Imagerie post thérapeutique des tumeurs cérébrales

1. Imagerie post thérapeutique des tumeurs cérébrales Serge Bracard2009 Service de Neuroradiologie Diagnostique et Thérapeutique CHU Nancy INSERM ERI 13

2. Imagerie post thérapeutique des tumeurs cérébrales • Demande importante en nombre • Enjeux parfois mal expliqués • Nécessite un protocole rigoureux et reproductible • 3 séquences de base: • Flair ou T2, • T1 et T1 Gd: même plan, spin écho • T1 Gd: 5 minutes au moins après l’injection (Multihance ?) • +/- 3d T1 Gd • +/- perfusion • +/- Spectro • 3 plans de l’espace

3. Gliomes de bas grade • = grade II OMS • = absence de prise de contraste • Attitude thérapeutique • Suivi simple: imagerie semestrielle puis annuelle • Chirurgie: exérèse souvent sub totale + chimiothérapie

4. Gliomes de bas grade • Evaluation post opératoire difficile • Absence de prise de contraste tumorale • Évaluation du résidu (examen > 1 mois) • Suivi • Évolution du résidu • Taille • Transformation en grade plus élevé: intérêt de la perfusion

8. Gliomes de bas grade • Période de chimiothérapie • Témozolomide • IRM toutes les 6 cures soit tous les 6 mois • PCV • IRM toutes les 2 cures soit tous les 3-4 mois • Suivi • IRM tous les 6 mois

9. Gliomes de grade élevé • Glioblastomes • Traitements • Chirurgie ou biopsie • Radiothérapie de première intention • +/- Chimiothérapie • Cas particulier : Gliadel

10. Gliomes de grade élevé • Oligodendrogliomes et astrocytomes anaplasiques (grade III OMS) • Chirurgie • Radiothérapie • Chimiothérapie: PCV pour les OA= amélioration nette de la survie

11. Gliomes de grade élevé • Évaluation post opératoire • Évaluation post radiothérapie • Évaluation pendant la chimiothérapie • Suivi post thérapeutique

12. Evaluation post opératoire

13. COMPLICATION DU GESTE CHIRURGICAL ? • Hématome post-opératoire • Complication vasculaire • vasospasme • Fuite de LCR • méningocèle • hypotension intracrânienne • Complications infectieuses • abcès • méningite • empyème

14. EVALUATION POST-OPERATOIRE • RESIDU TUMORAL OU NON ? • = PRISE DE CONTRASTE OU NON ? = Imagerie précoce +++

15. IRM précoce • Intérêt semble bien connu • Pas toujours réalisée • Est ce intéressant d’identifier et de mesurer un résidu tumoral post-opératoire? • L’IRM est elle le meilleur outil d’évaluation? • Quels sont les doutes et les difficultés ?

16. Intérêt de la mise en évidence d’un résidu tumoral? • Vidiri A et al J Exp Clin Cancer Research 2006, 25:177-82 • 47 Tumeur gliales de grade élevé (42 GBM et 5 AA) • Evaluation de la chirurgie en exérèse totale (17), subtotale (19) et partielle (11) • Corrélation à la survie • Exérèse totale: 16 mois • Exérèse subtotale: 13 mois • Exérèse partielle: 7 mois

17. Intérêt de la mise en évidence d’un résidu tumoral? • Lacroix M et al J Neurosurg 2001,95:190-8 • 416 glioblastomes • 5 facteurs prédictifs de la survie: age, état fonctionnel initial, le degré de nécrose et de prise de contraste pré-opératoire et l’existence d’un résidu post-opératoire • Résection > 98%: médiane de survie 13 mois (11,4-14,6) • Résection < 98%: médiane de survie 8,8 mois (7,4-10,2)

18. Intérêt de la mise en évidence d’un résidu tumoral? • Bucci MK et al Cancer 2004,101,817-24 • 39 gliomes malins de l’enfant • « the extent of resection was the strongest prognostic factor for predicting outcomes » • Exérèse totale: médiane de survie 122,2 mois • Résidu tumoral: médiane de survie 14,1 mois

19. DEGRE D’EXERESE Albert FK et al , Neurosurgery 1994, 34:45-61

20. EXERESE ET SURVIE Albert FK et al , Neurosurgery 1994, 34:45-61

21. Imagerie post-opératoire précoce Albert F.K - Neurosurgery, 1994

22. Résidu tumoral et IRM précoce • Keles GE et al J Neurosurgery Juillet 2006; 105: 34-40 • 102 astrocytomes anaplasiques • Mesures des volumes • hypersignal T2 pré et post opératoire • Prise de contraste pré et post-opératoire • Corrélation au TTP (time to progression) et à la survie • Résultats • Volumes pré-opératoires… aucune corrélation • Volume T2 post-opératoire et TTP p<0.001 • Volume prise de contraste et survie p=0.003 • Analyse multivariée: age et volumes post opératoires

23. ? • Doutes diagnostiques (hémorragies) • Difficultés de séparer cicatrisation normale et résidu tumoral • Quand réaliser cet examen: J1, <J3, <J5..?

24. Cicatrisation normale • Processus linéaire sur plus de 6 semaines • 3 grandes phases • Avant 3 jours • 3 à 30 jours • > 30 jours

25. IRM per-opératoire • Knauth et al AJNR 1999, 20:1547-53 • 4 prises de contraste per-opératoires • Méningée: 100% persiste voire augmente en post-opératoire • Plexus choroïdes: 13,7% diminue en général • Prise de contraste marginale 80% (+/- diffusion du Gd dans la cavité) • Prises de contraste pseudo-tumorales du parenchyme (10%) = ruptures transitoires de la BHE

26. Phase initiale • Traumatisme chirurgical, rétraction cérébrale, dévascularisation…: Œdème : • augmentation du signal en T2 et FLAIR • Diffusion variable: zones d’augmentation et des zones de diminution de l’ADC (intérêt : seraient corrélées aux zones de prise de contraste tardives) Smith JS J Neurosurg 2005 103:428-38 Cha S AJNR 2006, 27:475-487

27. Phase initiale • Vasoconstriction puis vasodilatation • Rupture de la BHE • Néovascularisation • Prise de contraste linéaire de la tranche de section • Animal: prise de contraste • constante à 24 h • augmente progressivement jusqu’à J5, stable ensuite • Rupture de la BHE pendant les 3 premiers jours • Néovascularisation cicatricielle ensuite Ren A et al Chin Med J 2002,115:247-53

28. Pathologie non tumorale • Prises de contraste • Méningée constante, durale, piale ou les deux • Section: • < 24h: 7/11 + doute 3/11(sang) Henegar • < J5: constante, ligne fine 16/18 Sato • J6-J30: irrégulière pseudo-tumorale 11/18 • Henegar MM J Neurosurg 1996, 84:174-9 • Sato N et al Radiology 1997 204:839-46

29. Ekinci et al. Eur J Radiol 2003,45:99-107 Récidive absence Total Linéaire épaisse/nodulaire 9 0 9 Linéaire fin 1 15 16 Total 10 15 25Sensibilité 0,9; Spécificité 1, VPN 0.9

30. Phase subaigue 3-30j • Œdème vasogénique maximum vers J10- J14 disparaît vers J21-28 • Cicatrisation par bourgeonnement granulomateux • Hypersignal T2 et FLAIR • rehaussements irréguliers en mottes de la tranche de section et issue de contraste dans les zones oedématiées

31. J3 J13 1an

32. J4 J30 6 mois

33. J5 J5

34. J5 3 mois J5

35. Problème de l’hémorragie • Hématomes intra parenchymateux: classiquement transformation Meth Hb à J3-J4 = iso T1 pendant 3 jours • Cavité opératoire : hypersignal beaucoup plus précoce J1-J2 • Transformation plus précoce • Matériel d’hémostase utilisé (Surgicel) • Prise de contraste difficile à mettre en évidence dans certains cas • Perfusion?

37. IRM à 48 h glioblastome Hématome post-opératoire Pas de PdC résiduelle Exérèse complète ???

38. J1

40. Intérêt de la perfusion • Renseignement différent de la rupture de BHE • rCBV non augmenté en zone cicatricielle J3

41. Résidu tumoral hyperperfusé (x 3)

42. 72H APRES EXERESE COMPLETE INCOMPLETE RESIDU SANS PC

43. Spectroscopie? • Pirzkall A et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004,59:126:37 • 30 tumeurs dans les 4 semaines post opératoires • Comparaison Index Choline/N-acetyl-aspartate et T2, T1 gado • 8 sur les 10 patients sans pdc résiduelle présentaient des anomalies métaboliques avec l’apparition de prises de contraste sur les IRM de contrôle

44. Imagerie post opératoire • IRM dans les 72 heures • Séquence T1 spin écho avant et après gadolinium • Séquence T2 ou FLAIR • Perfusion • Diffusion? • Spectro IRM?

45. SUIVI • EVALUATION DES REPONSES • Détermination des volumes • Comparaison à l’examen pré-thérapeutique ! • Quand réaliser ces examens? • RECHERCHE DES DISSÉMINATIONS • RECHERCHE DES COMPLICATIONS • Radiothérapie et/ou chimiothérapie

46. EVALUATION DES REPONSES • Réponse totale > 90% • Réponse partielle > 50 %« réduction > 50% de la composante tumorale réhaussée en TDM ou IRM » ! • 2 examens à 4 semaines d’intervalle • et corticothérapie non modifiée • et état neurologique stable ou amélioré

47. Mesure du volume tumoral Toujours la même méthode !!!!

48. Décembre 1990 Janvier 1992

49. 1996 1997 2001