SOL KALP YETERSİZLİĞİ VE KARDİYOJENİK ÖDEM

1. SOL KALP YETERSİZLİĞİ VE KARDİYOJENİK ÖDEM SOL KALP YETERSİZLİĞİ VE KARDİYOJENİK ÖDEM Prof. Dr.Necmi DEĞER Akd.Ün.Tıp Fak.Kard.AD

2. KALP YETERSİZLİĞİ AMERİKA DA • 5 Milyon hasta • 65 yaş üstü popülasyonda %6-10 • 1 yıllık mortalite ortalama 45% • Yılda 300 000 ölüm • Ani ölüm riski normal populasyona göre 6-9 kat fazla • Son 10 yılda insidansX2

3. KALP YETERSİZLİĞİ EPİDEMİYOLOJİSİ • Ülkelerin nüfusunun % 2’si • Avrupada 6,5 milyon • Amerika Birleşik Devletlerinde 5 milyon • Japonyada 2,4 milyon • Türkiyede 1,4 milyon ? Kişi • Tüm dünyada yılda 1 milyon yeni olgu • Hastahaneye ilk yatıştan sonraki 5 yılda mortalite %75 ile çoğu kanser türlerinden daha yüksek • Ülkelerin tüm sağlık giderlerinin % 2’si

4. KALP YETERSİZLİĞİ EPİDEMİYOLOJİSİ • Prevelans yaşla birlikte artar • 45 yaşından önce enderdir • Her dekat da ikiye katlanır • 85 yaşından sonra % 10’ a yaklaşır • Kalp yetersizliğine girmiş yaşlıların yarısı 75 yaşın üzerinde • 2035 de her 4 kişiden biri >65 yaş olacak Eur.Heart J supp (2003)5(supp I ) 13

5. KALP YETERSİZLİĞİ Kalbin dokulara metabolik ihtiyaçlarına uygun miktarda kanı pompalayamadığı veya bunu ancak yüksek kardiyak dolum basınçları ile gerçekleştirebildiği patolojik bir durumdur (E.Braunwald,1986 )

6. KALP YETERSİZLİĞİ Konjestif kalp yetersizliği kalp fonksiyonunda bozulma ve nörohormonal aktivite artışı ile karakterize,ilerleyici,kronik bir sendromdur.Efora tahammülsüzlük ve vücutta su birikimine yol açarak yaşam kalitesini bozar ve hayatı kısaltır. (M.Parker,1988 )

7. KALP YETERSİZLİĞİ • Semptomların başlangıcına göre: Akut-Kronik • Kalp debisinin miktarına göre : Yüksek debili-Düşük debili • Önce bozulan ventriküler fonksiyona göre: Sistolik-Diyastolik • Tutulan ventriküle göre: Sol-Sağ kalp yetersizliği

8. Diyastolik Kalp Yetersizliği • Anormal ventriküler doluş Azalmış diyastol sonu volüm Azalmış ventriküler relaksasyon Yüksek diyastol sonu basınç Yüksek atriyal basınç Yüksek pulmoner kapiller basınç • Pulmoner ve sistemik venöz konjesyon • Normal stroke volüm ve ejeksiyon fraksiyonu • Basınç-volüm eğrisinde sola,yukarı kayma

9. Sistolik Kalp Yetersizliği • Azalmış stroke volüm ve ejeksiyon fraksiyonu • Yüksek diyastol sonu volüm • Yüksek diyastol sonu basınç • Yüksek end-sistolik volüm • Basınç volüm eğrisinde sağa,yukarı kayma

10. İskemik kalp hast. Kardiyomyopatiler Hipertansiyon Kapak hastalıkları Konj.kalp hast. Myokarditler Perikard hast. Aritmiler Anemi,Beslenme bozuk. Endokrin hastalıklar (Hipertiroidi) Nöromuskuler hast. (Progresif muskuler distrofi ) Bağ dokusu hastalıklarıProgresif sistemik sklerozRomatoid artritSistemik lupus eritematozus Masif pulmoner emboli Kronik Cor Pulmonale Kalp Yetersizliği Yapan Nedenler

11. Kalbin Verimini Düzenleyen Mekanizmalar • Kalp atım sayısı • Kalbin inotropik durumu (Kasılabilirliği) • After-load • Pre-load • Kalbin elektromekanik uyumu

12. Kalp Yetersizliğinde Kompansatuvar Mekanizmalar • İntrensek kardiyak mekanizmalar Frank-Starling mekanizması Myokardiyal hipertrofi • Nörohormonal mekanizmalar Adrenerjik aktivasyon Renin-angiotensin-aldosteron sistemi Vasopressin Natriüretik Peptidler Prostaglandinler (PGE, PGI2 )

13. Kompansatuvar mekanizmalar:Frank-Starling mekanizması Maximal Normal LV Hafif LVD Atım hacmi Normal istirahat Ciddi LVD Düşük-Debi Semptomları Normal İstirahat Pulmoner ödem Konjestif semptomlar Sol VentrikülDiyastol sonuBasınç

14. Kompansatuvar Mekanizmaların Yararlı Etkileri • Kontraktilitede artma • Kalp debisinde artma • Vital organlara kan akımında artma

15. Sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu • Başlatan olay • Akut Mİ • Kardiyomiyopati • Kapak hastalığı • Diğer nedenler • Remodeling • Hücre kaybı • Dilatasyon • Hipertrofi • Kan basıncında progresif • düşüş • Dolaşan kan volümünde • azalma • Anormal refleks kontrol Nörohormonal aktivasyon Periferik vasokonstriksiyon Sodyum ve su tutulumu Organ kan akımında azalma Kalp yetersizliğinin semptom ve bulguları Kalp yetersizliğinde nörohormonal aktivasyon Topol.Comprehensive Cardiovascular Medicine,1998

16. Kompansatuvar Mekanizmaların Olumsuz Sonuçları • Sıvı ve tuz birikimi • Taşikardi, ön ve ard yükte artma • Myokardiyal hipertrofi ve dilatasyon • Myokard enerji tüketiminde artma • Aritmiler ve ani ölüm sıklığında artma • Kalp yetersizliğinin progresyonu

17. Su ve Tuz Birikiminin Olumsuz Sonuçları • Plazma volümünde artış • Sistemik ve pulmoner ödem • Artmış ventrikül duvar gerilimi • Ventriküler genişleme • Kalp yetersizliğinin progresyonu

18. Kalp Yetersizliğinde Myokardiyal Hipertrofi Gelişimi • Konsantrik Hipertrofi Basınç yükü Artmış sistolik duvar gerilimi Duvar kalınlaşması • Ekzantrik Hipertrofi Volüm yükü Artmış diyastolik duvar gerilimi Dilatasyon ve duvar kalınlaşması

19. Kalp Yetersizliğinde Kalpte Oluşan Değişiklikler • Kalpte beta adrenerjik reseptör sayısı azalır (Down-regulasyon) • Kalbin noradrenalin depoları azalır • Katekolaminlere sensitivite azalır • G proteinlerin oranı bozulur (Gi >Gs )

20. Kalp Yetersizliğinde Plazmada Meydana Gelen Değişiklikler • Renin,Angiotensin II ve aldosteron düzeylerinde artma • Vasopressin düzeylerinde artma • ANP ve BNP düzeylerinde artma • Noradrenalin düzeylerinde artma • Endotelin-1 düzeylerinde artma • Tümör nekroz faktör-alfa düzeylerinde artma • İnterlökin-1 beta düzeylerinde artma

21. KALP YETERSİZLİĞİNörohümoral Mekanizmalar Sempatik aktivasyon RAS aktivasyonu ADH artışı Vazokonstriksiyon Dolaşan volüm artışı Ön-yük artışı Kontraktilite Kalp hızı artışı artışı Arteriyolar Venöz KB’nın devamı Kalp debisi Atım volümü artışı Periferk ödem Pulmoner konjesyon

22. Akut MI Ritim bozuklukları (Atrial fibrilasyon) İleti bozuklukları (AV Blok ) Geçici myokard iskemisi Kontrolsüz hipertansiyon Anemi Negatif inotropik ajanlar Düzensiz ilaç kullanımı Akut renal yetersizlik İnfeksiyon Aşırı tuz- sıvı alımı gebelik KALP YETERSİZLİĞİPresipite Eden Faktörler

23. KALP YETERSİZLİĞİSemptomatoloji • Dispne: Efor dispnesi,Progresif dispne,ortopne PND • Sıvı retansiyonu: Alt ekstremitelerde ödem,abdominal distansiyon • Asit /KC konjesyonuna eşlik eden semptomlar(bulantı,karın ağrısı ) • Egzersiz toleransının azalması (yorgunluk,halsizlik) • Anoreksi,kaşeksi • Bellek bozukluğu,uyku bozukluğu,konfüzyon (yaşlılarda)

24. KALP YETERSİZLİĞİDispnenin Mekanizmaları • Akciğer fonksiyonlarında azalma AC kompliyansında Hava yolları direncinde • Solunum dürtüsünde artış Hipoksemi ( PCWP ) V/Q mismatch (PCWP , CO ) • Solunum kaslarının fonksiyonlarında bozulma İskemi, anaerobik metabolizma ve asidoz

25. KALP YETERSİZLİĞİDispne(İstirahat/efor)Ayırıcı Tanısı • Pulmoner hastalıklar (KOAH,intertisyel AC hast.,pulmoner emboli,primer pulmoner HT ) • Obesite • Kondisyonsuzluk • Volüm yüklenmesi (nefrotik sendrom,renal yetersizlik) • Anksiyete • Akut alt solunum yolu infeksiyonu

26. KALP YETERSİZLİĞİDispne Ayırıcı Tanısı (Kardiyak vs Pulmoner) • Anamnez: Kalp yetersizliği tanısı,diüretik,digital kullanımı ( veya Kronik bronşit tanısı,bronkodilatatör ilaç ...) • Fizik muayene:S3,AC stazı bulguları ( veya AC’de kaba bronşial raller... ) • Tele : Kardiyomegali,pulmoner venöz konjesyon ( veya AC havalanmasında artış ...) • SFT : Restriktif pattern ( veya obstrüktif pattern )

27. KALP YETERSİZLİĞİSıvı Retansiyonunun Mekanizmaları • Böbrek kan akımı ve perfüzyon basıncının azalması • RAS sisteminin aktivasyonu • Na retansiyonu olan nefronlara intrarenal kan akımının redistrübisyonu • kapiller hidrostatik basınçta artış

28. KALP YETERSİZLİĞİEfor Kapasitesinde Azalma (Yorgunluk) Mekanizmaları • Düşük kardiyak debi nedeniyle iskelet kasının iskemisine sekonder erken anaerobik metabolizma ve asidoz gelişmesi • İskelet kası değişiklikleri (kondisyon kaybı,atrofi,yapısal ve hücresel bozukluklar ) • Elektrolit bozuklukları • Psikolojik faktörler (depresyon )

29. Kalp Yetersizliğinin Sınıflandırılması (NYHA) Sınıf Tanım Terminoloji I Kardiyak hastalığı olan ancak Asemptomatik fiziksel aktivitesi kısıtlanmayan hastalar ventrikül disfonksiyonu II Kardiyak hastalığı olan ve fiziksel Hafif kalp yetersizliği aktivitenin hafif kısıtlanmaya neden olduğu hastalar III Kardiyak hastalığı olan ve fiziksel aktivitenin Orta dereceli kalp yet. belirgin kısıtlanmaya neden olduğu hastalar IV Kardiyak hastalığın fiziksel aktiviteyi tamamen Ağır kalp yetersizliği engellediği hastalar

30. Paroksismal noktürnal dispne Boyun ven distansiyonu Raller Radyografik kardiyomegali Akut pulmoner ödem S3 gallop CVP>16 cmH2O Hepatojuguler reflü Dolaşım zamanı>25 saniye Tedaviye yanıt olarak 5 günde >4,5 kg zayıflama Bilateral bilek ödemi Noktürnal öksürük Efor dispnesi Plevral efüzyon Kalp hızı >120 bpm Vital kapasite maksimum değerinin I/3 oranında azalması Hepatomegali Kesin Tanı :2 majör veya 1 majör+ 2 minör KALP YETERSİZLİĞİ- TANIframingham kriterleri Major Kriterler Minor Kriterler

31. KALP YETERSİZLİĞİ-TANIKlinik Kriterler- Boston Kriterleri Kategori 1 : Hikaye İstirahat dispnesi ------------------------ 4 puan Ortopne ------------------------ 4 puan PND ------------------------ 3 puan Düz yolda dispne ------------------------ 2 puan Yokuşta dispne ------------------------ 1 puan

32. KALP YETERSİZLİĞİ- TANIKlinik Kriterler- Boston Kriterleri Kategori 2 : Fizik İnceleme İstirahat kalp hızı 91-110 ----------------- 1 puan İstirahat kalp hızı >110 ----------------- 2 puan JVP > 6 cm H2O ----------------- 2 puan JVP>6 cm H2O ve hepatomegali veya PTÖ ------------------ 3 puan AC’de ral (sadece bazal) ------------------ 1 puan AC’de ral (>bazal ) ------------------- 2 puan Wheezing ------------------- 3 puan S3 ------------------- 3 puan

33. KALP YETERSİZLİĞİ –TANIKlinik Kriterler- Boston Kriterleri Kategori 3 : Telekardiyografi Alveoler pulmoner ödem ---------------- 4 puan İnterstisyel pulm. Ödem ---------------- 3 puan Bilateral plevral effüzyon ---------------- 3 puan KTO> 0.5 ---------------- 3 puan Üst zonlarda redistribüsyon ----------------- 2 puan

34. KALP YETERSİZLİĞİ – TANIKlinik Kriterler-Boston Kriterleri Değerlendirme : Her kategoriden en fazla 4 puan 8 – 12 puan : Kesin KY 5 – 7 puan : Olası KY < 4 puan : KY olasılığı düşük

35. Semptom ve bulgularla KY şüphesi Kardiyak anamnez-FM,Tele,EKG,BNP Normal KY yok Anormal Lab. Eko veya MRI nükleer angiografi Normal KY yok Anormal Lab. Etyoloji,Ciddiyet,presipitan faktörler, Kardiyak disfonksiyonun türü Gerekliyse ek tanı Araçları (KAG) Tedavi seçenekleri ESC 2001 KY Rehberi /KY tanısında algoritm

36. Ventrikül hipertrofisi Diyastolik disfonksiyon Kalp yetersizliği Ventrikül dilatasyonu Sistolik disfonksiyon Evre C-D Semptomsuz sol ventrikül disfonksiyonu Normal sol ventrikül fonksiyonu Yeniden biçimlenme Evre A Evre B Kronik kalp yetersizliği gelişim süreci  Hipertansiyon  İskemik kalp hastalığı  Kapak hastalıkları  Kardiyomiyopatiler  Diğer nedenler

37. Stage Hasta Tanımı A Kalp yetmezliği gelişmesi riski yüksek • Hipertansiyon • CAD • Diabetes mellitus • Kardiyomyopati aile hikayesi B AsemptomatikKY • Geçirilmiş MI • LV sistolik disfonksiyon • Asemptomatik valvüler hastalık C Semptomatik KY • Bilinen yapısal kalp hastalığı • Nefes darlığı,halsizlik • Azalmış eksersiz toleransı D Refrakter end-stage KY • Maksimal tedaviye rağmen istirahatte belirgin semptomlar ( Sık hospitalizasyon veya özel müdahalesiz hastahaneden güvenle taburcu edilemiyen hastalar) KALP YETMEZLİĞİ KLASİFİKASYONUNA YENİ YAKLAŞIM Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:2101–2113.

38. Kalp yetersizliğinin evreleri Evre A KY gelişimine yolaçabilecek koşulların varlığı nedeniyle KY gelişmesi riski yüksek olan hastalar. Örnekler: Sistemik hipertansiyon; koroner arter hastalığı; diabetes mellitus; kardiyotoksik ilaç tedavisi ya da alkol bağımlılığı öyküsü; özgeçmişinde romatizmal ateş bulunması; soygeçmişinde kardiyomiyopati olması.

39. Kalp yetersizliğinin evreleri Evre B Kasılma bozukluğuna neden olan yapısal kalp hastalığı var, fakat KY bulgu ya da belirtileri yoktur. Örnekler: Sol ventrikül hipertrofisi ya da fibrozu; sol ventrikül dilatasyonu; asemptomatik valvüler kalp hastalığı; Mİ.

40. Kalp yetersizliğinin evreleri Evre C Altta yatan yapısal kalp hastalığına eşlik eden yeni ya da eski KY semptomları. Örnekler: Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu nedeniyle dispne ; daha önceki KY semptomları nedeniyle tedavi gören asemptomatik hastalar.

41. Kalp yetersizliğinin evreleri Evre D İlerlemiş yapısal kalp hastalığı ve optimal tıbbi tedaviye rağmen istirahatte belirgin KY semptomları ve özel girişim gereken hastalar. Örnekler: KY nedeniyle sık sık hastaneye yatan ve hastaneden güvenle taburcu edilemeyen hastalar; hastanede kalp nakli için bekleyen hastalar; evde semptomlar nedeniyle devamlı intravenöz destek gereken hastalar ya da mekanik solunum desteği gerekenler; KY tedavisi için hastane koşullarında tedavi edilmesi gereken hastalar

42. AKUT KALP YETERSİZLİĞİ Nedeni : Sol kalpte ciddi yapısal ve fonksiyonel bozukluk Akut kalp yetersizliği ile ilişkili sendromlar : 1- Akut kalp yetersizliği (Akut AC ödemi ) 2- Kardiyojenik şok (Kötü periferik perfüzyon,oligürü,hipotansiyon ) 3- Kr.Kalp Yetmezliğinin akut dekompansazyonu 4- Diğer klinik durumlar (Hipertansif kriz,kapak darlıkları veya yetmezlikleri)

43. AKUT KARDİYOJENİKAKCİĞER ÖDEMİ Tanımı : Sol kalpteki ciddi yapısal veya fonksiyonel bozukluk sonucu ,pulmoner kapiller hidrostatik basıncın ani yükselmesi sonrasında akciğerlerin interstisyel aralığında ve alveoler boşluklarda hızla sıvı toplanması

44. AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ - Patofizyoloji Hidrostatik basınç Onkotik basınç Kapiller permeabilite Lenfatik klirens İnterstisyel boşluğun volümünün yavaş ve progresif artışı Alveol epitelinin permeabilitesinin değişmesi Alveoler Ödem

45. AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ – Ayırıcı tanı (anamnez-Klinik) Akciğer Ödemi Kardiyojenik Non Kardiyojenik Akut kardiyak olay ( + ) Akut kardiyak olay ( ? ) Perifer soğuk,soluk,nemli Perifer sıcak S3 , kardiyomegali Sıçrayıcı nabız Jugular venöz dolgunluk (+) Jugular venöz dolgunluk (-) Akciğerde yaş raller Akciğerde kuru raller

46. AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİAstım Bronşiyale Ayırıcı Tanısı Her iki durumda da şiddetli dispne, pulsus paradoksus, oturur durumda postür ve akciğer oskültasyonunda yaygın wheezing vardır -Astım bronşiyale’de anamnez ve geçmişte benzer epizotların varlığı ve kullanılan ilaçlar -Akut akciğer ödeminde terleme ,siyanoz belirgindir ve oskultasyonda wheezing’e ilave olarak yaş raller ve bronşiyal raller duyulabilir -Swan-Ganz kateteri ; PCWB > 25 mmHg Kronik olgularda >30 mmHg

47. AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ- Klinik Bulgular Evre I (küçük pulmoner damarlarda genişleme) • Efor dispnesi • FM: Akciğer bazallerinde seyrek inspiratuvar raller • Tele: Non-diagnostik/apikal böjgelerde pulmoner vasküler dallanmada artış • Kan gazları: normal sınırlarda

48. AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ- Klinik Bulgular Evre II (interstisyel ödem ) • Dispne/ortopne,taşipne • FM: Akciğerde yaş raller,wheezing (refleks bronkokonstriksiyon ) • Tele: Pulmoner vasküler çizgilerde ve hilus gölgesinde bulanma ,interlobular septalarda kalılaşma (Kerley B çizgileri ) • Kan gazları: Hipoksi (ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu )

49. AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ- Klinik Bulgular Evre III (alveoler ödem ) • Ortopne,PND,taşipne,siyanoz, hemoptizi, taşikardi • FM: Akciğerde yaygın yaş raller,ronflan raller,wheezing,S3 ,P2 sertleşmesi • Tele: Her iki akciğer alanlarında yaygın bulanıklık • Kan gazları: Hipoksi-hipokapni hiperkapni (ciddi ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu,sağ-sol intrapulmoner shunt )

50. Patogenez veTerapötik Yaklaşımlar • LV Fonksiyon Digoxin Vasodilatörler ACE Inhibitörleri • Impedans Kalp debisi ACE Inhibitor { RAA Sistem ANF Katekolamin Su ve tuz Retansiyonu Nörohormon Aktivasyon Diuretikler B-bloker Progressif Kalp Yetmezliği