1 / 81

LAPSUS 2 POLIKLINIK 24/12/2013

LAPSUS 2 POLIKLINIK 24/12/2013. Anugerah Pembimbing : Dr. Rivan D, Sp.S , M.Kes . 1. IDENTITAS PENDERITA. Nama : Ny . S P Umur : 34 tahun Jenis kelamin : Wanita Pekerjaan : Karyawati Agama : Islam Alamat : Ngasem, Colomadu

kasa
Download Presentation

LAPSUS 2 POLIKLINIK 24/12/2013

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. LAPSUS 2 POLIKLINIK 24/12/2013 Anugerah Pembimbing: Dr. Rivan D, Sp.S, M.Kes. 1

  2. IDENTITAS PENDERITA Nama: Ny. S P Umur : 34 tahun Jeniskelamin: Wanita Pekerjaan : Karyawati Agama : Islam Alamat: Ngasem, Colomadu TglPemx : 17 Desember 2013 pk. 10.00 WIB No. RM: 01199130

  3. I. ANAMNESIS KeluhanUtama Nyerikepalasebelahkanan Keluhan Yang Menyertai Kelemahananggotageraksebelahkanan

  4. RiwayatPenyakitSekarang Keluhanutama : nyerikepala Penderitamerasanyerikepalasejak 3 tahunini. Nyerikepalasebelahkanan, darimatakanansampaikepalabagianbelakang. Nyeriseperti di remas-remas, hinggamengeluarkan air mata. Nyeridirasakanterusmenerus. Nyeritidakdisertaimualatau pun muntah. Jugadisertaipandangannyasemakin lama semakinkabur, terutamamatasebelahkanan. Padajarak 1 meter penderitabisamelihatjaritangan, tetapikabur. Bulumatapenderitajugarontok. Disertaipandangandobeldalam 6 bulanini. Tidakpernahbengkakataubenjolandi daerahtelingaatautempatlainnya.

  5. RiwayatPenyakitSekarang • Sudahpernah di rawat di RS Swasta 2 kali. • Pertamapadatahun2010 : menderitasakitkepalabiasa. • Tahun2011 : keluhanyang sama.  CT Scan : terkena stroke • Derajatnyeridariawalsampaisekarang, dirasakansama.

  6. RiwayatPenyakitSekarang Bulan April 2012 : periksaLaboratoriumToxodan Rubella  Ig G Rubella (+) Berobat di poliklinik RSDM mulaibulanJuni 2013, nyerikepalasebelahkanan, saatitujugadisertaibadannyasebelahkanangringgingan, dankekuatananggotageraksebelahkanansedikitmenurun. Mudahlelah. Kemudiandisarankanrawatinap. MenjalanipemeriksaanDSA hasilpemeriksaandisimpulkanvaskulitis cerebral.

  7. RiwayatPenyakitDahulu • Riwayat sakit sendi: (-) • Riw. pembesarankelenjar : (-) • Riwayat sakit tenggorokan : (-) • Riw. ISPA : (-) • Riwayatperdarahan : (-) • Riw. demam lama : (-) • Riwayatmondok : (+) • Riw. Hipertensi : (-) • Riwayatcederakepala : (-)

  8. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayatpenyakit yang sama : (-)

  9. Keadaansosialekonomi Pasien : seorangkaryawati, (bekerja di pabrikpewarnacelana jeans dansepatu) status janda, satuanak. BerobatdenganfasilitasJamkesmas. • RiwayatKebiasaandanGizi • Riwayat olahraga : jarang • Memeliharahewan : (-) • Keadaan gizi : kesan cukup

  10. Status Interna : KesanUmum : Kompos mentis gizikesancukup TandaVital : TD : 120/70 mmHg RR : 20 x/mnt N : 80 x/mn T : 36,5°C VAS : 4 Kepala : dbn Leher : KGB (-), JVP ≠ ↑ Ketiak&lipatan paha : pembesaran KGB (-) II. PEMERIKSAAN FISIK

  11. Status Interna : Jantung : I : iktuscordistidaktampak : P : iktuskordistidakkuatangkat : P : kesanbatasjantungtidakmelebar : A : BJ I-II reguler, bising(-) Paru : I : pengembangansimetris : P : fremitusrabakiri = kanan : P : sonor/ sonor : A : vesikuler ( +/+ ), suaratambahan ( - / - )

  12. Status Interna : Abdomen : I : cembung, vena kolateral (-) : P : supel, hepar & lien tidakteraba : P : tympani : A : bisingusus (+) Status Psikiatri : • Emosi : dbn • Prosesberpikir : dbn • Kecerdasan : dbn • Perhatian : dbn

  13. Status Neurologis KesanUmum & Fungsiluhur Kepala : dbn Kesadaran : komposmentis, E4 V5 M6 Cara berbicara : dbn Fungsipsikosensorik : agnosiasensorik (-) agnosiamotorik (-) Fungsipsikomotorik :dbn

  14. Status Neurologis Meningeal Sign • Kakukuduk : (-) • TandaLaseque : (-) • TandaKernig : (-) • TandaBrudzinski I : (-) • TandaBrudzinski II : (-) • TandaBrudzinski III : (-) • TandaBrudzinski IV : (-)

  15. Status Neurologis KolumnaVertebralis • Kelainanbentuk: (-) • Nyeritekan / ketok: (-) • Tanda Patrick : (-) • TandaKontrapatrick : (-) • Gerak V. Cervikal : dbn • Geraktubuh : dbn

  16. Status Neurologis(SarafOtak ) Nervus I (Olfaktorius) Anosmia : - / - Parosmia: - / - Halusinasi: - / - Nervus II (Optikus) KananKiri Visus : >3/60 >3/60 Kacamata : (-) (-) Lapang Pandang : dbndbnWarna : dbndbn Funduskopi : dbndbn

  17. Status Neurologis(SarafOtak) Nervus III, IV, VI

  18. Status Neurologis (SarafOtak ) Nervus V KananKiri • Sensorik I : ↓dbn • Sensorik II : ↓dbn • SensorikIII : ↓ dbn • Ototkunyah : dbndbn • Refleksmasseter : dbndbn • Reflekskornea : + +

  19. Status Neurologis (SarafOtak ) Nervus VII SaatdiamSaatgerak kanankirikanankiri • Ototdahi: simetrissimetris • Tinggialis : simetrissimetris • Sudutmata : simetrissimetris • Sudutmulut: simetrissimetris • Lipatannasolabial: simetrissimetris • Memejamkanmata: simetrissimetris • Meringis :simetrissimetris • Sekresi air mata: dbn • Pengecaplidah : dbn • Hiperakusis : - / -

  20. Status Neurologis (SarafOtak ) Nervus VIII Kanankiri • Pendengaran : dbndbn • Vertigo : (-) (-) • Nistagmus : (-) (-)

  21. Status Neurologis (SarafOtak ) Nervus IX danNervus X KananKiri • Refleksmuntah : dbndbn • Pengecapan : dbndbn • Posisi uvula : ditengah • Arkus faring : dbn • Menelan : dbn • Bersuara : dbn • FenomenaVernet Rideau: simetri

  22. Status Neurologis (SarafOtak ) Nervus XI KananKiri • Bentukotot : dbndbn • Mengangkatbahu : dbndbn • Berpaling : dbndbn

  23. Status Neurologis (SarafOtak ) Nervus XII KananKiri • Atrofilidah : (-) (-) • Kekuatan : dbndbn • Fasikulasi : (-) (-) • Posisidiam : ditengah • Posisidijulurkan : ditengah • Gerakspontan: dbn

  24. Status Neurologis (SistemKoordinasi) KananKiri • Gerakan abnormal : (-) (-) • Ujijari-jaritangan : dbndbn • Ujijarihidung : dbndbn • Ujipronasidansupinasi : dbndbn • Ujihidung-jari-hidung : dbndbn • Ujitumitlutut : dbndbn • Cara berjalan : dbn • Uji Romberg : (-)

  25. Status Neurologis (SistemSensorik ) LenganTungkai KananKirikanankiri Rasa eksteroseptif Rasa nyerisuperfisial : dbndbndbndbn Rasa suhu : dbndbndbndbn Rasa rabaringan: dbndbndbndbn Rasa proprioseptif Rasa getar: dbn dbn dbn dbn Rasa tekan : dbn dbn dbn dbn Rasa nyeri tekan : dbn dbn dbn dbn Rasa gerak dan posisi : dbn dbn dbn dbn

  26. Status Neurologis (SistemSensorik ) Rasa kortikal kanankiri Stereognosis : dbndbn Barognosis :dbndbn Pengenalan 2 titik (atas) : dbndbn(bawah) : dbndbn

  27. Status Neurologis (SistemOtonom) • Miksi : dbn • Defekasi : dbn • Salivasi : dbn • Sekresikeringat : dbn

  28. Status NeurologisSistemMotorik & Refleks Ekstremitas Superior LenganAtasbawahtangan Kanankirikanankirikanankiri Pertumbuhan : N NNNNN Tonus : N NNNNN Kekuatan Fleksi : 4+ 5 4+ 5 4+ 5 Ekstensi : 4+ 5 4+ 5 4+ 5 Reflekfisiologis Bisep : +3 / +2 Trisep : +3 / +2 Reflekpatologis Hoffman : (- / -) Tromner : (+/ -)

  29. Status NeurologisSistemMotorik & Refleks Ekstremitas Inferior Tungkaiatasbawah kaki Kanankirikanankirikanankiri Pertumbuhan : N NNNNN Tonus : N NNNNN Kekuatan Fleksi : 4+ 5 4+ 5 4+ 5 Ekstensi : 4+ 5 4+ 5 4+ 5 Klonus Lutut : (-) Kaki : (-)

  30. Status NeurologisSistemMotorik & Refleks RefleksFisiologis & Patologis KananKiri RefleksPatella: +2+2 Refleks Achilles : +2 +2 ReflkesBabinski : (-) (-) RefleksChaddock : (-) (-) RefleksOpenheim : (-) (-) Refleks Gordon : (-) (-) Refleks Schaeffer : (-) (-) Refleksdindingperut : (-) (-)

  31. Status NeurologisSistemMotorik & Refleks RefleksPrimitif • Refleksmemegang : (-) • Refleks snout : (-) • Refleksmenghisap : (-) • Reflekspalmo-mental : (-)

  32. Pemeriksaan CT Scan Kepalapolos (5/4 2012) Tampaklesihipodenspadagenucapsulainternakanankiridanlobusfrontaliskiri Sulkuskortikalis region basal fisurasertasisternasedikitmenyempit System ventrikel normal Taktampak midline shifting Taktampakkelainanpadabatangotakdan cerebellum KESAN :- Gambaranoedemcerebriringan - Suspekinfarkcerebrilakunarpada genu kapsulainternakanankiridanlobusfrontaliskiri - Taktampaktandatanda SOL intrakranial III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

  33. DSA tgl 26 Juni 2013 • RCCA injeksi : normal, tidakada stenosis di bifurkasio • RICA injeksi : tampak normal alirankontrassampaifase vena • LCCA injeksi : normal, ada stenosis di bifurkasio • LICA injeksi : tampak normal alirankontrassampaifase vena. • Tampakhipervaskularisasi arteriole danvenule yang menyokonggambaraninflamasi. • Kesimpulan : Cerebral DSA menyokonggambaranvaskulitis cerebral • Saran : Terapidilanjutkan

  34. IV. RESUME Anamnesis • Nyerikepala 3 tahun • Nyerikepalabagiankanan. Nyerisepertidiremasremas, kadangkadangsampaimengeluarkan air mata. Nyeridirasakanterusmenerus. • Derajatnyeridariawalpenderitamerasakannyerisampaisekarang, dirasakansama. • Pandangan double • Kelemahananggotagerakkanan • Gringginganpadabadansebelahkanan • Tidakadariwayat trauma

  35. IV. RESUME PemeriksaanFisik • Status interna : dalambatas normal • Status neurologis : • Kesadaran : GCS E4V5M6, compos mentis • Fungsi sensoris : hemihipestesidextra • Fungsi motorik : hemiparese dextra • Reflek fisiologis : meningkat pada lengan kanan • Reflek patologis : Tromer (+) pada bagian kanan • Nervi craniales : N V. Hemihipestesi dextra

  36. IV. RESUME PemeriksaanPenunjang • CT Scan : Suspekinfarkcerebrilakunarpada genu kapsulainternakanankiridanlobusfrontaliskiri • Laboratorium : Anti Rubella IgG (+) 126,00 IU/ml • DSA : Vaskulitis Cerebral

  37. Diagnosis Neurologis Diagnosis klinis : Chepalgia kronik, diplopia, hemiparese dekstra, hemihipestesi dextra. Diagnosis topis : Subcortexsinistra Diagnosis etiologi: Rubella denganVaskulitis Cerebral Diagnosis lain : Stroke Infark V. DIAGNOSIS

  38. A. Pengobatanmedikamentosa Aspilet 80 mg 1x1 B comp 2x1 Na diklofenak 2x25 mg Parasetamol 300mg,amitriptilin 6,25mg,diazepam 1mg  caps 2x1 VI. PENATALAKSANAAN

  39. VII. KONSULTASI / RAWAT BERSAMA • Bagian Mata tgl 17 Des 2013 • Jawaban : • Visus : OD: 6/6 OS : 6/6 • Papiloedem : tidakditemukan • Ptosis ringan

  40. TERIMA KASIH

  41. Rubella Disease • 20-50% of infections are asymptomatic • Prodrome • Rare in children • Adolescents/adults: low grade fever, malaise, lymphadenopathy, upper respiratory symptoms lasts1- 5 days • Rash • Maculopapular • Begins on face and head • Usually persists 3 days • Other symptoms • Lymphadenopathy: postauricular, posterior cervical, and suboccipital • Conjunctivitis

  42. Congenital Rubella Syndrome Infection in pregnancy, most dangerous <12 weeks gestation May lead to fetal death or premature delivery Hearing impairment, cataracts, heart defects, microcephaly, developmental delay, bone alterations, liver and spleen damage Organ specificity generally related to stage of gestational infection

  43. Three day measles; German measles or Rubella is an infectious disease transmitted by the rubella virus. The signs of the disease are: swelling of lymph nodes in the neck and a skin rash which first appears on the face and then rapidly spreads to other parts of the body. The complications of rubella include encephalitis and joint pain. Infection with rubella during pregnancy can cause serious damage to the child, including cataracts, deafness, heart defects and mental retardation. There is no drug therapy for rubella. However, the disease can be prevented by immunization.

More Related