Ο σακχαρώδης διαβήτης στην τρίτη ηλικία

1. Ο σακχαρώδης διαβήτης στην τρίτη ηλικία Γ.Ανθιμίδης Παθολόγος-Διαβητολόγος Αν/τής Διευθυντής Γ.Ν.Ν Χαλκιδικής Θεσσαλονίκη Πέμπτη 8 Νοε 2007, Ώρα 18. 30 ΜAKEDONIA PALACE

2. Ο σακχαρώδης διαβήτης στην τρίτη ηλικία • Επιδημιολογίατου ΣΔτ2 • Παθογένειατης δυσανεξίας στη γλυκόζη με την πρόοδο της ηλικίας(GIA) • Διάγνωση-Ανίχνευση(Screening) Υπερηλίκων για ΣΔ • Επιπλοκέςτου διαβήτη στην τρίτη ηλικία • Θεραπευτική προσέγγισηυπερηλίκων με ΣΔ • Συμπεράσματα

3. Επιπολασμός του ΣΔ τ2 Γήρανση του πληθυσμού (Αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης, μείωση των γεννήσεων)

4. Επιπολασμός του ΣΔ τ2 Σύγχρονος τρόπος ζωής (παχυσαρκία, έλλειψη σωματικής άσκησης)

5. Η παγκόσμια απειλή του διαβήτη Διαβητικός πληθυσμός (εκατομμύρια) Πηγή: King H et al. Diabetes Care 21: 1414-1431, 1998

6. Επιπολασμός του ΣΔ τ2 στην Τρίτη ηλικία NHANES III. Diabetes Care 1998

7. Ο Πληθυσμός της Ελλάδος βάσει απογραφών από το 1870-2001 και οι μεταβολές του πληθυσμού στα άτομα ηλικίας>65 ετών 1)Γρηγοριάδου και συν. Ελληνική Ιατρική 1991, 57:126-132 2) Εθνική Στατιστική Υπηρεσία Ελλάδος

8. Επιπολασμός του ΣΔ στην Ελλάδα Ποσοστό % Σακχαρώδη Διαβήτη Ανθιμίδης Γ. Η αντιμετώπιση του ΣΔ στην Τρίτη ηλικία Ελλην Διαβητ Χρονικά 1994

9. Παθογένεια της δυσανεξίας στη γλυκόζη με την πρόοδο της ηλικίας (Glucose Intolerance of Aging-GIA) ? Μηχανισμός(οί)

10. Spence JC.Quart J Med 1921, 14: 314-26

11. Some observations on sugar tolerance, with special reference to variations on found at different ages. Spence JC.Quart J Med 1921, 14: 314-26

12. Παθογένεια της δυσανεξίας στη γλυκόζη με την πρόοδο της ηλικίας (Glucose Intolerance of Aging-GIA) Μηχανισμός(οί):άγνωστος Davidson MB. Metabolism 1979 The effect of aging on carbohydratemetabolism (Review)

13. Παθογένεια της δυσανεξίας στη γλυκόζη με την πρόοδο της ηλικίας (Glucose Intolerance of Aging-GIA) Πιθανοί Μηχανισμοί 1. Η μειωμένη έκκριση ινσουλίνης 2. Ο ανταγωνισμός στην ινσουλίνη(insulin antagonism). 3.Η πτωχή δίαιτα σε υδατάνθρακες , 4. Η έλλειψη σωματικής άσκησης, 5. Η μειωμένη μυική μάζα όπου αποθηκεύονται οι υδατάνθρακες, Davidson MB. Metabolism 1979

14. Παθογένεια της δυσανεξίας στη γλυκόζη με την πρόοδο της ηλικίας (Glucose Intolerance of Aging-GIA) Έκκριση ινσουλίνης Τα αποτελέσματα των μελετών τόσο μετά από OGTT όσο και μετά από IV έγχυση γλυκόζης ήταν αντιφατικά. • Davidson MB. Metabolism 1979 • Alberti KGMM, Defronzo RA, Zimmet P 1992 • (Eds)International textbook of diabeteς mellitus. Willey

15. Παθογένεια της δυσανεξίας στη γλυκόζη με την πρόοδο της ηλικίας (Glucose Intolerance of Aging-GIA) Έκκριση ινσουλίνης 1. Φυσιολογική η αυξημένη Davidson MB. Metabolism 1979 2.Μειωμένη χωρίς ινσουλινοαντίσταση Gumbriner B et al. Diabetes 1989, 38: 1549-56. Meneilly GS et al. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 4088-4093. 3. Mειωμένη μόνο η α΄φάση έκκρισης ινσουλίνης Kim Jet al. J Korean Med Sci 2001; 16: 592-7.

16. Παθογένεια της δυσανεξίας στη γλυκόζη με την πρόοδο της ηλικίας (Glucose Intolerance of Aging-GIA) Η γλυκόζη αίματος μετά την ηλικία των 30-40 ετών αυξάνει προοδευτικά • Η Γλυκόζη αίματος νηστείας(FBG) αυξάνει περίπου κατά 1mg/dl ανα 10 ετία, • Η μεταγευματική τιμή γλυκόζης ( PPG),1-2 h μετά φόρτιση γλυκόζης αυξάνει κατά 6-13 mg/dl ανα 10 ετία. Davidson MB. Metabolism 1979

17. Παθογένεια της δυσανεξίας στη γλυκόζη με την πρόοδο της ηλικίας (Glucose Intolerance of Aging-GIA) Ινσουλινοαντίσταση (Glucose disposal, insulin binding, hepatic glucose output) Yλικό-Μέθοδος I. Μη διαβητικά και μη παχύσαρκα άτομα, 17 υπερήλικες 69+-1 έτη και 27 μη υπερήλικες 37+-2 έτη ΙΙ.Τεχνική του ευγλυκαιμικού clamp και ΟGTT(75 γρ γλυκόζης) Fink RI et al Clin Invest 1983, 71: 1523-35.

18. Παθογένεια της δυσανεξίας στη γλυκόζη με την πρόοδο της ηλικίας (Glucose Intolerance of Aging-GIA) Ινσουλινοαντίσταση Τα επίπεδα γλυκόζης(Α) και Ινσουλίνης (Β) κατά τη διάρκεια OGTT Σε μη υπερήλικεςκαι υπερήλικες *P <0.01 ± P<0.005 § P <0.001 Fink et al Clin Invest 1983, 71: 1523-35

19. Παθογένεια της δυσανεξίας στη γλυκόζη με την πρόοδο της ηλικίας (Glucose Intolerance of Aging-GIA) Ινσουλινοαντίσταση Glucose disposal Fink et al Clin Invest 1983, 71: 1523-35

20. Παθογένεια της δυσανεξίας στη γλυκόζη με την πρόοδο της ηλικίας (Glucose Intolerance of Aging-GIA) Ινσουλινοαντίσταση Insulin binding Fink et al Clin Invest 1983, 71: 1523-35

21. Παθογένεια της δυσανεξίας στη γλυκόζη με την πρόοδο της ηλικίας (Glucose Intolerance of Aging-GIA) Ινσουλινοαντίσταση Hepatic glucose output Fink et al Clin Invest 1983, 71: 1523-35

22. Παθογένεια της δυσανεξίας στη γλυκόζη με την πρόοδο της ηλικίας (Glucose Intolerance of Aging-GIA) Ινσουλινοαντίσταση Συμπεράσματα 1. Η μειωμένη glucose disposal των υπερηλίκων έναντι των νέων οφειλόταν σε αυξημένη αντίσταση των περιφερικών κυττάρων στη δράση της ινσουλίνης λόγω μεταϋποδοχειακής μειονεξίας ( postreceptor defect ) των κυττάρων-στόχων. 2. Ο βαθμός σύνδεσης της ινσουλίνης ( insulin binding ) με τους υποδοχείς (λιπώδη κύτταρα, μονοκύτταρα ) δε διέφερε στις δύο ομάδες. 3. Η ενδογενής παραγωγή γλυκόζης δεν διέφερε στις δύο ομάδες και επομένως δεν υπήρχε αντίσταση στην ινσουλίνη στο ήπαρ στα ηλικιωμένα άτομα. Fink et al Clin Invest 1983, 71: 1523-35

23. Παθογένεια της δυσανεξίας στη γλυκόζη με την πρόοδο της ηλικίας (Glucose Intolerance of Aging-GIA) Νεώτερες Μελέτες 1. Mechanisms of the Age-Associated Deterioration in Glucose Tolerance. Basu R, Breda E, Oberg AL, et al.Diabetes 2003 2. Effects of Age and Sex on Postprandial Glucose Metabolism. Basu R, Man CD, Campioni M et al. Diabetes 2006

24. Ι. Υλικό-Μέθοδοι Ν=67 υπερήλικες με μέση ηλικία τα 70 έτη και ως Ν=21 νέοι με μέση ηλικία τα 24 έτη ως ομάδα ελέγχου. ΙΙ. Μέθοδοι:Χορήγηση μικτού γεύματος και IV χορήγησης γλυκόζης. 1.Basu R, Breda E, Oberg AL, et al.Diabetes 2003

25. 1.Basu R, Breda E, Oberg AL, et al.Diabetes 2003 Δράση ινσουλίνης Η ευαισθησία (Si) Ινσουλίνης σε υπερήλικες και νέους Μετά από χορήγηση Γεύματος(A) και IV GTT(B) Minimal Models *P < 0.002

26. 1.Basu R, Breda E, Oberg AL, et al.Diabetes 2003 Έκκριση ινσουλίνης Α Β Η έκκριση Ινσουλίνης σε υπερήλικες και νέους Μετά από χορήγηση Γεύματος(A) και IV GTT(B) Minimal Models *P<0.05

27. 2. Basu R, Man CD, Campioni M et al. Diabetes 2006 Εκτιμήθηκαν οι διαφορές κατά ηλικία και φύλο 1. Της ικανότητας επαναφοράς της γλυκόζης (Glucose Turnover), 2. Της έκκρισης και δράσης της ινσουλίνης 3. Της ικανότητας διάθεσης γλυκόζης(disposal) και 4. Του ηπατικού μεταβολισμού της ινσουλίνης(degretation).

28. 2. Basu R, Man CD, Campioni M et al. Diabetes 2006 Μέθοδος Χορήγηση μικτού γεύματος και έγχυση IV γλυκόζης σε όλη τη διάρκεια της μελέτης(9 ώρες) Υλικό Ν=145 Υπερήλικες ηλικίας 70+-1 έτη) Ν= 58 νέοι 28+-1 έτη ως ομάδα ελέγχου Όλοι υγιείς και μη παχύσαρκοι.

29. 2.Basu R, Man CD, Campioni M et al. Diabetes 2006

30. 2. Basu R. et al. Diabetes 2006

31. Τελικό Αποτέλεσμα Η έκκριση και η δράση ινσουλίνης ήταν μειωμένεςμόνον στους Υπερή λικες άνδρες έναντι των νέων ανδρών αλλά δεν διέφεραν μεταξύ υπερηλίκων Και νέων γυναικών. Συμπέρασμα Η ηλικία και το φύλο επηρεάζουν διαφορετικά την έκκριση και δράση της ινσουλίνης, την glucose effectivness, και την ηπατική κάθαρση ινσουλίνης με αποτέλεσμα να υπάρχουν σημαντικές διαφορές στην ομοιόσταση του μεταβολισμού της μεταγευματικής γλυκόζης, τόσο μεταξύ ανδρών και γυναικών όσο και μεταξύ υπερηλίκων και νέων. 2. Basu R. et al. Diabetes 2006

32. Παθογένεια της δυσανεξίας στη γλυκόζη με την πρόοδο της ηλικίας (Glucose Intolerance of Aging-GIA) Διατροφή Insulin resistance with aging and b cell dysfunction in aging. The importance of dietary carbohydrate. Chen M, Bergman RN, Porte D. Clin Endocrinol Metab 1988, 67: 951-57.

33. Παθογένεια της δυσανεξίας στη γλυκόζη με την πρόοδο της ηλικίας (Glucose Intolerance of Aging-GIA) Έλλειψη Σωματικής Άσκησης Aυξάνει την ινσουλινοαντίσταση Tonino RP. Effect of physical training on the insulin resistance of aging. Am J Physiol 1989; 256 E: 352-6. Short KR et al. Impact of Aerobic Exercise Training of Age-Related Changes in Insulin Sensitivity and Muscle Oxidative Capacity. Diabetes 2003; 52:1888-1896 O’Leary et al. Exercise-induced reversal of insulin resistance in obese elderly is associated with reduced visceral fat. J Appl Physiol 2006; 100:1584-1589

34. Παθογένεια της δυσανεξίας στη γλυκόζη με την πρόοδο της ηλικίας (Glucose Intolerance of Aging-GIA) Παχυσαρκία Abdominal Adiposity is aStronger Predictor of Insulin Resistance Than Fitness Among 50-95 Years Olds. Raccet SB et alDiabetes Care 2006; 29:673-678 .

35. Παθογένεια της δυσανεξίας στη γλυκόζη με την πρόοδο της ηλικίας (Glucose Intolerance of Aging-GIA) Παχυσαρκία Raccet SB et alDiabetes Care 2006; 29:673-678 .

36. Παθογένεια της δυσανεξίας στη γλυκόζη με την πρόοδο της ηλικίας (Glucose Intolerance of Aging-GIA) Συμπέρασμα Η εμφάνιση GIA είναι φαινόμενο πολυπαραγοντικό και οι υπερήλικες που εμφανίζουν αυτή τη διαταραχή αποτελούν μία ετερογενή ομάδα. Davidson MB. Metabolism 1979

37. Παράγοντες Κινδύνου για εμφάνιση IGT και τ2 ΣΔ με την πρόοδο της ηλικίας(Αging) Am J Physiol Endocrinol Metab 2003

38. Διάγνωσητου ΣΔ στους Υπερήλικες Κλινική εικόνα • Ο ΣΔ εκδηλώνεται συνήθως με πιο ήπια ή και χωρίς κλινικά συμπτώματα, • Τα συμπτώματα, όταν υπάρχουν, είναι συνήθως • η απώλεια βάρους, • η κόπωση, • η μυική αδυναμία, και ένα από τα • κύρια συμπτώματα του ΣΔ όπως πολυουρία, πολυδιψία, πολυφαγία • Συχνά συνοδά νοσήματα(λοιμώξεις) • Το υπεργλυκαιμικό μη κετoνικό υπερωσμωτικό κώμα (ΥΜΚΥΚ ) και το ΑΕΕ πιθανό να είναι μερικές φορές η πρώτη εκδήλωση του ΣΔ σε υπερήλικες, • Η Διαβητική κετοοξέωση είναι σπάνια σε υπερήλικες Lipson LG Am J Med 1986, 80(suppl 5A) 10-21.

39. Επιπολασμός % της παρουσίας και απουσίας υπεργλυκαιμικών συμπτωμάτων σε άτομα με νεοδιαγνωσμένο τ2ΣΔτου Νομού Χαλκιδικής Άτομα ηλικίας <65 ετών Άτομα ηλικίας >65 ετών Ασθενείς του ΕΔΙ Ιατρείου ΓΝΝ Χαλκιδικής

40. Διάγνωσητου ΣΔ στους Υπερήλικες Ανίχνευση-Screening 1.Συμπτώματα(πολυδιψία,πολυουρία,πολυφαγία απώλεια βάρους) και Γλυκόζη πλάσματος τυχαία=>200 mg/dl ή 2. ΓΠΝ=>126mg/dl (νηστεία τουλάχιστον 8 h) ή 3. Γλυκόζη πλάσματος 2 ώρες μετά φαγητό ή μετά φόρτιση με 75gr γλυκόζης(OGTT)=>200mg/dl ADA . Diabetes Care 1997 WHO. Diabetic Medicine 1998

41. Διαβητικές επιπλοκές χρόνιες • Οι μικροαγγειοπάθειες –αμφ/πάθεια, νευροπάθεια και νεφροπάθεια-έχουν σχέση κυρίως με την διάρκεια του ΣΔ και το βαθμό υπεργλυκαιμίας και λιγώτερο με την ηλικία, ενώ • Oι Μακροαγγειοπάθειες συσχετίζονται κυρίως με την ηλικία • Η ΑΥ σε υπερήλικες μπορεί να ξεπεράσει >80% DCCT Research Group. NEJM1993 UKPDS Group. Lancet1998 Mugeo M et al 2001 Selvin Eet al. Diabetes Care 2006

42. Διαβητικές επιπλοκές Ολική Θνησιμότης ατόμων με τ2 ΣΔ (Verona Study) Mugeo M et al 2001

43. Διαβητικές επιπλοκές Θνησιμότης Αίτια Οι μακροαγγειοπάθειες και κυρίως τα ΑΕΕ και η Στεφανιαία νόσος, αποτελούν την πιο συχνή αιτία θανάτου (50-70%) σε υπερήλικες διαβητικούς. Olson T et al Diabetologia 1990, 33: 244-9

44. Διαβητικές επιπλοκές σε υπερήλικες Θνησιμότης ( Ηλικία διάγνωσης) Γυναίκες Άνδρες Barnett KN et al. Age and Ageing 2006

45. Διαβητικές επιπλοκές σε υπερήλικες Γηριατρικά σύνδρομα • Γνωσιακή ανεπάρκεια(cognitive function deficit) • Κατάθλιψη • Ν.Alzheimer–άνοια • Πολυφαρμακία • Ακράτεια ούρων • Χρόνιος πόνος(Διαβητική νευροπάθεια) Brown AF et al. J Am Geriatric Soc 2003;

46. Διαβητικές επιπλοκέςOξείες Διαβητικά κώματα • Yπεροσμωτικό Υπεργλυκαιμικό Μη Κετοτικό Κώμα(ΥΜΚΥΚ) πιο συχνό • Η διαβητική κετοξέωση πιο σπάνια σε υπερήλικες • Κριτήρα διάγνωσης του ΥΜΚΥΚ:Γλυκόζη>600 mg/dl και ΩΠΠ >330mosm/kg H2O1 • Η θνησιμότητα στο ΥΜΚΥΚ είναι υψηλή: 50% παλιώτερα2 15% σήμερα σε ανεπίπλεκτες περιπτώσες3 1.Καραμήτσος ΔΘ. ΔιαβητολογίαΙατρικές εκδόσεις Σιώκης Θεσ/νίκη 2000, σελ: 198-202. 2.Greene DA. Am J Med 1986; 80 (suppl 5A): 39-53. 3.ADA.Hyperglycemic crises in Diabetes. Diabetes Care 2004

47. Θεραπεία του ΣΔ σε Υπερήλικες Στόχοι Βελτίωση της ποιότητας ζωής Πρόληψη Διαβητικών επιπλοκών ? Lipson LG. Diabetes . Am J Med 1986 Brown AF et al, J Am Geriatric Soc 2003

48. Θεραπείατου ΣΔ σε Υπερήλικες Στόχοι • Γενική κατάσταση του ηλικιωμένου • Προσδόκιμο επιβίωσης Brown AF et al. J Am Geriatric Soc 2003; 51: S265-S280. Πρόληψη Διαβητικών επιπλοκών ?

49. Πρόληψη χρόνιων επιπλοκών σε υπερήλικες με ΣΔ ? Πρόληψη Μικροαγγειακών επιπλοκών: Γλυκαιμικός έλεγχος τουλάχιστον 8 χρόνια Πρόληψη καρδιαγγειακών επιπλοκών: Μόλις 2-3 χρόνια ελέγχου της ΑΠ και λιπιδίων. UKPDS 38 NEJM 1998 Diabetes care 1997 UKPDS 33 Diabet Med 1999 NHANES III: 1988-94 Brown AF et al. J Am Geriatric Soc 2003; 51: S265-S280.

50. Πρόληψη Μικροαγγειοπάθειας Γλυκαιμικός έλεγχος • Άτομα με καλή υγεία: ίδιοι στόχοι με μη υπερήλικες (HbA1c<7%) • Άτομα με κακή υγεία-πολλά προβλήματα και προσδόκιμο Επιβίωσης<5 έτη: γλυκαιμικός στόχος: HbA1c<8% Brown AF et al. J Am Geriatric Soc 2003; 51: S265-S280.