Syndrome d’apnées du sommeil chez le sujet âgé

1. Syndrome d’apnées du sommeil chez le sujet âgé B. Desrues Rennes

2. Peut-on transposer ce que l’on connait pour l’adulte l’âge moyen au sujet âgé ? • En termes de prévalence • De présentation clinique • De critères diagnostiques • D’évolution et de complications • De prise en charge thérapeutique

3. Syndrome d’apnées du sommeil Anomalies respiratoires nocturnes • Obstructives : obstacle au niveau des voies aériennes supérieures • Apnées et hypopnées • Centrales : absence de mouvements respiratoires • Apnées, aspect de respiration périodique, hypopnées • Expression d’une pathologie sous-jacente • Mixtes • Au moins 10 secondes

4. Apnée obstructive

5. Apnées obstructives

6. Mouvements périodiques des jambes

7. Hypopnées et apnées centrales

8. RERA (Respiratory Events Related Arousal)

9. Micro-éveils autonomiques : pléthysmogramme de pouls Limitations de flux et hypopnées Pléthysmogramme de pouls Micro éveil autonomique

10. Résumé sur l’ensemble de la nuit avec traitement en deuxième partie de nuit

11. Obstacles sur les voies aériennes supérieures Obstacle(s) anatomique(s) Obstacle(s) dynamique(s) Gêne à l’écoulement de l’air au niveau des voies aériennes supérieures Ronflements Apnées/hypopnées Troubles fonctionnels (sommeil)

12. Dyspnée de Cheyne-stoke

13. Apnées centrales induite par la morphine

14. Définition du syndrome d’apnées/hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) Il faut remplir un critère A ou B, et le critère C. • A somnolence diurne excessive non expliquée par un autre facteur • B Deux; au moins, des manifestations suivantes non expliquée par un autre facteur : • ronflements sévères et quotidiens • sensation d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil, • éveils répétés pendant le sommeil, • sommeil non réparateur, • fatigue diurne, • difficultés de concentration • nycturie (plus d’une miction par nuit) • C Polygraphie ou polysomnographie montrant au moins 5 apnées + hypopnées par heure de sommeil : IAH ≥ 5/h USA : ≥5 évènements respiratoires obstructifs par heure de sommeil. Ces évènements incluent n’importe quelle combinaison d’apnées/hypopnées obstructives ou de micro-éveils en rapport avec un effort respiratoire

15. Définition du syndrome d’apnées/hypopnées centrales du sommeil (CSA) Il faut remplir un critère A, B et C. • A Au moins un des symptômes suivant non expliquée par un autre facteur • Somnolence diurne excessive • Réveils nocturnes fréquents • B Un enregistrement du sommeil montrant au moins 5 évènements respiratoires centraux par heure de sommeil • C Une capnie normale à l’éveil (PaCO2 < 45 mmHg)

16. Causes d’anomalies respiratoires centrales • Respiration périodique • Toxique (opiacés) • Insuffisance cardiaque gauche • Pathologie cérébrale vasculaire, dégénérative… • Idiopathique (augmentation de la réponse ventilatoire au CO2 induisant une hypocapnie rapprochant celle-ci du seuil d’apnée)

17. Sévérité : index d’évènements respiratoires • 5 à 15 : léger • 15 à 30 modéré • Plus de 30 sévère Choix de 5 par heure ? • Basé sur des données épidémiologiques • début de manifestations comme la somnolence, l’HTA et les accidents de la route • l’efficacité thérapeutique sur les manifestations cliniques dès un index à 5/h

18. Sévérité : degré de somnolence • Légère : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire pendant • des activités qui nécessitent une faible attention (regarder la télévision, la lecture ou passager dans une voiture). • répercussion légère sur la vie sociale ou professionnelle • Modérée: somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire pendant • des activités nécessitant plus d’attention (concert, réunion...). • répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle • Sévère: somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire pendant • des activités de la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher ou conduire) • répercussion importante sur la vie sociale ou professionnelle

19. Evaluation de la somnolence… • Subjective : échelles… • Autoscore d’Epworth (sur 24) : normal jusqu’à 10 ou 11 • Objective : • tests itératifs de latence d’endormissement (TILE) : Normale > 8 min • Tests de maintien de l’éveil (4 tests de 40 min) : normalité > 19 min (26 min en accidentologie)

20. Score d’Epworth Les questions qui vont suivre portent sur l’intensité de la somnolence que vous avez observée dans différentes circonstances de votre vie quotidienne les mois derniers. Même si vous ne vous êtes pas trouvé récemment dans telles ou telles circonstances proposées, essayez de vous représenter comment elles auraient pu vous affecter. Pour chaque situation, cochez dans la grille le nombre le plus approprié à partir de l’échelle suivante : 0 = je ne somnole jamais 1 = j’ai une faible chance de m’endormir 2 = j’ai une chance moyenne de m’endormir 3 = j’ai une forte chance de m’endormir Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir, et non de vous sentir seulement fatigué, dans les situations suivantes ? 10 à 15 : somnolence modérée ; sup. à 16 : sévère

21. Retentissement des troubles respiratoires nocturnes Manifestations cliniques HTA Insuffisance coronarienne Insuffisance cardiaque Troubles du rythme Mort subite AVC Apnées / hypopnées Désaturation/resaturation dépression intrathoracique Micro-éveils Stimulation du système nerveux autonome Dysrégulation autonomique Inflammation Stress oxydatif Dysfonction endothéliale Dysrégulation métabolique hypercoagulabilité Obésité Âge Syndrome métabolique Tabagisme Comorbidités cardiovasculaires

22. Prévalence chez le sujet âgé • Fréquence du SAHOS: • 2% des femmes et 4% des hommes (âge moyen) • 20% des sujets de plus de 60 ans ont des troubles respiratoires nocturnes (index supérieur à 15/h) • 62% des patients âgés auraient un index d’évènements respiratoires > 10/h • Le différence homme/femme s’estompe avec l’âge (effet de la ménopause) • Rôle des hormones sexuelles sur l’activité des muscles des voies aériennes supérieures, du contrôle ventilatoire

23. L’augmentation de la prévalence du syndrome d’apnées du sommeil avec l’âge n’est pas clairement expliquée • Dépôt de graisse en région pharyngée • Liée à l’âge • Indépendamment du BMI • Controverses • Phénomènes dynamiques • Augmentation de la compliance pulmonaire avec l’âge (remodelage du parenchyme pulmonaire). Réduction des volumes pulmonaires de fin d’expiration pouvant modifier la collapsibilité des voies aériennes supérieures • Augmentation de la proportion des stades I et II (instabilité ventilatoire, apnées centrales et respiration périodique) • Seuil d’éveil et contrôle ventilatoire n’interviennent vraisemblablement pas

24. La présentation clinique ne correspond pas nécessairement à celle observée habituellement dans la population d’âge moyen • Homme obèse, ronfleur, apnéique d’après l’entourage, nycturique, somnolent, sans trouble cognitif marqué, hypertendu ? • La population âgée est hétérogène • Comorbidités pouvant altérer la qualité du sommeil • Manifestations reconnues comme associées à d’autres pathologies (nycturie) • Démence • Thérapeutiques • Des sujets âgés peuvent donc se présenter avec des symptômes pas nécessairement attribués à des troubles respiratoires nocturnes

25. La somnolence diurne est à interpréter en fonction de la qualité du sommeil du sujet âgé • Influence du cycle «veille-sommeil» par de nombreux phénomènes physiologiques, psychologiques et environnementaux • Interruptions répétées et prolongées d’éveil • Diminution du temps et de l’efficacité du sommeil, diminution du stade 3 et REM • Augmentation du temps de sieste • Tendance à s’endormir et à se réveiller plus tôt et moins bonne tolérance aux décalages de phase

26. Un trouble de la vigilance dans un contexte de comorbidité (psychiatrique…) est-il en rapport avec cette comorbidité ou l’expression d’une autre pathologie • Troubles respiratoires du sommeil • Mouvements périodiques des jambes • syndrome des jambes sans repos • Syndrome dépressif, insomnie • mauvaise hygiène de vie • traitements

27. Syndrome d’apnées du sommeil et troubles cognitifs (recommandations pour la pratique clinique 2010) • Les troubles cognitifs dans le SAHOS concernent le fonctionnement intellectuel global, la mémoire à court terme, la mémoire à long terme de type procédural ou déclarative (sémantique ou épisodique), et les fonctions exécutives et motrices. • Ces troubles cognitifs sont fréquents, souvent d’intensité modérée, non spécifiques et parfois subtiles. De nombreux tests sont nécessaires pour les identifier. • La pathogénie des troubles cognitifs dans le SAHOS est complexe et multifactorielle, incluant l’IAH, l’hypoxémie, la fragmentation du sommeil, la somnolence diurne excessive et les troubles de l’humeur. • La plupart des études ont montré un effet inconstant de la prise en charge thérapeutique du SAHOS sur les performances cognitives.

28. La relation entre démence et syndrome d’apnées du sommeil est complexe • La prévalence des troubles cognitifs et des troubles respiratoires nocturnes augmentent avec l’âge • Des syndromes d’apnées du sommeil sévères peuvent se présenter comme des cas de démence • Les trouble neuropsychiques induits par les troubles respiratoires nocturnes sont réversibles • Les troubles respiratoires chez les patients atteints de démence sont fréquents • Troubles de mémoires plus marqués chez les sujets âgés apnéiques porteur de la mutation POE epsilon4 / non porteurs Il est licite de rechercher un éventuel syndrome d’apnées du sommeil chez ces patients, en particulier si d’autres manifestations évoquent ce diagnostic

29. Syndrome d’Apnées du Sommeil et troubles cognitifs du sujet âgé : identification de marqueurs de risqueA Le Guen Méthodologie : • Etude prospective de mars à novembre 2008 • 30 patients non consécutifs consultant pour un premier bilan mémoire, avec un MMS ≥ 20 • En complément du bilan neuropsychologique prévu, un questionnaire sur le sommeil comprenant l’échelle d’Epworth leur était proposé ainsi qu’un enregistrement du sommeil par polygraphie ventilatoire pour confirmer le diagnostic de SAS.

30. Résultats : • 14 patients ont pu bénéficier d’une polygraphie ventilatoire et 12 enregistrements ont pu être interprétés (2 patients avaient une agitation nocturne interrompant l’examen) • SAS significatif avec un Index d’Apnées/Hypopnées (IAH) > 10 par heure de sommeil : 5 patients dont 2 nécessitaient un traitement par PPC (refusé) • 3 patients ont bénéficié de conseils hygiéno-diététiques (réduction pondérale, arrêt des hypnotiques et de l’alcool, sommeil en décubitus latéral). • Chez les patients porteurs d’un SAS : • le poids était plus élevé (75.2 ± 11.3 vs 62.2 ± 6.1 kg ; p=0.041), le VGM était plus élevé (101.2 ± 11.1 vs 90.6 ± 3.8 µ3 ; p=0.004), • le lever plus précoce (6h42 ± 1.0 vs 7h22 ± 0.7 ; p=0.05). • La somnolence diurne semblait plus fréquente (5/5 vs 3/7 ; p=0.081), • la saturation en O2 à l’éveil plus basse (94.4 ± 1.5 vs 95.7 ± 0.7 % ; p=0.086). • Le profil neuropsychologique des patients porteurs du SAS n’évoquait pas de tableau spécifique. • Le questionnaire d’Epworth apparaissait non discriminant et peu adapté : 4 patients avec SAS avaient un score normal < 10.

31. Conclusion • L’amélioration de certaines fonctions cognitives et le ralentissement du syndrome démentiel sous traitement par Pression Positive Continue, bien tolérée chez le sujet âgé, doit conduire à une recherche systématique du SAS en consultation mémoire et notamment chez les patients présentant un surpoids, un VGM élevé, une plainte de somnolence diurne excessive malgré l’absence de plainte de sommeil. • Afin d’optimiser le recours à la polysomnographie, d’autres méthodes de dépistage peuvent être proposées, à savoir l’enregistrement ambulatoire ou l’observation nocturne du sommeil du patient. Les critères d’âge ou de troubles cognitifs ne doivent pas être un obstacle à cette démarche.

32. La nycturie est un symptôme banal chez le sujet âgé • Elle peut fragmenter le sommeil • Faire évoquer une pathologie prostatique ou une incontinence chez la femme • Il faut savoir y penser et rechercher d’autres signes pouvant évoquer un syndrome d’apnées du sommeil

33. Ne pas oublier d’y penser aussi devant certaines manifestations ou pathologies associées au SAHOS • Anomalies anatomiques : cranio-faciales, hypertrophie amygdalienne, obstruction nasale • Maladies endocriniennes : • hypothyroïdie • acromégalie • Des manifestations vasculaires, cardiaques et métaboliques

34. Risque cardio vasculaire Le risque de survenue d’accidents cardio et cérébro-vasculaires est accru et démontré. Le traitement du SAHOS réduit ce risque Le risque cardiovasculaire semble plus marqué avant 70 ans. • l’hypertension artérielle : baisse légère chez les patients les plus sévères, dont les SAHOS sont les plus désaturants et qui présentent une observance a leur PPC supérieure a 4 heures/24 heures. • Le SAHOS prédispose aux troubles du rythme nocturnes et permanent dont la tachyarythmie par fibrillation auriculaire (FA) • La PPC réduit la récidive de FA une fois la réduction obtenue

35. Traitement du syndrome d’apnées du sommeil • Apnées obstructives • Mesures hygiéno-diététiques : • perte pondérale • sédatifs, anxiolytiques, alcool…

36. Traitement du syndrome d’apnées du sommeil • Apnées centrales : • traitement de la cause • adaptive servoventilation (ASV)