1 / 69

Choroby glomerulů

Choroby glomerulů. Choroby glomerulů - glomerulopatie. Název označujen poškození glomerulu jakéhokoli původu Poškození může být následkem zánětu cévních změn metabolických chorob dědičných chorob. Klasifikace glomerulopatií. Primární glomerulonefritidy a glomerulopatie

kimball
Download Presentation

Choroby glomerulů

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Choroby glomerulů

  2. Choroby glomerulů - glomerulopatie • Název označujen poškození glomerulu jakéhokoli původu • Poškození může být následkem • zánětu • cévních změn • metabolických chorob • dědičných chorob

  3. Klasifikace glomerulopatií • Primární glomerulonefritidy a glomerulopatie • Glomerulonefritidy při systémových chorobách ( SLE, glomerulonefritidy s depozicí IgA, celkové infekce bakteriální a parazitární) • glomerulopatie přivaskulárních chorobách ( vaskulitidy i nezánětlivé postižení cév – vaskulární nefroskleróza, HUS) • Glomerulopatie při metabolických chorobách ( diabetes, amyloidóza,dysproteinemie) • Hereditární glomerulopatie • Ostatní • Chronická sklerozující glomerulonefritis • Glomerulopatie v transplantátu

  4. Biopsie ledviny • Zavedena v roce 1951 Indikace: • Klinicky neznámé onemocnění • Klinicky suspektní onemocnění • Klinicky známé onemocnění • Výzkumné účely

  5. Biopsie ledviny - hodnocení Vzorek ledviny musí obsahovat nejméně 10 glomerulů. Světelná mikroskopie - glomeruly - tubuly a intersticium - cévy • Imunofluorescence - typ pozitivity - lokalizace v glomerulu - typ Ig a komplementu C. Elektronová mikroskopie

  6. Morfologické projevy glomerulárního poškození • Alterace ( nekróza, ruptury GBM ) • Exsudace ( polynukleáry, lymfocyty, makrofágy ) • Proliferace ( epitel, endotel, mesangiální buňky ) • Imunitní jevy • Hyalinóza • Sklerotizace • Fibrotizace • Zesílení kapilární stěny glomerulu

  7. Mechanismus glomerulárního poškození • Imunitní poškození • cirkulující imunokomplexy • in situ imunokomplexy • protilátky proti GBM • antineutrofilní protilátky • protilátky proti buňkám glomerulů • Neimunní poškození • ischemie • hyperfiltrace • vrozené poruchy výstavby • poškození podocytů a ztráta integrity GBM

  8. Glomerulonefritis Imunitně podmíněný nehnisavý zánět glomerulů Mechanismus imunitního poškození: • Vznik imunokomplexů • Buněčné mediátory zánětu -polynukleáry, makrofágy, lymfocyty destičky 3. Molekulární mediátory zánětu

  9. Primární glomerulonefritidy a glomerulopatie

  10. Akutní difuzní proliferativní glomerulonefritis • Glomerulární postižení, při kterém většina glomerulů vykazuje zvýšenou mesangiální a endokapilární buněčnost se zúžením průsvitu kapilár. Obvykle přítomna i leukocytární infiltrace. V elektronové mikroskopii typické „humps“.

  11. Etiopatogeneze • Obvykle následkem infekce – postinfekční glomerulonefritis ( beta hemolytický streptococcus, stafylokoky,G-bakterie, viry, paraziti ) • Může provázet i systémové choroby – SLE, infekční endokarditis, nekrotizující arteritis

  12. Klinika • U poststreptokokové nejčastěji děti • 1 – 2 týdny po infekci • Akutní nefritický syndrom: hematurie, proteinurie, hypertenze, otoky, insuficience • Některé případy mohou být tak mírné, že uniknou pozornosti, některé mohou mít nefrotický syndrom a těžkou poruchu funkcí • V séru zvýšení ASLO a pokles komplementu složek C3 C2,C4 • Prognóza: většinou odezní bez léčby během týdnů bez následků

  13. Světelná mikroskopie • Zvětšené glomeruly • Zúžení kapilár • Zvýšená buněčnost a polynukleáry

  14. Imunofluorescence • Nejčastěji granulární depozice C 3 v kapilárních kličkách, méně v mesangiu • Ve stejné distribuci i IgG, méně IgM,IgA

  15. Elektronová mikroskopie

  16. Membranoproliferativní glomerulonefritis • Difuzní a globální glomerulární postižení, které se projevuje zesílením bazálních membrán a proliferací mesangiálních buněk.

  17. Etiopatogeneze • Předpokládáme chronickou antigenemii a vzniknefritogenních imunokomplexů. • Antigeny mohou vznikat při běžných bakteriálních, virových event. parazitárních onemocněních, při autoimunních nemocech, při nádorech. • U nemocných jsou často imunokomplexy přítomny v cirkulaci • Hladina komplementu je snížena (hypokomplementická glomerulonefritis) • Zjištěny i genetické alterace komplementu • V séru nemocných protilátky proti C3 konvertáze – tzv. C3 nefritogenní faktor Podle typu imunních depozit a následných glomerulárních změn rozlišujeme 3 typy MPGN.

  18. Membranoproliferativní glomerulonefritis 1. typu • Vznik v jakémkoli věku • Nejčastěji starší děti a mladší dospělí, více ženy • Těžká proteinuria až nefrotický syndrom v 50%, nefritický syndrom • Hypertenze, renální insuficience • CIK, snížená hladina komplementu Prognóza: špatná, renální insuficience do 10 let, pouze 5-10% s trvalou či dlouhodobou remisí

  19. Světelná mikroskopie • Zvětšené glomeruly • Rozšíření mesangia • Zesílení GBM • Dvojitá kontura GBM

  20. Imunofluorescence • Dominantně C3 v bazálních membránách, méně mesangiálně • Z imunoglobulinů hlavně IgG, méně IgM

  21. Elektronová mikroskopie

  22. Dense Deposit Disease ( MPGN 2.typu ) • Klinika obdobná jako u MPGN 1.typu • V séru často přítomen C3NeF • Alterace C1q a C4 nebývá přítomna Prognóza: špatná, u většiny pozvolná progrese do renální insuficience

  23. Světelná mikroskopie • Morfologie může být velmi rozmanitá – krescentní, membranozní, akutní proliferativní, MCHD • Proliferativní změny nejsou časté • Hlavním znakem je charakter depozit v ELMI

  24. Imunofluorescence • Intenzivní pozitivita C3 v GBM, většinou bez Ig

  25. Elektronová mikroskopie • Původ denzních depozit je nejasný. Nezdařilo se vytvořit proti depozitům protilátky. Jde tedy o materiál, který ztratil antigenicitu. Podle některých jde o glykoprotein. Může jít i o lipidy při abnormálním metabolismu tuků – spojení s tzv. parciální lipodystrofií ( symetrická ztráta tukové tkáně z tváře, paží a horní polovony trupu. Pacienti mají sníženou hladinu komplementu a C3NeF v séru. Může být familiární.

  26. Membranoproliferativní glomerulonefritis 3.typu • Jde o variantu MPGN 1.typu s výrazným zastoupením subepiteliálních depozit a tvorbou spikes jako u membranozní GN. • Klinika a laboratoř jsou obdobné jako u MPGN 1.typu. C3NeF v séru chybí. Často jde o projev systémových nemocí, zvláště lupus erythematodes.

  27. Difuzní krescentní glomerulonefritis(extrakapilární , rychle progredující) • Glomerulární postižení charakterizované přítomností srpků ve více než 50% ( 70%) glomerulů. • Srpky mohou být celulární, fibrocelulární nebo fibrozní • Další morfologické a imunopatologické změny mohou blíže určit základní onemocnění

  28. Etiopatogeneze • Depozice imunokomplexů (40%) – podkladem je některá z imunokomplexovýxh GN, např. akutní postinfekční, MPGN,IgA nefropatie,sekundární GN při systémových chorobách • Protilátky proti GBM (20%)– Goodpastureův syndrom • Antineutrofilní protilátky(40%)– u systémových vaskulitid ( Wegenerova granulomatóza, polyarteritis nodosa )

  29. Klinika • Nejčastěji dospělí mladšího a středního věku • Akutní nefritický syndrom • Renální insuficience během několika týdnů Prognóza: Závisí na příčině a rozsahu poškození. Postinfekční a pauciimunní RPGN reagují na terapii lépe než RPGN s protilátkami proti GBM.

  30. Světelná mikroskopie

  31. Imunofluorescence IF odráží rozdílnou etiopatogenezi. lineární negativní granulární

  32. Elektronová mikroskopie Různé obrazy dle základního typu glomerulonefritidy: • imunokomplexová • pauciimunní • protilátky proti GBM nejsou v elmi viditelné

  33. Mesangiálně proliferativní glomerulonefritis • Glomerulární postižení charakterizované zmnožením mesangiálních buněk (více než 4buňky na mesangi-ální pole). Současně se zmnožuje i mesangiální matrix. Bazální membrány jsou jemné. • Jako mesangiálně proliferativní glomerulonefritis bychom měli označovat pouze ty případy s prokázanou depozicí imunokomplexů

  34. Etiopatogeneze • Zmnožení mesangia může být následkem zánětu s depozicí imunokomplexů • Může provázet toxické poškození, ischemické, hereditární nefropatie, metabolické choroby

  35. Klinika Klinické projevy závisí na základním onemocnění • Žádné klinické příznaky • Mikroskopická hematurie • Nefritický syndrom • Nefrotický syndrom

  36. Imunofluorescence Podle depozice Ig rozlišujeme základní 2 typy: • IgA mesangioproliferativní GN • non – IgA mesangioproliferativní GN

  37. Membranozní glomerulopatie / glomerulonefritis • Glomerulární postižení charakterizované difuzním zesílením stěny kapilárních kliček glomerulů. • Zesílení kliček je následkem depozice subepiteliálních imunokomplexů. • Bazální membrána glomerulů reaguje na depozici tvorbou výběžků, tzv. spikes. • Při déletrvajícím onemocnění dochází k převrstvení depozit materiálem bazální membrány a imunokomplexy se nacházejí uvnitř zesílené GBM.

  38. Etiopatogeneze membranozní glomerulopatie • Předpokládá se tvorba in situ imunokomplexů mezi podocyty a bazální membránou (depozice antigenu závislá na elektrickém náboji-kationty). • Antigen je u primární MGN neznámý, ale patrně specifický pro určitý glomerulární epitop, na který se váže (např. polysacharidy GBM). Modelovou situaci představuje Heymannova pasivní nefritis. • Tvorbou imunokomplexů se aktivuje komplement a jeho lytická složka C5b-C9 poškozuje epiteliální buňky. Poškození podocytů mohou způsobit i antiadhezní látky (antiintegriny). • Primární MGNtvoří asi 70% • Nejčastější příčiny sekundární MGN jsou léky, maligní nádory, systémová onemocnění.

  39. Klinika membranozní glomerulopatie • Nejčastěji dospělí mezi 40 - 60 lety, děti vzácně • Proteinurie až nefrotický syndrom • Otoky renálního typu • Mikroskopická hematurie může být přítomna • Hypertenze a poruchy renálních funkcí málo časté Průběh onemocnění a prognóza: Indolentní průběh se spontálními remisemi (až 20% pacientů). U neléčených pacientů 10-25% renální insuficience do 10 let. MGN je obvykle kortikorezistentní, léčba imunosupresivy závisí na klinickém zvážení negativních prognostických faktorů.

  40. Světelná mikroskopie

  41. Imunofluorescence • Granulární imunní depozita nad GBM • Nejčastěji IgG a C3

  42. Elektronová mikroskopie

  43. Minimální změny glomerulů ( dříve: lipoidní nefróza ) • Glomerulární postižení, při kterém ve světelné mikroskopii nacházíme normálně utvářené glomeruly nebo velmi mírné morfologické změny, např. zvýšení mesangiální buněčnosti ( ne více než 3 buňky na mesangiální pole ) nebo mírné rozšíření mesangiální matrix.

  44. Etiopatogeneze • U postižených dětí je častá asociace s potravinovými a lergiemi, atopií – astma nefronu. • Pravděpodobný je imunitní podklad, ale imunokomplexy nebyly nikdy prokázány. • Experimentálně zjištěny změny ve složení GBM (snížení nebo ztráta polyanionů GBM), možné je i poškození adhezních molekul podocytů (integriny). • Předpokládá se působení nefritogenního lymfokinu T-lymfocytů (spojení s T-cell leukemií, mycosis fungoides, Hodgkinovým lymfomem).

  45. Klinika • Vznik v každém věku • Nejčastěji děti mezi 1.-5. rokem ( 75% případů nefrotického syndromu v tomto věku ) • Většinou náhlý vznik, může předcházet infekční onemocnění • Selektivní proteinurie ( výhradně albumin ) • Většinou bez poruchy renálních funkcí • Může být mikroskopická hematurie a mírně zvýšený TK • Důležitá je reakce na steroidy: při špatné odezvě nutno zvážit možnost FSGS ! Prognóza: Příznivá, více než 90% dětí reaguje na léčbu steroidy remisí do 2 měsíců. Relapsy nejsou vzácné.

  46. Světelná mikroskopie

  47. Imunofluorescence • Obvykle negativní. Segmentálně může být pozitivita C3. Při vyšší pozitivitě IgM v rozšířeném mesangiu nutno zvážit dg. IgM nefropatie.

  48. Elektronová mikroskopie

  49. Fokálně segmentální glomeruloskleróza a hyalinóza • Glomerulární postižení, u něhož dochází k segmentální sklerotizaci některých glomerulů. Jako FSGS označujeme takové postižení, které je primární, bez známek zánětu a je obvykle provázeno nefrotickým syndromem a poruchou renálních funkcí. Odezva na kortikoterapii je špatná.

  50. Etiopatogeneze • Předpokládáme působení blíže neurčeného plazmatického faktoru ( plazmaferéza má za následek alespoň částečné snížení tíže klinických příznaků)

More Related