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CÁNCER DE TIROIDES

CÁNCER DE TIROIDES. GENERALIDADES. Dr. José Francisco Corona Cruz. EMBRIOLOGÍA. 4ª semana Divertículo tiroideo Engrosamiento endodérmico en la línea media Agujero ciego Tiroides lingual 1 en 3 000. Moore KL. Embriología Clínica 5ª ed, 1992 Organ G. World J Surg 2000;24: 886-90.

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CÁNCER DE TIROIDES

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  1. CÁNCER DE TIROIDES GENERALIDADES Dr. José Francisco Corona Cruz

  2. EMBRIOLOGÍA • 4ª semana • Divertículo tiroideo • Engrosamiento endodérmico en la línea media • Agujero ciego • Tiroides lingual • 1 en 3 000 Moore KL. Embriología Clínica 5ª ed, 1992 Organ G. World J Surg 2000;24: 886-90

  3. EMBRIOLOGÍA • 7ª semana • Completa migración • Desaparece tirogloso • 25% No • División en dos lóbulos Moore KL. Embriología Clínica 5ª ed, 1992 Organ G. World J Surg 2000;24: 886-90

  4. EMBRIOLOGÍA • Cuerpo último branquial • 4ª bolsa faríngea • Ventral • Fusión con tiroides • Lateral • Origina células C • Calcitonina Moore KL. Embriología Clínica 5ª ed, 1992 Organ G. World J Surg 2000;24: 886-90

  5. EMBRIOLOGÍA • 10ª semana • Células endodérmicas • Cordones epiteliales • Folículos • 11ª semana • Coloide • Tiroxina Moore KL. Embriología Clínica 5ª ed, 1992 Organ G. World J Surg 2000;24: 886-90

  6. EMBRIOLOGÍA • Paratiroides inferior • 6ª semana • 3ª bolsa faríngea • Dorsal • Migra junto con el primordio tímico • Paratiroides superior • 6ª semana • 4ª bolsa faríngea • Dorsal • Migra junto con tiroides Moore KL. Embriología Clínica 5ª ed, 1992 Organ G. World J Surg 2000;24: 886-90

  7. ANATOMÍA • Situación • Peso • 15 a 25 g • Dos lóbulos • Lalouette • Zuckerkandl • Relaciones • Anterior • Posterior • Lateral y medial C5 T1 Wood WC. Anatomic Basis of Tumor Surgery. QMP,1999 Miller F. Otolaryngol Clin N Am 2003;36:1-7 Netter

  8. ANATOMÍA • Situación • Peso • 15 a 25 g • Dos lóbulos • Lalouet • Zuckerkand • Relaciones • Anterior • Posterior • Lateral Wood WC. Anatomic Basis of Tumor Surgery. QMP,1999 Miller F. Otolaryngol Clin N Am 2003;36:1-7

  9. ANATOMÍA • Fascias • Cápsula verdadera • Cápsula falsa o quirúrgica • Ligamentos de Berry • Ligamentos de Gruber Wood WC. Anatomic Basis of Tumor Surgery. QMP,1999 Miller F. Otolaryngol Clin N Am 2003;36:1-7

  10. ANATOMÍA • Irrigación • 5.5 ml/g/min • A. tiroidea superior • Infrahioidea • ECM • Laríngea superior • Cricotiroidea • Constrictor inferior • Tiroidea superior • Anterior • Posterior Wood WC. Anatomic Basis of Tumor Surgery. QMP,1999 Miller F. Otolaryngol Clin N Am 2003;36:1-7

  11. ANATOMÍA • Irrigación • A. tiroidea inferior • Tronco tirocervical • Anterior y posterior • Irrigación a paratiroides • A. tiroidea IMA • 1.5% a 12.2% • Origen • TBC • Arco aórtico • Carótida común Wood WC. Anatomic Basis of Tumor Surgery. QMP,1999 Miller F. Otolaryngol Clin N Am 2003;36:1-7

  12. ANATOMÍA • Drenaje venoso • Plexo superficial • V. tiroidea superior • Yugular interna • V. tiroidea media • Yugular interna • V. tiroidea inferior • braquiocefálica Wood WC. Anatomic Basis of Tumor Surgery. QMP,1999 Miller F. Otolaryngol Clin N Am 2003;36:1-7

  13. ANATOMÍA • Drenaje linfático • Primer relevo • VI • Delfiano • Traqueoesofágicos • Mediastinicos superiores (VII) • Secundarios • III , IV y V • II • I Wood WC. Anatomic Basis of Tumor Surgery. QMP,1999 Miller F. Otolaryngol Clin N Am 2003;36:1-7

  14. ANATOMÍA • Nervio laríngeo recurrente • Derecho • Subclavia • Izquierdo • Aorta • No recurrente • 0.8% • Derecho Wood WC. Anatomic Basis of Tumor Surgery. QMP,1999 Miller F. Otolaryngol Clin N Am 2003;36:1-7

  15. ANATOMÍA • Nervio laríngeo recurrente • Relación con ATI • Entrada a laringe • Rama motora • Rama sensitiva Wood WC. Anatomic Basis of Tumor Surgery. QMP,1999 Miller F. Otolaryngol Clin N Am 2003;36:1-7

  16. ANATOMÍA • Nervio laríngeo superior • Origen • División (hioides) • Rama interna (sensitiva) • Asa de Galeno • Rama externa (motora) Sulica L. Otolaryngol Clin N Am 2004; 37:183-201

  17. ANATOMÍA • Paratiroides • 4 a 6 mm • 40 mg • Superficie dorsal de la tiroides • Intratiroideas 1% Wood WC. Anatomic Basis of Tumor Surgery. QMP,1999 Miller F. Otolaryngol Clin N Am 2003;36:1-7

  18. FISIOLOGÍA Lee A. Otolaryngol Clin N Am 2003; 36: 9-15 Demers L. Clin Lab Med 2004; 24: 19-28

  19. FISIOLOGÍA Lee A. Otolaryngol Clin N Am 2003; 36: 9-15 Demers L. Clin Lab Med 2004; 24: 19-28

  20. FISIOLOGÍA • Función de hormonas tiroideas • T4 (tetrayodotironina) • T3 (triyodotironina) • 80% conversión periférica • TBG • T4 fija 99.97% • T3 fija 99.7% Lee A. Otolaryngol Clin N Am 2003; 36: 9-15 Demers L. Clin Lab Med 2004; 24: 19-28

  21. EPIDEMIOLOGÍA • Neoplasia más frecuente de CYC • Tumor endócrino más común • Solo 1% de todos los tumores malignos • 1-5% mujeres • 0.5% hombres • Incidencia mundial • 1 x 100 000 H • 2.6 x 100 000 M Sherman S. Lancet 2003; 361: 501-11 Vini L. Lancet Oncol 2002; 3: 407-14

  22. EPIDEMIOLOGÍA • Incidencia • 14.6% en los últimos 40 años • 6.6% anual 1998-2002 • Mejor detección? • Asociada a radiación? • Mortalidad • 21% Baker S. Eur J Radiol 2006; 60: 67-69

  23. EPIDEMIOLOGÍA • USA 2007 • Casos nuevos • 35 520 • H 9 040 • M 26 480 • Muertes • 2 320 • H 1 030 • M 1 290 Jemal A. CA Cancer J Clin 2007; 57: 43-66

  24. EPIDEMIOLOGÍA • Relación M:H • 2-3:1 • Pico de edad • H 65-69 años • M 50-54 años • Riesgo de 1% durante la vida • H 0.3% • M 0.84% Moley J. World J Surg 2007; 31: 946-56

  25. EPIDEMIOLOGÍA • México 2002 • Casos nuevos 1937 • 1.179% • Hombres • Casos 357 • 0.95% • Muertes 144 • 0.5% • Mujeres • Casos 1580 • 2.25% • Muertes 315 • 1.05%

  26. EPIDEMIOLOGÍA • Nódulo tiroideo • Palpables • M 5% • H 1% • USG • 19-67% • Autopsia • 50% Nuevos nódulos 0.1% a 2% por año Rosen J. J Surg Oncol 2006; 94: 649-661

  27. FACTORES DE RIESGO • Antecedente de radiación • Pacientes con EH tratados con RT • Aumento de riesgo 36.4 veces • RR 3-9 (5.25) por Gy • Dosis de 20-29 Gy RR 9.8 • Disminuye con dosis > 30 Gy • Niños especialmente vulnerables • Latencia 5-10 años • 2.2% por año • Pico 30 años SOLO 10% DE LOS CASOS Williams E. J Surg Oncol 2006; 94-670-677 Robbins J. Rev Endocr Metabol Dis 2000; 1: 197-203

  28. FACTORES DE RIESGO • Antecedente de radiación • Chernobyl 26 abril 1986 • Liberación de I131 • Niños <1 año 10 veces más riesgo • Tumores más agresivos • Mutaciones RET-PTC • Aumento de 74 veces la incidencia • 1990 100 casos/año • 2000 1800 casos Williams E. J Surg Oncol 2006; 94-670-677 Robbins J. Rev Endocr Metabol Dis 2000; 1: 197-203

  29. FACTORES DE RIESGO • Deficiencia de I • Promueve aumento de TSH • Ingesta mínima 100 mcg/día • Promedio en USA 200-500 mcg/día • Controversial Williams E. J Surg Oncol 2006; 94-670-677 Robbins J. Rev Endocr Metabol Dis 2000; 1: 197-203

  30. FACTORES DE RIESGO • Historia familiar • Bien diferenciados 5% • FAP • Papilar RR 10 • Cowden • Desarrollan 3-10% • Cáncer de tiroides familiar no medular • AD • Medular 20% • NEM 2A • Cáncer medular de tiroides • Tumores de paratiroides multicéntricos • Feocromocitoma (bilateral) • NEM 2B • Cáncer medular de tiroides • Feocromocitoma • Neuromas de mucosa • Habito marfanoide • Cáncer medular de tiroides familiar Moore F. J Surg Oncol 2006; 94: 719-24 Malchoff CD. Cancer Control 2006; 13: 106-10

  31. PATOLOGÍA • Bien diferenciados 90% • Papilar 80% • Folicular 10% • Células de Hürtle • Pobremente diferenciados • Insular • Indiferenciados • Anaplásico 2-5% • Medular 3-5% Patel K. Cancer Control 2006; 13: 119-28

  32. PATOLOGÍA • MICROCARCINOMA • Según la OMS • Tumor < 1 cm de diámetro • Autopsias 30% • Tiroidectomías 24% Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

  33. PATOLOGÍA • Carcinoma papilar • Características • Formación de papilas • Núcleo (“Orphan Annie eye”) • Cuerpos de Psammoma (40 a 50%) • Variantes • Folicular • Esclerosante difuso • Células altas • Células columnares Peor pronóstico • Insular Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

  34. PATOLOGÍA • Carcinoma papilar • Extensión extratiroidea • 8 a 32% • Pretiroideos 8% • NLR 6% • Tráquea 5% • Multicéntrico • 30 a 40% • Diseminación linfática • 35% clínicos • Metástasis • 1% al diagnóstico • Hasta 25% desarrollarán SV global 5 a 92% 10 a 89% 20 a 83% Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

  35. PATOLOGÍA • Carcinoma folicular • Mayor frecuencia en zonas deficientes de I • Lesiones precursoras • Adenomas • No tiene características citológicas patognomónicas • Criterios de malignidad • Invasión capsular • Invasión vascular Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

  36. PATOLOGÍA • Carcinoma folicular • División • Mínimamente invasivo • Comportamiento benigno • Invasión capsular focal • Ampliamente invasivo • Agresivo localmente • Tendencia a metástasis • Diseminación hematógena más que linfática • 16% vs 9% • Metástasis • Al diagnóstico hasta 15% SV global 5 a 85% 10 a 80% 20 a 76% Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

  37. PATOLOGÍA • Células de Hürtle • 15% de los foliculares • Pico 65 años • Presencia de mitocondrias • Oxifílico • Diseminación ganglionar • Mayor que folicular pero menos que papilar • Mayor incidencia metástasis a distancia • Hasta 34% desarrollarán Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

  38. PATOLOGÍA • Carcinoma medular • Tumor neuroendócrino • Origen embriológico en el cuerpo ultimo branquial • Distribuidas en la mitad superior de los lóbulos laterales • Representa solo el 5 a 10% de las neoplasias malignas del tiroides • 15% de las muertes por Ca de tiroides • No se relaciona con la geografía ni con la disponibilidad de yodo • No factor externo predisponente Clayman G. Otolaryngol Clin N Am 2003; 36: 91-105 Pelizzo M. Eur J Surg Oncol 2006; 1-5

  39. PATOLOGÍA • Carcinoma medular • Esporádica 80% • 4ª década de la vida • Familiar 20% • 2ª y 3ª década de la vida • Multifocal • Diseminación temprana a ganglios • 50-75% al diagnóstico • Metástasis a distancia Fialkowski E. J Surg Oncol 2006; 94: 737-47 Ball D. Curr Opin Oncol 2007; 19: 18-23

  40. PATOLOGÍA • Carcinoma anaplásico • De las más letales en el hombre • Pico 7ª década de la vida • Lesiones precursoras ? • Bocio multinodular 30% • Carcinoma bien diferenciado 23-90% • Agresivos localmente • Diseminación a distancia temprana • 20 a 50% al diagnóstico • SV media 6 meses Green L. j Surg Oncol 2006; 94: 725-36 Wiseman S. Head Neck 2003; 25: 662-70

  41. PATOLOGÍA • Carcinoma epidermoide • Raro < 1% • Diagnóstico de exclusión • Metaplasia? • Comportamiento similar al anaplásico • Linfoma tiroideo • 6ª década de la vida • Hashimoto 80% • Riesgo > 70 veces • LNH B y MALT • Sarcomas • Puede confundirse con variante fusiforme del anaplásico • Liposarcoma, angiosarcoma, leiomiosarcoma, • Lesiones metastásicas • Riñón 33% • Mama 16% • Pulmón 9% • Útero 7% Sniezek J. Otolaryngol Clin N Am 2003;36: 107-15 Lo C. Am J Surg 199;177: 337-39 Rodriguez J. J Am Coll Surg 1998;187: 503

  42. BIOLOGIA MOLECULAR • RET • Cromosoma 10q11.2 • Receptor tirosina-cinasa • Desarrollo y maduración de células derivadas de la cresta neural Casos post RTRearreglos Nakashima M. Human Pathology 2007; 38: 621-28 Dellelis R. J Surg Oncol 2006; 94: 662-69 Vasko V. Curr Opin Oncol 2007; 19: 11-17

  43. BIOLOGIA MOLECULAR • RET • RET-PTC1 • Inversión paracéntrica 10q • 60-70% • RET-PTC2 • t10:17 • 10% • RET-PTC3 • Inversión paracéntrica 10q • 20-30% Activación constitutiva del receptor Nakashima M. Human Pathology 2007; 38: 621-28 Dellelis R. J Surg Oncol 2006; 94: 662-69 Vasko V. Curr Opin Oncol 2007; 19: 11-17

  44. BIOLOGIA MOLECULAR • RET • Medular familiar • Mutaciones puntuales germinales • NEM2B codon 634 • NEM2A codon 918 • Esporádico • Hasta 70% afectado codon 918 Nakashima M. Human Pathology 2007; 38: 621-28 Dellelis R. J Surg Oncol 2006; 94: 662-69 Vasko V. Curr Opin Oncol 2007; 19: 11-17

  45. BIOLOGIA MOLECULAR • BRAF • Proteina cinasa • Tres isoformas • ARAF • BRAF • CRAF • Hasta en 40-70% de carcinomas papilares • Alteración más común en esporádicos • Asociada a histologías agresivas Patel K. Cancer Control 2006; 13: 111-118 Espinosa A. Br J Cancer 2007; 96-16-20 Fagin J. J Endocrinol 2004; 183: 249-256

  46. BIOLOGIA MOLECULAR • BRAF • Mutaciones • T1799A • V600E • Factor pronóstico • Mayor agresividad y recurrencia • Asociado a progresión hacia anaplásico Patel K. Cancer Control 2006; 13: 111-118 Espinosa A. Br J Cancer 2007; 96-16-20 Fagin J. J Endocrinol 2004; 183: 249-256

  47. BIOLOGIA MOLECULAR • RAS • HRAS • KRAS 50% de foliculares • NRAS • Codon 61 más agresivos anaplásicos • p53 • Pobremente diferenciados 25% • Anaplásicos 60% Kim D. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 4070-76 Milano A. Anti-Cancer Drugs 2006; 17:869-79

  48. PATOLOGÍA • Modelo de progresión CaPapilar Pobremente diferenciados BRAF CaFolicular KRAS p53 Na/I ATPasa E-caderina Beta-catenina ANAPLASICO Park J. Surg Clin N Am 2004; 84: 921-43 Segev D. Surg Oncol 2003; 12: 69-90

  49. PRESENTACIÓN • Nódulo tiroideo “Lesión dentro del parénquima tiroideo que es palpable y/o ultrasonográficamente distinto del tejido tiroideo circundante” Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33 Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

  50. PRESENTACIÓN • Nódulo tiroideo • Solo 5% a 10% serán malignos • < 2 cm 3% • > 2 cm 16% • > 4 cm 30% TODOS LOS MAYORES A 1 CM PALPABLES O NO DEBEN ESTUDIARSE Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33 Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

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