 327 du code de la SP • Demandée par le médecin ou le juge des tutelles • Demande faite auprès du Procureur de la République • Valable 2 mois pour la déclaration initiale, 6 mois pour le renouvellement M. KEBIR

41. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Protection juridique • La sauvegarde de justice • Ne prive pas le majeur de ses droits • « Récision pour lésion » (annulation d’une transaction en raison de la surestimation d’un coût) • « Réduction en cas d’excès » (inadéquation avec les moyens financiers) • Désignation d’un mandataire par le juge des tutelles M. KEBIR

42. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Protection juridique • La tutelle (le majeur ne peut rien faire sans l’avis de son tuteur) • Ouverture sur requête • La personne elle-même, son conjoint, ascendants, descendants, frères et sœurs, Procureur de la République • Ouverture sur signalement d’un professionnel • Instruction territoriale du dossier • Audition • Expertise médicale • Privation des droits civiques M. KEBIR

43. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Protection juridique • La tutelle • Désignation d’un tuteur • Évaluation annuelle de la gestion des biens par le juge des tutelles • Nécessité d’un avis du juge ou du conseil de famille pour les actes importants M. KEBIR

44. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE • Protection juridique • La curatelle (le majeur peut tout faire sauf les actes de disposition) • Mêmes règles de mise en œuvre que la tutelle • Effets allégés • Conservation du droit de vote • Assistance limitée : autorisation du curateur seulement pour les actes dépassant le cadre de l’administration courante M. KEBIR