1 / 45

Antibiotika: Bruk, feilbruk og resistensutvikling

Antibiotika: Bruk, feilbruk og resistensutvikling. Peter Gaustad Mikrobiologisk institutt Rikshospitalet. Perspektiver ved bruk/feilbruk av antibiotika og resistensutvikling. Individet med mistenkt/sikker infeksjon Hindre alvorlig sykdom og komplikasjoner Redusere plager og sykefravær

jon
Download Presentation

Antibiotika: Bruk, feilbruk og resistensutvikling

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Antibiotika: Bruk, feilbruk og resistensutvikling Peter Gaustad Mikrobiologisk institutt Rikshospitalet

  2. Perspektiver ved bruk/feilbruk av antibiotika og resistensutvikling • Individet med mistenkt/sikker infeksjon • Hindre alvorlig sykdom og komplikasjoner • Redusere plager og sykefravær • Forebygge behandlingssvikt – resistensutv. • Samfunnsmessige aspekter ved antibiotika bruk • Hindre resistens utv. og svikt i antib.beh sørge for at det finnes behandlingsmulighetermultiresitent MTUB. Erfaringer fra Finnland • Redusere sykeligheten i samfunnet

  3. Aktuelle begreper: • MIC – minste inhiberende konsentrasjon • MBC – minste bakteriedrepende konsentrasjon • SIR: følsom, intermediær, resistent • Postantibiotika effekt • Baktericid og bakteriostatiske midler • Bredspektret, smalspektret antibiotika (terapeutisk virkningsbredde) • Seleksjon av resistente bakterier (i normalflora) • Farmakokinetikk (absorpsjon, metabolisme, eliminasjon, distribusjon/vevspenetrasjon) • Ved antibiotika kombi: • Synergi, indifferent, addisjon, antagonisme

  4. MIC-bestemmelse

  5. Res. best.:Agardiffusjon

  6. Hemningssonens størrelse og antibiotikafølsomhet Rapportering: SIR (3-gruppesystemet) • S følsom/sensitiv • I moderat følsom/intermediær • R resistent

  7. Overvåkning av mikrobers resistens i Norge: NORM • Samler inn årlig sykdomsfremkallende bakteriestammer fra hele landet og følger reistensforholdene

  8. Antibiotika • Beh. effekt avhengig av: • effekt på aktuell mikrobe • antib. kons. i infek.fokus • pas. infek. forsvar • Indikasjoner for bruk • Behandling av bakterielle infeksjoner • Profylakse for å hindre bakterielle infeksjonerKriterier for å starte beh  feber?? Etiologisk diagnose??? Hvordan gi effektiv profylakse??

  9. Størst antibiotikaforbruk utenfor sykehus

  10. Rasjonell antibiotikabehandling • Har pasienten en infeksjon? • Er det en bakteriell infeksjon? • Er behandling med antibiotika nødvendig? • Hvilket antibiotikum er det beste, og hvordan og hvor lenge skal det doseres?

  11. Scenario 1: Pas. med feber og sår hals. - hva gjør legen?

  12. Klinisk bedømmelse: virus (2/3 av tilfellene) eller bakterierTilleggsundersøkelserBakteriell halsbetennelse: årsak, hva oppnår vi med antibiotika?

  13. Rasjonell antibiotikabehandlingved tonsilitt/sår hals • Har pasienten en infeksjon? Feber • Er det en bakteriell infeksjon? Klinikk vanskelig, hvite, CRP (akutt fase protein) • Er behandling med antibiotika nødvendig? Forkorte sykdom, hindre komplikasjoner, hindre spredning • Hvilket antibiotikum er det beste, og hvordan og hvor lenge skal det doseres? Penicillin V, per os, 10-14 dager

  14. Scenario 2 • Marianne er en 3 år gammel pike. Hun går i barnehage. De siste 3 dagene har hun vært tiltagende plaget med rennende nese, hoste og feber omkring 38.5 gr.C. • Den 4. Dagen stiger feber til 40gr. C og hun blir slapp og lite aktiv. Hun skriker og klager over smerter i ve øre • Otoskopi viser en rød, bulende ve trommehinne.Svar på dyrkning av nesesekret 3 dager senere viste oppvekst av pneumokokker følsomme for penicillin, amoxicillin, erytromycin, azitromycin, cephalexin, trimetoprim-sulfa, tetracyclin. • Skal det antibiotikabehandles og i tilfelle med hvilket middel?

  15. Antibiotika ?Drenering (stikke hull på trommehinnen) ?

  16. Budskap ved ØLI • De fleste tilfelle av ØLI er forårsaket av virus • Fenoxymetylpenicillin er førstevalg ved indikasjon for antibakteriellbehandling, • mens makrolider er førstevalg ved kikhoste og mykoplasma-infeksjoner og ved penicillinallergi.

  17. Attacking the Pneumococcus: High lights from a Hundred Years´War • Beskrevet 1881 Pasteur • 1933 pneumoni 33% fatale • 1936 typespeifikk serumbeh 18% fatale • 1941 sulfadiazinbeh, 8% • fatale • 1940- penicillin reduksjon av dødlighet • 1940-årene penicillinbeh • MIC<0,02mg/l • 1960-årene MIC>0,1 hos 1% av isolatene • 1970-årene multiresistens • 1980-årene penic.res 40-50% • 1990-årene økende • multiresistens • 2002: Resistens mot nyere • fluorokinoloner

  18. Biokjemisk grunnlag for resistens • Endret målmolekyl • AB-inaktiverende enzymer • Nedsatt opptak av AB hos mikroben

  19. Genoverføring • Transformasjon • Transduksjon • Konjugasjon • Mutasjon

  20. Resistensutvikling under behandling • mutasjoner • induserbar resistens • seleksjon

  21. Antibiotikavalg: behandlings-effekt avhenger av • Effekt på aktuell mikrobe • Oppnådd konsentrasjon i infeksjonsfokus • Pasientens infeksjonsforsvar

  22. Valg av antibiotika • Alvorlig infeksjon med ukjent mikrobe og ukjent utgangspunkt • Sannsynlig utgangspunkt • hvilke mikrobe gir slike infeksjoner og hvordan er deres følsomhet • kjent mikrobe og utgangspunkt • resistensmønster, bakteriostase/-cidi, synergisme/antagonisme, farmakokinetikk

  23. Antibiotika valg ved alvorlig infeksjon med ukjent etiologi • Aminoglykosid • Penicillin • Metronidazol • 3. generasjon cefalosporin • Klindamycin • Karbapenem

  24. Antibiotikabeh: etiologisk diagnose sikres før start av beh • blodkultur • Fra infeksjonens utgangspunkt: • urin • puss - sårsekret • spinalvæske • prøve fra luftveier

  25. Faktorer av betydning for valg av antibiotika • Effekt in vitro • bakteriostase. MIC • baktericidi. MBC • Terapeutisk virkningsbredde • Stor ved beta-laktamer. Tillater høy dosering uten fare for bivirkninger • Liten ved aminoglykosider. Krever serumkons bestemmelse • Synergisme-antagonisme ved kombinasjonsbeh

  26. Farmakokinetikk • Absorpsjon. Pålitelig peroral absorpsjon til beh ved alvorlige infeksjoner: • trimetoprim-Sulfa, metronidazol, klindamycin, fluorokinoloner, kloramfenikol • Metabolisme - obs leverfunksjon • Proteinbinding • Eliminasjon - obs nyre- og leverfunksjon • Distribusjon - vevspenetrasjonDårlig overgang til: • spinalvæske: aminoglykosider, tetracycliner, klindamycin, mange kefalosporiner • slimhinner: betalaktamer • urin: tetracyclin, kloramfenikol

  27. Betydning av forholdet PK/PD • MIC for etiologisk agens viktig parameter • Valg av AB ut fra følsomhetsgruppe – MIC • Tid > MIC • Toppkons. eller AUC/MIC ratio

  28. Farmakodynamiske egenskaper for ulike grupper antibiotika • Tidsavhengig bakteriedrap: tid over MIC • betalaktamer • makrolider • klindamycin • konsentrasjonsavhengig bakteriedrap: toppkonsentrasjon > MIC • aminoglykosider • fluorokinoloner

  29. Scenario 3 • Det innlagt en 83 år gammel mann med feber (38,7grC), dysuri og frysninger på et akuttsykehus. • På grunnlag av kliniske funn og mikroskopi av urin, mener du han har en alvorlig UVI og trenger i.v. antibiotika beh. • Hos pas på hans alder med UVI er de vanligste patogenene E. coli (60%), Proteus mirabilis (10%) og Klebsiella pneumoniae (10%).

  30. Scenario 3 forts • Følsomheten hos vanlige patogener til et utvalg av antibiotika rapporteres årlig fra det Mikrobiol lab. Ut fra dette beregner du at ampicillin vil dekke 40% av tilfellene, 2. gen. kefalosporin 75%, 3. gen. kefalosporin 95% , gentamicin 97% og imipenem 100% • Hvilket middel vil du velge til empirisk behandling og hvorfor. • Det er tatt blodkultur og urin til dyrkning slik at behandling kan endres i henhold til dette i forløpet

  31. Cost of 2 days' empirical treatment. Costs given in $US (£) • Antibiotic Drug and administration Side effects Monitoring Total cost • Ampicillin 42 (26) 70 (43) 0 112 (68) • Gentamicin 38 (23) 126 (77) 18 (11) 182 (111) • Cefotaxime 214 (130) 76 (46) 6 (4) 296 (180) • Cefuroxime 182 (111) 60 (36) 6 (4) 248 (151) • Imipenem 250 (152) 76 (46) 6 (4) 332 (202)

  32. Postantibiotika effekt (PAE) • Hemning av bakteriell vekst etter kort eksposisjon for antibiotika • De fleste bakterier har PAE • PAE kort for betalaktamer (<1t) • PAE flere timer for aminoglykosider (>2t) • Har betydning for doseintervallet

  33. Profylaktisk bruk antibiotika • Hva mener vi med profylakse? • Når? • Hvordan? • Praksis!

  34. Generelle regler for bruk av antibiotika • Start AB-beh på begrunnet klinisk indikasjon • ikke virale infeksjoner • feber er ikke tilstrekkelig indikasjon • Ta adekvate mikrobiologiske prøver. Mikroskopi kan gi nyttig informasjon • Bredspektret ved ukjent etiologi. Ta konsekvensen av bakterielle funn/res.best. og skift til smalspektret • Dosér høyt nok. I.V. hos kritisk syke. • Behandlingeffekt og indikasjon vurderes daglig

  35. Sammenheng: forbruk - resistens

  36. Figure 1. Penicillin resistance in pneumococci versus outpatient beta-lactam sales Penicillin resistance is presented as the natural log of the probability of resistance. Outpatient beta-lactam sales are presented as defined daily doses per 1000 population per annum. BE=Belgium, DK=Denmark, ES=Spain, FI=Finland, IE=Ireland, IT=Italy, LU=Luxembourg, NL=Netherlands, ,PT=Portugal, SW=Sweden, UK=United Kingdom.

  37. Hva skjer med resistens hos en bakterie når forbruket av antibiotika endres? • Endringer • i total forbruk • i forbruk av antibiotika innen en gruppe • Erfaringer fra Finland ved ØLV infek • Stort forbruk av makrolider mot GAS-infeksjoner --> resistens • 2/3 reduksjon av makrolidebruk  reduksjon etter 3-4 år av resistens hos GAS fra 19% til 9% • Men økt makrolideresistens hos pneumokokker • Ny stigning pga økt azitrommycin bruk

  38. Table 1.. Proportions (%) of resistant isolates from each collection (data for 1991 and 1999 taken from Enne et al.2)

More Related