第九章肺癌

第九章肺癌 宋鑫教授昆明医学院第三附属医院昆明医学院临床肿瘤学院

宋鑫教授： 湖南医科大学肿瘤学博士中山大学临床肿瘤学博士后国家教育部新世纪优秀人才 “西部之光”访问学者云南省中青年学术技术带头人昆明医学院高层次引进人才肿瘤生物治疗中心主任硕士研究生导师

主持科研基金项目： 国家教育部新世纪优秀人才支持计划项目国家自然科学基金 5项中国博士后科学基金云南省中青年学术技术带头人培养基金昆明医学院引进高层次人才科研启动基金云南省应用基础研究重点项目云南省自然科学基金面上项目云南省科技创新强省计划国际科技合作专项

参与科研基金项目： 国家重点基础研究发展规划（973项目）国家自然科学基金（3项）美国中华医学基金会项目（CMB Scholar Program） …… 获奖： 2009年, 高等学校科学研究优秀成果奖自然科学奖二等奖 2009年，云南省青年科技红河奖 2007年，云南省卫生科技成果三等奖 2007年，云南省科技进步二等奖(自然科学类) 2006年，高校科学技术奖---自然科学奖二等奖 2006年，云南省中青年学术技术带头人后备人才 2004年，被评为中山大学十大“优秀博士后” 中国博士后自然科学奖 (2004) 第六届全国谈家桢基金生命科学奖 (2003) ……

发表论文： Cellular Signalling（IF=5.8）、Virus Research、Histol Histopathol, Mol Carcinog, Exp Cell Res，PPAR Research，Gut，Int J Colorectal Dis，BMC Cell Biology 等国外SCI收录期刊发表论文数十篇中国科学（C辑）、科学通报、生物化学与生物物理进展、遗传、中华系列杂志等国内 SCI收录/核心期刊发表论文20余篇

学术任职和社会兼职 • 《肿瘤学杂志》、《肿瘤防治研究》、《中国医药生物技术》、《实用肿瘤杂志》、《现代肿瘤医学》、《中华医学杂志英文版》、《中华医学杂志中文版》、《中国肿瘤》、《肿瘤研究与临床》、《肿瘤》、《中华实验外科杂志》、《中国病理生理杂志》、《国际外科学杂志》、《癌症》、中华医学会中华系列医学杂志等多家杂志编委和审稿人 • 中国医药生物技术协会临床应用专业委员会常委、中国抗癌协会肿瘤病因学专业委员会委员、中华医学会医学细胞生物学分会第三届委员会青年委员会青年委员、抗癌药物专业委员会委员、中国药理学会肿瘤药理学专业委员会委员、任国家自然科学基金初审评委、教育部高等学校博士点基金项目评议专家、卫生部卫生科研项目评审专家；国外重要肿瘤组织结构ESMO、ASCO、AACR高级会员

内容 1. 概述、流行病学、病因、病理分类 2. 临床表现、检查、诊断及鉴别诊断 3. 临床分期、治疗、治疗新进展 4. 临床病例分析、总结

概述 原发性支气管肺癌（Primary bronchogenic carcinoma）简称肺癌（Lung carcinoma），是指起源于支气管粘膜上皮、腺上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤。

流行病学 • 肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，癌症死亡率第一位 • 肺癌发病率随年龄增加而升高，40岁以后以后较为明显 • 全世界每年有138万新病例，男＞女，男性：99万，女性：39万，每年98.9万人死于肺癌 • 发病率近年有上升趋势，但美国等发达国家发病率趋稳定并有下降趋势 • 肺癌多见于工业发达的地区，城市高于农村，大城市高于小城市

我国肺癌发病情况 • 我国：城市肺癌死亡率首位 • 发病年龄45~75岁男：女 = 2.3：1 • 平均五年生存率10~20% • 云南省个旧地区、宣威、富源地区为全国高发，曲靖女性发病率高，腺癌病人多

宣威 → 肺癌高发区富源个旧云南省肺癌的发病情况 • 云南─中国少数民族聚集地区，是我国最大的产烟和产锡基地，是世界肺癌的高发区

病因学 • 吸烟 • 职业因素无机砷、石棉、铬、镍、煤、焦油、烟炱和煤的其他燃烧产物、二氯甲醚和氯甲甲醚、电离辐射、大气污染 • 个人因素肺癌的易感性有遗传性(RAS、MYC、P53)、内分泌因素、免疫因素 • 其它因素生物因子，如病毒、结核杆菌等；某些慢性肺部疾病等

病因学 • 吸烟 • 80%-90%的肺癌病人有吸烟史 • 吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者死亡率高10-13倍 • 纸烟危险大，苯并芘、烟碱、微量砷是致癌主要物质 • 被动吸烟危害大吸烟者和不吸烟者的肺

病因学 • 吸烟 • 职业因素无机砷、石棉、铬、镍、煤、焦油、烟炱和煤的其他燃烧产物、二氯甲醚和氯甲甲醚、电离辐射、大气污染 • 个人因素肺癌的易感性有遗传性(RAS、MYC、P53等)、内分泌因素、免疫因素 • 其它因素生物因子病毒、结核杆菌等，某些慢性肺部疾病等

病理学 • 解剖学部位分类示意图 • 中央型肺癌发生在段支气管至主支气管，约占3/4，以鳞状细胞癌和小细胞未分化癌较多见 • 周围型肺癌发生于段以下支气管，约占1/4，以腺癌较多见 • 组织学分型 • 小细胞肺癌 • 非小细胞肺癌

中央型和周围型肺癌 肺癌的生长部位中央型肺癌周围型肺癌

病理学 • 解剖学部位分类 • 中央型肺癌发生在段支气管至主支气管，约占3/4，以鳞状细胞癌和小细胞未分化癌较多见 • 周围型肺癌发生于段以下支气管，约占1/4，以腺癌较多见 • 组织学分型 • 小细胞肺癌 • 非小细胞肺癌

小细胞肺癌 • 小细胞肺癌(small cell lung carcinoma，SCLC) 又称小细胞未分化癌 • 病理特征 • 恶性度最高 • 约占1/4，多为中央型 • 发病年龄较轻，多在40~50岁，多有吸烟史 • 生长快、侵袭力强、远处转移早 • 可分为： 1.燕麦细胞型、2. 中间细胞型 3. 混合型 • 对放疗和化疗敏感 • 引起副癌综合症

小细胞肺癌病理特征 SCLC 多起源于大的支气管，周围型少见；癌细胞小呈短梭形或小圆形，核浓染，胞浆稀少形似裸核

小细胞肺癌 • 小细胞肺癌(Small cell lung carcinoma，SCLC) 又称小细胞未分化癌 • 病理特征 • 恶性度最高 • 约占1/4，多为中央型 • 发病年龄较轻，多在40~50岁，多有吸烟史 • 生长快、侵袭力强、远处转移早 • 可分为： 1.燕麦细胞型、2. 中间细胞型 3. 混合型 • 对放疗和化疗敏感 • 引起副癌综合症

副癌综合症 • 副癌综合症，系指有的癌症患者在病程中会出现一种与癌症似乎无关的症状，常可导致误诊 • 肺癌(小细胞肺癌)患者在癌症的发生发展过程中，可出现血糖浓度增高、血压上升、骨关节肥大、杵状指、皮肤色素沉着，亦有的可出现甲状腺机能亢进及男性乳房发育甚至溢乳等内分泌失调症状 • 副癌综合症发生机制，癌组织能够生成多种生物活性物质，这些物质包括酶、激素、抗原以及癌胚蛋白等，其中以异位内分泌为甚

病理学 • 解剖学部位分类 • 中央型肺癌发生在段支气管至主支气管，约占3/4，以鳞状细胞癌和小细胞未分化癌较多见 • 周围型肺癌发生于段以下支气管，约占1/4，以腺癌较多见 • 组织学分型 • 小细胞肺癌 • 非小细胞肺癌

非小细胞肺癌 非小细胞肺癌(non-small cell lung carcinoma，NSCLC)，比小细胞肺癌常见，约占全部肺癌的75%，包括：鳞癌、腺癌、大细胞癌及鳞腺癌，本组各型细胞分期和治疗相似，但组织类型不同的肺癌，其临床表现不同。

非小细胞肺癌--鳞癌 • 鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌） • 为最常见的组织类型，约占肺癌的45%-50% • 多发生在肺段以上大支气管 • 90%发生于男性，与吸烟关系密切 • 肿瘤中心易发生坏死，生长慢，转移晚

非小细胞肺癌--腺癌 • 主要在女性及不吸烟者中多见 • 周围型肺癌多见 • 占肺癌总数25% • 腺癌血管丰富，故局部浸润和血行转移较鳞癌早；易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液 • 细支气管-肺泡癌(简称肺泡癌)(Bronchioloalveolar carcinoma) 是腺癌的--个亚型，表现有结节型与弥漫型

非小细胞肺癌--腺癌 弥漫型肺泡细胞癌腺癌肺泡细胞型腺癌肺腺癌并胸腔积液

非小细胞肺癌--大细胞癌 • 大细胞未分化癌（大细胞癌）：包括巨细胞癌和透明细胞癌 • 可发生在肺门附近或肺边缘的支气管 • 大细胞癌转移较小细胞癌晚，手术机会较大

非小细胞肺癌--鳞腺癌 • 具有明确的腺癌和鳞癌的组织结构，两种成分混杂在一起，属于混合性癌 • 现认为此型肺癌发生自支气管上皮的具有多项分化潜能的干细胞 • 电镜下观察，鳞腺癌高达49%，多数鳞癌可能属于鳞腺癌

肺癌生长方式 主支气管和叶支气管 • 管内型自支气管粘膜表面向管腔内生长-气管阻塞 • 管壁型沿支气管壁浸润生长-管壁增厚，管腔狭窄，甚至阻塞 • 管外型癌瘤穿透支气管壁向外生长，主要在肺内形成肿块

肺癌生长方式 • 肺段以下较小支气管的肺癌由于管壁结构薄弱，很易侵入肺内或通过局部淋巴管的播散在肺小叶内生长，形成肿块 • 细支气管和肺泡上皮的肺癌初期癌瘤引着肺泡壁生长，形成孤立结节状肿块，晚期癌瘤可经支气管及淋巴管播散，而形成弥漫性肺炎样或粟粒状癌灶上述各种生长方式可引起肺部出现阻塞性肺炎、肺气肿、肺不张、肺脓肿等并发症

肺癌转移 • 局部直接蔓延扩散引致管腔狭窄或完全阻塞 • 淋巴道转移淋巴道转移是肺癌常见的主要扩散途径，鳞状上皮细胞癌经淋巴道转移甚为多见；支气管旁淋巴结--肺门、气管隆突下、纵隔、气管旁淋巴结--锁骨上、前斜角肌和颈部淋巴结 • 血道转移腺癌常经血道转移，通常癌细胞侵入肺静脉系统，然后经左心随体循环血流而转移到全身各处器官和组织，最常见的转移部位有肝、骨骼、肾上腺、肾、脑等 • 气道播散少数肺癌病例脱落的癌细胞可经气管扩散植入同侧或对侧其他肺段或肺叶，形成新的癌灶，细支气管肺泡癌较常发生气道播散

临床表现 • 原发肿瘤引起的症状和体征 • 肿瘤局部扩展引起的症状和体征 • 由癌肿远处转移引起的症状和体征 • 肺癌作用于其他系统引起的肺外表现

原发肿瘤引起的症状和体征 • 咳嗽常见的早期症状，刺激性干咳或咳少量粘液，肺泡细胞癌可有大量粘液痰 • 咯血以中央型肺癌多见，持续痰中带血，侵蚀大血管时可大咯血 • 喘鸣局限性喘鸣，占2% ,由于肿瘤阻塞气管所致 • 胸闷、气急肿或和肿大的淋巴结，或隆阻塞、压迫气管支气道 • 发热 ”癌症热“ 感染 • 体重下降

肿瘤局部扩展引起的症状和体征 • 胸痛：胸膜、胸壁受侵犯时，于呼吸、咳嗽时加重，肋骨受侵犯时与咳嗽呼吸无关 • 呼吸困难：肿瘤压迫大气道时。 • 吞咽困难：肿瘤侵犯或压迫食道 • 声音嘶哑：喉返神经受压迫或侵犯（左侧多见） • 上腔静脉阻塞综合征：肿瘤压迫上腔静脉，使静脉回流障碍，头面部、颈部和上肢水肿，胸前部瘀血和静脉曲张 • Horner综合征

Horner 综合征 位于肺尖部的肺癌，称为肺上沟癌。压迫颈交感神经后，可引起：病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗

由癌肿远处转移引起的症状和体征 • 脑转移头痛、呕吐、眩晕、复视、肢体无力、偏瘫等，严重时出现高颅压的症状 • 骨转移肋骨、脊椎等转移部出现局部疼痛及压痛 • 肝转移厌食、肝区疼痛、黄疸、腹水 • 淋巴结转移锁骨上窝及胸锁乳突肌后方淋巴结是肺癌转移的常见部位

肺癌作用于其他系统引起的肺外表现 癌作用于其他系统引起的肺外表现包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，称副癌综合症 • 异位内分泌综合征 • 分泌促肾上腺激素样物 cushing综合征 • 分泌抗利尿激素稀释性低钠血症 • 分泌促性激素男性乳房发育

肺癌作用于其他系统引起的肺外表现 • 神经肌肉综合征：多见于小细胞癌。 • 高钙血症：多见于鳞癌 • 肥大性肺性骨关节病杵状指 (趾)

实验室及其他检查 • 痰液细胞学检查 • X线检查 • CT检查 • MRI检查 • 纤维支气管镜检查 • 纵膈镜检查 • 其他检查：肿瘤标记物检查、胸水化验、骨扫描等

痰脱落细胞学检查 痰脱落细胞学检查，阳性率达80%左右，具有确诊价值，应取气管深部咳出的痰，连续多次送检鳞癌腺癌小细胞癌

胸部X线检查 • 发现肺癌的最基本方法 • 透视，正侧位片

X线检查（中央型肺癌） 肿瘤向外生长时—肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）

右肺中央型肺癌：右肺门块影，边缘不规则呈毛刺状右肺中央型肺癌：右肺门块影，边缘不规则呈毛刺状 X 线检查（中央型肺癌）

X 线检查（中央型肺癌） 肿瘤阻塞支气管—引流不畅致阻塞性肺炎-完全阻塞致阻塞性肺不张（典型征象：肺不张下缘呈倒S状）

倒S状改变 右肺中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变

周围型肺癌 • 肺周围孤立性圆形块影，直径1-2cm到5-6cm或更大。块影常不规则呈小的分叶，边缘毛糙常有细、短的毛刺影 • 肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平

周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影，呈分叶状周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影，呈分叶状 X 线检查（周围型肺癌）

第九章 肺 癌