Medisinsk koding

1. Medisinsk koding Bruk av helsefaglige klassifikasjoner i klinisk virksomhet • Mange formål skal ivaretas • Økt bruk av data fra Norsk pasientregister • Status kodingskvalitet • Ønsket kvalitetsnivå • Hvem skal kode • Standarder for koding • Tiltak for standardisering av koding • God opplæring • Hjelpemidler og kodehjelp • Utvikling av IT-basert beslutningsstøtte ved koding (Helsedirektoratet) • Klinisk meningsfull tilbakemelding fra Norsk pasientregister • Koder ut av epikrisene Arnt Ole Ree Fagsjef klinisk IKT, koding og standardisering Teknologi og eHelse Helse Sør Øst RHF

2. Bakgrunn for drøftingen av om hvem som skal kode Status mht medisinsk koding • Undersøkelser de siste årene viser at den medisinske kodingen av sykdommer, undersøkelser og behandling ved sykehusene er mangelfull • Bruk av koder er helt nødvendig når det skal utarbeides rapporter og statistikk • Når legene skal kode og rapportere bl.a. til Norsk pasientregister hvilke sykdommer pasientene er behandlet for, er det ulik forståelse og praksis

3. Leder Tenk på et tall! G C Alfsen　 Dårlig kvalitetssikring av data i norske helseregistre gir et usikkert grunnlag for helsepolitiske beslutninger og medisinsk overvåking av befolkningen Sentralt i helseforskningen står Norsk pasientregister, et register der det ikke telles, men fortolkes. Data er basert på at legene tolker sykdomsforløpet objektivt og klarer å oversette dette til koder. Arbeidet med koding er krevende, og det er ikke gitt at alle har like stort fokus på helseforskning når kodene velges. Pasientregisteret må anses som et lærebokeksempel i mulig skjevfordelte data. En gjennomgang av 235 sykehistorier ved forgiftningsdødsfall viste at 20 % ikke var forgiftninger i det hele tatt. Av de gjenværende var 46 % kodet feil, med forgiftning som bidiagnose. Med slike feilmarginer synes forfatternes konklusjon om at kodingen virker tilfeldig, som et «understatement».

4. Tidsskr Nor Legeforen 2014, nr 1:Norsk pasientregister – en viktig kilde for forskning • Statistikk fra registeret • Norsk pasientregister publiserer årlige rapporter om omfanget av aktivitet i de ulike sektorene (8, 9, 13). Forskere, planleggere og andre eksterne aktører kan få tilrettelagt statistikk på bestilling uten at det krever innhenting av forhåndsgodkjenning fra Regional etisk komité eller andre tillatelser. • Svært mye offentlig tilgjengelig statistikk er basert på data fra Norsk pasientregister. Data om forekomst av utvalgte tilstander inngår i folkehelseprofilene som publiseres årlig av Folkehelseinstituttet for alle kommuner og fylker (14), statistikk om antall pasienter i somatiske sykehus som publiseres av Statistisk sentralbyrå (15), samt oversikt over ventetider til kreftbehandling som blir publisert av Helsedirektoratet (16). Data om antall pasienter med hjerte- og karlidelser kan hentes fra statistikkbanken til Hjerte- og karregisteret som også er basert på data fra Norsk pasientregister (17). • Bare 43 % av pasienter med tuberkulosekode og fødselsnummer i Norsk pasientregister ble gjenfunnet med tilsvarende diagnose i Meldingssystem for smittsomme sykdommer. Stikkprøver viste at det ofte var rapportert feil tilstandskode til Norsk pasientregister. Konklusjonen er at data fra Norsk pasientregister er uegnet som purregrunnlag for tuberkulose i Meldingssystem for smittsomme sykdommer.

5. Helse Sør-Øst Teknologi og eHelse versjon1.0 2013 Medisinsk koding Tiltak som bør gjennomføres for å oppnå bedre kodingskvalitet Kartlegging av opplegg for medisinsk koding i utvalgte land Opplæring av kodere, gjennomføring av koding og oppnådde resultater Lastes ned fra www.helse-sorost.no/medisinskkoding

6. Kodingsstandard Hva skal kodes? Kodeveiledningen: • Tilstander som er dokumentert undersøkt, vurdert, behandlet, eller hatt betydning for øvrig behandling • Kodingen skal gi så presis informasjon som mulig, og så mye som nødvendig for formålet, men ikke mer Hovedtilstand og andre tilstander • Hovedtilstanden er den tilstanden som helsehjelpen hovedsakelig er gitt for under oppholdet eller konsultasjonen. Hvis mer enn én tilstand kan være aktuell, velges den som har krevd mest behandlingsressurser medisinsk sett. • Andre tilstander er tilstander som eksisterer samtidig med hovedtilstanden eller som utvikler seg i løpet av behandlingsperioden, og som blir gjenstand for undersøkelse og behandling, som det må tas hensyn til eller som får konsekvenser for behandlingen av pasienten.

7. Formålet med kodingen former kodereglene • De nevnte kodeprinsippene i Norge er fundamentale for god kodingskvalitet • NPR er et register for aktivitet i spesialisthelsetjenesten • Andre land har helt andre regler (fordi pasientregistrene har andre formål) • Hovedproblemet er at disse enkle reglene ikke er kjent for mange av de som koder

8. Regelverket er ganske logisk • Ellers ville neppe så stor del av kodingen bli korrekt • Men for å oppnå tilstrekkelig god kodingskvalitet kreves en god opplæring • Ikke overforenkle – korrekt koding er faktisk ikke helt enkelt!

9. For enkelt • Koding uten opplæring – uten kjennskap til systematikken i kodeverkene • Koding ut fra kortlister (oftest uspesifikk kode .9) • Kopierer koder fra siste opphold • Koder blanding av aktuelt og sykehistorie • Koding uten å sjekke inklusjoner /eksklusjoner (f eks ikke mulig ved oppslag i kodelisten i PAS)

10. Konsekvens av feilkoding • Konsekvens for • helsestatistikk • styring • ventelistedata • forskning • finansiering • Likhetsprinsippet • Rettferdig fordeling DN 10.01.13

11. I Riksrevisjonens rapport, dokument nr 3:7 (2005–2006), er hovedpunktene at • mange leger har ikke tilstrekkelig kompetanse til å utføre tilfredsstillende kodearbeid • legene får ikke tilstrekkelig opplæring i gjeldende regelverk for koding • mange leger kjenner ikke godt nok til regelverket for medisinsk koding • flere av helseforetakene mangler retningslinjer for hvordan regelverket skal etterleves • koding og kvalitetssikring av kodingen er ikke tilstrekkelig integrert i driften

13. Oppsummering av kilder til feilkoding • Dokumentasjon: • Journalføring er for dårlig og danner ikke tilstrekkelig grunnlag for riktig koding • Krav til koderen • Avhengig av tilstrekkelig motivasjon til å ville kode riktig • Påvirkes av kollegers og arbeidsgivers holdning til koding. En enkelt sentralt plassert person med god kunnskap og sterk interesse for riktig koding kan gi kvalitetsheving i et stort helseforetak • For mange i dag er motivasjonen dessverre økonomiske forhold, det vil si hva sykehuset får i refusjon fra ISF • Tilstrekkelig kunnskap • Kompetanse er ikke god nok • Anledning til å kode korrekt (tilstrekkelig tid og tilgang til kodestøtte) • Å finne korrekt kode er tidskrevende og derfor vil økt kunnskap redusere tiden brukt på koding og opplæring vil betale seg selv • Behov for tilstrekkelig støtte i datasystemer og brukervennlighet • Datasystemer må inneholde fullstendige og oppdaterte versjoner av kodeverkene • Tilgang til å se resultater av arbeidet som blir gjort • Kodeveiledninger • Behov for ytterligere forbedringer ettersom viktige kodingsområder ikke er tilstrekkelig beskrevet i dag • Behov for tydeligere kobling til datasystemer.

14. Hvordan angripe dette? • Hvordan sikre korrekt koding, registrering og rapportering? • Hvordan sikre at bruken av dataene blir pålitelige?

15. Diagnosesetting versus diagnosekoding - illustrasjon Diagnostisk prosess Klassifisering Bestemme sykdom/helse-problem Kategorisere Samle informasjon Symptomer, kliniske funn, laboratorieresultater Inklusjons- og eksklusjons-kriterier Kontakt-årsak Diagnose-kriterier Diagnose(r) Kode(r) Kodingsstøttesystem Diagnosestøttesystem

16. Diagnosesetting og koding er to ulike prosesser, men henger selvfølgelig sammen Diagnosesetting Diagnosekoding • Utføres i den kliniske prosessen der helsehjelp utføres gjennom undersøkelser, diagnostisering og behandling • Er uavhengig av for eksempel ICD-10 • Danner grunnlaget for prosessen med medisinsk koding for statistiske formål. • Diagnosene må dokumenteres og beskrives gjennom velformulerte kliniske formuleringer i journalen • Valg av mest presise koder baseres på klinisk formulert diagnose • Valg av koder skal være i samsvar med gjeldende regler som utledes fra systematikken i kodeverkene og fra kodeveiledningene.

17. Overlegen, juni 2010

18. Diagnosesetting er en klinisk aktivitet

19. Medisinsk koding er en statistikkoppgave

20. Fordelene ved å bruke utdannete kodere er mange. Her er de viktigste: • Profesjonelle kodere kjenner reglene og kan å kode • Sikrer konsekvent bruk av kodingsretningslinjer • Sikrer at alle aktuelle koder blir registrert • Bidrar til å sikre lik og felles kodepraksis ved alle helseforetak • Sikrer standardisert anvendelse av regler for økonomisk refusjon

21. www.helse-sorost.no/medisinskkoding I 2012 ble det også i samarbeid mellom helseregionene og Helsedirektoratet utarbeidet en forprosjektrapport om Nasjonal kodingsmodul

22. Last ned og se gjennom • Fint med tilbakemeldinger, kommentarer, synspunkter og forslag

23. Spesialisthelsetjenesten skal utøves med god kvalitet og kostnadseffektivitet God kvalitet gir god økonomi Korrekt koding gir korrekt ISF-refusjon

24. Legene overlates nå ofte enda mer av koding og registrering • Talegjenkjenning, legen skriver epikrise selv, legen skriver koder i epikrise • Kodene blir ikke alltid kontrollert eller registrert i PAS • Må ikke kopiere koder fra forrige opphold, - sjelden at det blir korrekt • Kortlister er ofte ikke oppdatert og gir uspesifikk koding • Bør heller utvikle typiske kodingseksempel knyttet til behandlingsplaner (kirurgiske/medisinske) • -og ikke kode sykehistorien

25. Koding av diagnoser og prosedyrer- et område preget avOmfattende regelverk, lite opplæring, manglende støttesystemer og varierende interesse

26. Sørg for oppdaterte utgaver! Standarder for koding

27. Standarder for koding www.helsedirektoratet.no

28. Finnkode.helsedirektoratet.no Alltid oppdatert – sjekk årstall! Hovedverktøy for STANDARDER Må jo kjenne til inklusjons- og eksklusjonskriterier for kodene!! Fri bruk online døgnet rundt!

29. Problemområder ved ICD-10 koding • Valg av hovedtilstand (hoveddiagnose) og korrekt kode • Valg av andre tilstander (bidiagnoser) og korrekte koder • Oppgaven er å klassifisere aktuelle helsehjelpskontakt • Hvilke sykdommer/tilstander er undersøkt og behandlet (ikke beskrive pasientens samlede helseproblemer – nå og i fortid via koding, det gjøres i sykehistorien)

30. Typiske feil ved koding • Revisjonene viser at • halvparten av feilene skyldes feil valg av hovedtilstand • den andre halvparten skyldes at man valgte feil kode for hovedtilstanden • Hovedtilstanden er koden som benyttes i de meste av statistikk og som også i stor grad bestemmer DRG

31. Helseministeren i Sykehustalen 2013 • Gode data gir bedre kvalitet • Oppdaterte data skal være tilgjengelige for å kunne følge med på utviklingen i helsetilstanden i befolkningen og for systematisk å vurdere tjenestetilbudet. • Gode data skal være grunnlag for styring, kvalitetsforbedring og forskning. • Helsepersonell bør på en enkel måte ha tilgang til elektronisk beslutnings- og prosesstøtte. • Jeg vil derfor ha fortgang i arbeidet med tilgjengeliggjøring av helsefaglige kunnskap, koder, retningslinjer og veiledere til helsepersonell. • Videre ønsker jeg at det skal utvikles nasjonal metodikk og praksis for utarbeidelse av standardiserte pasientforløp som en del av den elektroniske pasientjournalen.

32. Standarder for medisinsk koding • Kodeveiledningen • Regler i ICD-10 (kapittelnivå, kategoriblokkene, tretegnskoden, ofte for hver kode) • NCSP – NCMP • ISF veiledningen • E-læringsprogrammet gjennom tekst og oppgaver • Selvtest i koding (flervalgsoppgaver) • FinnKode, PDF –filer, (bokutgaver–ikke helt oppdatert mht koder)

33. Standardisering Ta elæringsprogrammet i Læringsportalen – skriv ut kursbevis!

34. Hvilken kvalitet ønskes • Mangler konkrete mål for kodingskvalitet både lokalt og sentralt • Kvaliteten måles ikke • Vanskelig å skaffe opplysninger om: • vurderte arbeidsprosesser • rutiner • tidsbruk • resultater

35. De regionale helseforetakene og helseforetakenes ansvar for datagrunnlaget ISF 2014 • De regionale helseforetakene har ansvar for at egne helseforetak og andre virksomheter de har drifts- eller kjøpsavtale med rapporterer aktivitet i tråd med forutsetningene. • Dette omfatter blant annet ansvar for at medisinsk koding av aktivitet finner sted i tråd med nasjonal kodeveileder og bestemmelser i regelverket her, for kvalitetskontroll av data, og for at rapporteringsfrister overholdes.

36. Dokumentasjonskrav knyttet til medisinsk koding • Det skal være samsvar mellom den skriftlige journaldokumentasjonen og de medisinske opplysninger som er kodet. • Tilstander som kodes som grunnlag for rapportering skal ha hatt reell betydning i forbindelse med aktuell innleggelse eller polikliniske konsultasjon. • Innholdet i pasientens journal legges til grunn ved vurdering av hva som har hatt reell betydning og ikke. (ISF 2014)

37. Å sikre god opplæring er det viktigste tiltaket for å heve kvaliteten på den medisinske kodingen

38. Standardisering

39. Standardisering

40. Rapporten synliggjør at i de landene kvaliteten er høyest er ikke legene ansvarlig for å utføre koding

41. Erfaringer fra land hvor legene ikke lenger er ansvarlig for kodingsarbeidet • Legen er frigjort til å fokusere på andre oppgaver som pasientbehandling og gode diagnosebeskrivelser • Refusjon og DRG-vekter vil ikke være en vesentlig faktor, og legen kan heller fokusere på hva som er den beste behandlingen og oppfølging av pasienten • Kodingsreglene settes i fokus • Ledelsen i sykehusene stiller krav til god kvalitet på kodingen • Mer pålitelig informasjon og statistikk som igjen fører til bedre tjenester til pasientene og styringsinformasjon til sykehusledelsen • Bedre dokumentasjon i pasientjournalene • Skapes et miljø for medisinske kodere hvor erfaringer kan deles • Det stilles krav til utdanning, opplæring, sertifiseringer og videreutdanning

42. For å sikre at kodingen skal utføres av godt kvalifiserte kodere, må kodingsarbeidet utføres av noen andre enn legene… Prioritert modell for regionen • Utdanning av profesjonelle kodere som har ansvar for å utføre kodingen basert på legens diagnosebeskrivelser i journalen • Det må stilles krav til at koderne har følgende kompetanse: • Medisinsk terminologi • Regelverk for korrekt koding • Bakgrunn og kunnskap om rapportering av data og statistikk • Videreutdanning (re-sertifisering) og praksis må kreves • Ansvaret for korrekt koding vil i det daglige påhvile ledelsen i divisjon/klinikk …dersom ønsket er å heve kvaliteten på kodingen og sikre pålitelig helsestatistikk

43. Viktig forutsetning • Journaldokumentasjonen må bli bedre • Skal andre enn legen som behandlet pasienten kode oppholdet må det skrives tydelige og gode journaler! • Diagnosene må uttrykkes i presis og velformulert tekst

44. Anbefaling • Med bakgrunn i den fremlagte rapporten om medisinsk koding, anbefales at Helse Sør-Øst RHF arbeider for at godt kvalifiserte kodere bistår eller utfører kodingen. • Dette krever en omorganisering av kodingsarbeidet med økt fokus på opplæring, erfaring og krav til kodepraksis. • Det bør vurderes å overføre deler av kodingen for innlagte pasienter fra legene til utdannede kodere (avvente mht poliklinikk og psykiatri). Legene må fortsatt kode operasjoner . • Dette forutsetter etablering av et team med kvalifiserte kodeansvarlige leger innen hver avdeling eller fagområde, som sammen med kodere har rutiner for å sikre god kodingskvalitet. • Ledelsesengasjement er viktig, -erfaring viser at kodingskvaliteten øker der ledelsen prioriterer kodingsarbeidet. • Det er også viktig å etablere et samarbeid for bedre og mer ensartet kodingskvalitet i regionen. • En slik endring i kodepraksis er omfattende og må analyseres i detalj i forhold til omfang og behov for ressurser.

45. I påvente av en omorganisering av kodingsarbeidet til bruk av profesjonelle kodere, er det noen tiltak helseforetakene kan starte med Midlertidig løsning • Legene utfører kodingen, men får støtte av kvalifisert personell • AHUS og SUS modellene • Kvalifisert personell må ha kompetanse innen: • Medisinsk terminologi • Regelverk for korrekt koding • Bakgrunn og kunnskap om rapportering av data og statistikk • Regionen må sikre standard på tvers av helseforetakene (f eks for koding av bidiagnoser…) • Det bør etableres et forum for kodekonsulenter i regionen • Det bør tilrettelegges for IKT-basert beslutningsstøtte og etablering av kliniske rapporter

46. Tillegg ikke tid til på møtet…

47. Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis 2011 • Det er gjennomgående ikke etablert tilstrekkelig intern styring og kontroll for å oppnå rimelig sikkerhet for korrekt koding. • Internrevisjonens vurdering er at ytterligere satsing på utvikling av brukervennlighet og integrasjon av de verktøy som benyttes, vil kunne bidra både til mindre feilkoding og til reduksjon av medgått tid til koding. • Det bør sikres en positiv læringssløyfe ved at det gis regelmessige tilbakemeldinger på egen kodepraksis til de som koder • Manglende tid til å fullføre kodingen ble påpekt som en stor risiko for feilkoding. Dagens krav til utsendelse av epikrise gjør at tid til koding ofte er altfor knapp og blir ikke tilstrekkelig kontrollert. I Norge innledes epikrisene med en listing av ICD-10 koder ofte med tilhørende tekst i form av statistiske kategoribeskrivelser. • Kodingen skjer i dag i forbindelse med epikrisen. Rapporten anbefaler derfor å vurdere dagens kobling mellom medisinsk koding og utsending av epikrise. Et av forslagene er å vurdere muligheten ved å skille medisinske koder fra epikrisen. I et slikt tilfelle ville medisinske koder registreres i PAS/EPJ systemene etter at epikrisen er utsendt

48. Tema drøftet på møte med Helsedirektoratet • Det er ønskelig med presise mål og krav til kvalitet i medisinsk koding. (Hva er ”gode data” – jf. formuleringer i utkast nye lover for pasientjournal og helseregistre) • Helse Sør-Øst RHF drøfter i en utredning om profesjonelle kodere skal utføre en større andel av den medisinske kodingen. • Helse Sør-Øst mener at Helsedirektoratet bør etablere en formalisert grunnutdanning for medisinske kodere som skal kode selvstendig eller bistå legen i kodingsoppgavene. • Det bør utarbeides en undervisningsplan som er felles for landet, slik at kodere får ensartet opplæring uavhengig av helseforetak. • Det bør også etableres en standardisert eksamen og en sertifiseringsordning. • Selv om koderne i landene med høyest kvalitet på kodingen har flere års utdanning, ville det være en betydelig kvalitetsheving å legge 3-4 måneder som tillegg til helsesekretærutdannelsen, samt tilleggskurs og krav om praksis. • Undervisning kan også arrangeres i samarbeid med private aktører som for eksempel Nirvaco og Analysesenteret, som har kursvirksomhet i dag. • Det er tatt utgangspunkt i at koding innen psykiatri og poliklinikk fortsatt bør utføres av behandlere og sekretærer i fellesskap. For overgang til godt utdannede kodere for innlagte pasienter i somatikk er det estimert et behov for ca 70 medisinske kodere i Helse Sør-Øst( jf. utredningen)

49. Behov mht kodeverk og klassifikasjoner Standardisering • Kodeverkene må publiseres i formater som muliggjør automatisk oppdatering i IT-systemene • Kodeverkene må organiseres slik at kodene har attributter for: kodeverk, versjon, gyldighetsintervall, premisser knyttet til kodene i form av regler i kodeverket (alder, kjønn..), kodeveiledninger og f eks ISF-veiledning. • Veiledningsmateriellet må tilrettelegges for kontekstsensitiv bruk (URL/bokmerke el.l.) for referanse fra enkelt-koder/kategorier evt. serier av koder. • Slik systematikk muliggjør etablering av felles nasjonal kodingskomponent med interaktiv bruk av regelsett for korrekt koding (algoritmer) og varsler og påminnelser som kan være brukerstyrte.

50. Standardisering kan understøtte kodingskvalitet ! • IT-støtte for faglig korrekt medisinsk koding er ikke tilgjengelig. • Enkelte leverandører leverer programvare med funksjonalitet for å understøtte kodingsarbeidet, men vektleggingen er på DRG-problematikk. • Det bør utvikles en nasjonal kodingsmodul som en felles komponent til elektronisk pasientjournal for prosess- og beslutningsstøtte. • Hensikten med en kodingsmodul integrert med EPJ er å øke kodingskvaliteten ved å gi IT-støtte til lettere å finne fram til de korrekte koder for sykdom og prosedyrer. • Brukeren kan få kontekstsensitiv tilgang til relevante kodingsregler og retningslinjer, opplæringsmateriell etc. • Når man har valgt et kodesett kan dette testes for gyldighet via regelsett som kan utledes fra systematikken i kodeverkene og veiledningene for bruk av disse. • Brukeren kan da underveis i kodingen få råd, påminnelser og advarsler mht. kodingsprosessen. • Grunnlag for en mest mulig ensartet kodingspraksis. • Utvikling og vedlikehold av en slik kodingsmodul vil sikre mer korrekt koding sentrale registre motta data med bedre kvalitet (NPR, Kvalitetsregistre…)