Znieczulenie pacjentów z niewydolnością nerek

1. Znieczulenie pacjentów z niewydolnością nerek Agnieszka Sękowska SPSK

2. Funkcje nerek • Kontrola wydalania wody i elektrolitów  utrzymanie stałości objętości i osmolalności przestrzeni pozakomórkowej. • Regulacja gospodarki kwasowo-zasadowej • Eliminacja końcowych produktów przemiany materii i substancji obcych • Przemiana materii • Produkcja hormonów

3. Nerki • Jednostka funkcjonalna to nefron (1,2 mln na nerkę) • Narząd o wysokim metabolizmie • Przepływ wynosi ok. 25% rzutu serca (1250 ml/min) • Masa stanowi < 1% masy ciała • GFR u osób dorosłych wynosi 125 ml/min • Wydalanie moczu ok. 2l/dobę • Prawidłowe wydalanie moczu w czasie operacji 0.5-1 ml/kg/min

4. Nerki • GFR • Autoregulacja nerkowa (60-160 mm Hg) • Aldosteron • ADH • Renina - angiotensyna • PGE2 i PGI2 • ANP • Erytropoetyna

7. PNN PNN może być następstwem: chorób kłębków, cewek, naczyń nerkowych, zakażeń, upośledzenia drożności dróg moczowych, chorób kolagenowych, metabolicznych, wrodzonych zaburzeń rozwojowych nerek.

8. PNN Sam rodzaj schorzenia nie ma znaczenia dla anestezji, bardziej istotne są ich następstwa czynnościowe oraz choroby współistniejące (cukrzyca, NT) ze względu na wywołane zaburzenia innych narządów.

9. Przewlekła niewydolność nerek • I Faza • Ograniczenie rezerwy nerkowe - GRF > 50 ml/min • II Faza • Ograniczenie czynności nerek - GRF 30-50 ml/min • III Faza • Jawna niewydolność nerek - GFR 10-30 ml/min • IV Faza • Skrajna niewydolność nerek - GFR < 10 ml/min

10. Cele postępowania anestezjologicznego • Ocena zaawansowania choroby (określenie wielonarządowych następstw PNN) • Potwierdzenie optymalnego stanu zdrowia u pacjenta • Wybór rodzaju znieczulenia i odpowiedniego postępowania w okresie okołooperacyjnym • Wybór optymalnego czasu operacji

11. Zaburzenia związane z PNN • Układ sercowo-naczyniowy • nadciśnienie tętnicze • przerost lewej komory serca • miażdżyca naczyń wieńcowych • wysięk lub zapalenie osierdzia • kardiomiopatia mocznicowa • neuropatia układu nerwowego autonomicznego

12. Zaburzenia związane z PNN • Układ oddechowy • zakażenia układu oddechowego • obrzęk płuc , wysięk w jamie płucnej • trudność zapewnienia drożności dróg oddechowych

13. Zaburzenia związane z PNN • Układ nerwowy • neuropatie obwodowe • drgawki • encefalopatia mocznicowa • Układ pokarmowy • zwolnienie opróżniania żołądka • nudności wymioty, nawracająca czkawka • krwawienia z żołądka i jelit

14. Zaburzenia związane z PNN • Wątroba • WZW B,C itd • przewlekłe przekrwienie wątroby • hemosyderoza

15. Zaburzenia związane z PNN • Układ krwiotwórczy i odpornościowy • niedokrwistość normochromiczna • zaburzenia czynności płytek • obniżenie stężenia białek we krwi • zaburzenia odporności humoralnej i upośledzenie fagocytozy białokrwinkowej

16. Zaburzenia związane z PNN • Układ wewnątrzwydzielniczy • wtórna nadczynność przytarczycy i osteodystrofia mocznicowa

17. Zaburzenia związane z PNN • Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitoewej • kwasica metaboliczna • wzrost stężenia potasu w surowicy • zmienione stężenie wapnia w surowicy • podwyższone stężęnie fosforanów we krwi • spadek stężenia sodu w surowicy

18. Badania dodatkowe • Badanie ogólne moczu: ilość, ciężar właściwy, pH, obecność cukru, białka, barwników żółciowych, oznaczenie wydalania kreatyniny, mocznika, sodu w dobowym moczu oraz badanie osadu moczu. • Badania biochemiczne krwi: poziom mocznika i kreatyniny, sodu, potasu, wapnia, chlorków • Klirens kreatyniny: GFR = (140-wiek) x mc wkg . 72 x kreatynina w surowicy mg/dl

19. Badania dodatkowe • Morfologia • Układ krzepnięcia • Białko • EKG • RTG klatki piersiowej

20. Wywiad !Badanie fizykalne!

21. Czas operacji Najlepszy czas operacji u chorego dializowanego to 24 godziny po ostatniej dializie. W tym czasie zaburzenia elektrolitowe jak i w układzie krzepnięcia są najmniejsze.

22. Dostęp naczyniowy • Na grzbietowej stronie ręki dominującej • Na ręce przeciwnej niż przetoka tętniczo-żylna • Należy zabezpieczyć przetokę przed urazem, zapewnić ciepło i przepływ krwi • Unikać kaniulacji tętnic • Nie należy używać linii przeznaczonych do dializy

23. Pomiar ciśnienia na ręce przeciwnej niż przetoka tętniczo-żylna • Należy unikać hiperwentylacji • Należy używać jednorazowych rur

24. Indukcja: szybka • Sukcynylocholina - o ile pozwala na to stężenie K (5 mEq/l) • MIWAKURIUM • H2 blokery - wieczorem i przed zabiegiem, cytrynian Na

25. Dożylne leki anestetyczne • Nie trzeba zmniejszać dawki tylko szybkość podawania. • Midazolam ma aktywny metabolit • Thiopental w dawkach typowych • Propofol 21 mg/kg

26. Leki zwiotczające • D-tubokuraryna, galamina, alkuronium, pankuronium są wydalane przez nerki • Kurara i pankuronium są metabolizowane również w wątrobie • Wekuronium - metabolizowane w wątrobie, ale się kumuluje

27. Leki zwiotczające • Lekiem z wyboru do zwiotczenia chorego z niewydolnością nerek jest ATRAKURIUM, CISATRAKURIUM oraz MIWAKURIUM • ANTYCHOLINESTERAZY - zmniejszony klirens

28. Leki opioidowe • MF ma aktywne metabolity (3- i 6-glukuronian)  trzeba zmniejszyć dawkę • Petydyna ma metabolit-norpetydynę, który wywołuje większą aktywność drgawkową

29. Środki wziewne • Wszystkie zmniejszają ukrwienie nerek, filtrację kłębuszkową i wydalanie moczu • Zaburzenia ustępują szybko po przerwaniu ich podawania • Metoksyfluran i enfluran uwalniają jon fluorowy, który jest nefrotoksyczny

30. Płynoterapia • Niedobory płynów należy wyrównywać w sposób typowy • Utrata krwi powinna być wyrównywana raczej przez przetoczenie krwi

31. Znieczulenie przewodowe • Kontrola układu krzepnięcia • uszkodzenie płytek • uszkodzenie wątroby • Duża toksyczność ŚMZ • Polineuropatia obwodowa

32. Monitorowanie • RR • EKG • SaO2 • zawartość O2 w mieszaninie wdechowej • ET CO2 • ocena diurezy • monitorowanie zwiotczenia • OCŻ, PCWP

33. Okres pooperacyjny • Tlenoterapia FiO2 0,4 • Bilans płynów, OCŻ • Dopamina 2-5 g/kg/min • Unikać podawania leków im. • NIE PODAWAĆ NLPZ