Elodie WIPF, IGE, E3S, Université de Strasbourg

1. Activités physiques, santé et bien-être dans les territoires défavorisés.Les sciences sociales au service de la santéJournée d'étude - Strasbourg Mercredi 16 avril 2014MISHA Activités physiques de santé, territoires et sensibilisation des personnes âgées : une recherche interventionnelle sur le programme « Bien manger, bien bouger, bien vieillir » de la Mutualité Française Alsace (MFA) Elodie WIPF, IGE, E3S, Université de Strasbourg Gilles VIEILLE MARCHISET, PR, E3S, Université de Strasbourg

2. Plan de la présentation I. Contexte II. Méthodologie III. Focus deux territoires « défavorisés » : Communauté de Communes du Val d’Argent (CCVA) et Zone de Proximité de Mulhouse (ZP) IV. Résultats V. Perspectives

3. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives De l’émergence de la démocratie sanitaire au programmes régionaux de santé • Etats généraux du cancer 1998 - 1999 : 1ère apparition de l’idée de démocratie sanitaire • Loi du 2 janvier 2002 rénovation de l’action sociale et médico-sociale et Loi du 4 mars 2002 : • consacrent le concept de démocratie sanitaire • placent l’usager au cœur de l’organisation sanitaire. • Tabuteau(2013), « les enjeux politiques, sociaux, associatifs et individuels qui s’attachent à l’organisation de la protection de la santé dans une société démocratique moderne ».

4. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives De l’émergence de la démocratie sanitaire au programmes régionaux de santé • Controverse démocratie sanitaire  démocratie participative • Volonté politique d’inscrire la concertation des acteurs de santé dans la Loi • MAIS : quelle efficience des dispositifs de participation des acteurs de santé aux politiques de santé publique à l’échelon local ? • Rappel : Mise en œuvre d’expériences d’innovation sociale en promotion de la santé et en développement territorial nécessite la coopération des différents acteurs du territoire et des actions menées (Vieille Marchiset, Coignet, 2013). • D’où : coopération implique construction de nouvelles formes d’agir et de nouvelles formes de concevoir les problèmes et leurs solutions, dans une dynamique partenariale et collaborative. • La loi du 21 juillet 2009 « Hôpital, patient, santé et territoires » (HPST): • - renforce les outils de la démocratie sanitaire • - confie aux ARS la mission d’élaborer PRS dans chaque région définissant les orientations stratégiques et l’organisation de la santé à partir des priorités des conférences régionales de santé.

5. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives Des programmes régionaux de santé au projet de recherche interventionnelle avec la MFA Cadre des programmes régionaux de santé + Impulsion du réseau national de prévention mutualiste Actions de la MFA : nouvelle dynamique des interventions en matière de prévention et de promotion de la santé pour : - les inscrire dans la durée et pérenniser ses partenariats - renforcer son positionnement d’acteur central de la santé publique en région Alsace.

6. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives Des programmes régionaux de santé au projet de recherche interventionnelle avec la MFA • Axe 2 du Plan stratégique Régional de santé d’Alsace : « Mieux vivre, maintenir son autonomie » à destination des personnes âgées • Actions visant à faire de chacun un acteur de sa propre santé dans une optique de prévention de la perte d’autonomie et des maladies chroniques. • 3 actions du programme « Bien manger, bien bouger, bien vieillir » • Action 1 : Vivre en bonne santé ! Du peps pour ma mémoire, du tonus pour mes muscles ! • Action 2 : Vieillir, c’est un régal ! • Action 3 : Allez, on se bouge ! Huguette, mets tes baskets, Pierrot, enfile ton maillot.

7. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives Le projet : de l’évaluation dans une logique partenariale à l’intervention • Projet collaboratif de recherche sur et par l’action : partir d’un état des lieux critérié pour accompagner les modifications du système relationnel élargi dans une perspective d’innovations sociales territorialisées • Co-construire un dispositif de recherche mêlant évaluation et intervention, relatif au programme « Bien manger, bien bouger, bien vieillir »

8. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives Le projet : de l’évaluation dans une logique partenariale à l’intervention • Identifier les changements dans les liens sociaux, les rapports au corps et à la santé des bénéficiaires en relation avec la notion de qualité de la vie • Préciser les impacts au niveau des inégalités sociales et territoriales de santé • Construire une culture de l’évaluation à partager sur les différents territoires • Modéliser le processus d’intervention et les relations partenariales en lien avec les CLS. • Exploration des modifications corporelles (corps en soi, corps pour soi, corps pour les autres) : place des dispositions socioculturelles des bénéficiaires dans une perspective élargie de la santé. • Mise en relation de ces transformations avec le degré d’engagement et d’implication dans la dynamique de projet des différents partenaires à l’échelle des territoires. Enjeux de recherche

9. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives Le projet : de l’évaluation dans une logique partenariale à l’intervention Cadre conceptuel • Evaluation des politiques de santé • Territorialisation des politiques de santé, intervention et innovation sociale • Activité physique de santé et vieillissement actif 

10. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives • État des lieux des acteurs : typologie • Synthèse des données recueillies par la MFA sur l’auto-évaluation de ses actions • Analyse documentaire : évaluation et territorialisation des politiques de santé, participation aux démarches d’évaluation, vieillissement actif, activités physiques de santé. • Données existantes : • Questionnaires de satisfaction et d’évaluation fournis par la MFA • Fiches projet par territoire • Rapport d’évaluation 2012 Recueil et analyse de données documentaires

11. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives Enquête de terrain : en cours et à-venir • Outils et méthodes mobilisés : • Observation ethnographique : Ateliers • Entretiens semi-directifs avec guides d’entretien par territoire d’action (partenaires, bénéficiaires, porteurs de projet, etc.) • Construction des indicateurs de l’évaluation sur la base des fiches projet par action fournies par la MFA  • A venir : Entretiens de groupe par territoire

12. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives CC du Val d’Argent Localisation

13. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives CC du Val d’Argent Enjeux • Territoire prioritaire • - Territoire vieillissant • - Ecart de 21% au niveau de la mortalité générale et jusqu'à 52% au niveau de la mortalité prématurée. • - Indicateurs socio-économiques et de mortalité en dessous de ceux de la région : • Conditions socio-économiques : chômage ( Commune de Sainte-Marie-aux-Mines : un des taux de chômage les plus élevés de la région ; forte proportion de foyers fiscaux non imposables), déclin des commerces, déclin de la qualité de l’habitat et du logement ( problématiques d’insalubrité et de rénovation ) • Proportion de personnes en situation de précarité supérieure à la moyenne régionale : vulnérabilité, isolement géographique et social, difficultés d’accès aux soins problématiques de dépression, hygiène de vie et alimentation

14. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives CC du Val d’Argent CLS du Val d’Argent • Importance du rôle de la MFA dans le CLS du Val d’Argent • Projet qui vise à améliorer les connaissances des personnes âgées au sujet d’une activité physique adaptée, l’alimentation, la préservation de la mémoire et à contribuer à préserver leurs capacités d’autonomie. • Objectifs : « favoriser le bien-être et prévenir certains effets du vieillissement, d'intégrer des nouveaux comportements quotidiens aux seniors pour que l'avancée en âge se passe dans les meilleures conditions et de préserver leur santé et leur autonomie. » * CLS : - participent à la réduction des inégalités territoriales et sociales de santé et portent sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins, l’accompagnement médico-social, mais également sur les déterminants de la santé (logement, transports, environnement physique, cohésion sociale, etc.). - concernent des territoires particulièrement vulnérables, volontaires pour un engagement contractuel. - engagent l’Agence Régionale de la Santé sur un période de 3 ans autour de thématiques d’action déterminées conjointement avec la collectivité territoriale considérée, relais des politiques de santé dans l’ensemble des politiques publiques qu’elle met en œuvre sous sa responsabilité sur son territoire d’actions (sport, restauration collective, transports, logement…).

15. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives • Évaluation de l’Action 3 « Allez, on se bouge ! Huguette, mets tes baskets, Pierrot, enfile ton maillot » (Val d’Argent/ Ste Marie aux mines)  • Identification des acteurs impliqués dans le projet et leur action au sein du CLS. • MSA, MFA, Apalib’ • ARS et Régime Local • CSC du Val d’Argent, Conviviage • Siel Bleu, RCPO d’Obernai, Nutrilib

16. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives • Évaluation de l’Action 3 « Allez, on se bouge ! Huguette, mets tes baskets, Pierrot, enfile ton maillot » (Val d’Argent/ Ste Marie aux mines)  • Évaluation qualitative de l’action par les bénéficiaires • Points positifs : • Activité physique comme vecteur motivationnel. • Participation régulière. • Confiance des bénéficiaires envers les intervenants. • Les exercices pratiques sont facilement réalisables chez soi. • Les bénéficiaires ont pris conscience des bienfaits de l’alimentation et de l’activité physique (sensibilisation réussie). • Ateliers considérés comme un lieu de partage et d’échanges (sortir de l’isolement). • Conservation de contacts hors ateliers.

17. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives • Évaluation de l’Action 3 « Allez, on se bouge ! Huguette, mets tes baskets, Pierrot, enfile ton maillot » (Val d’Argent/ Ste Marie aux mines)  • Évaluation qualitative de l’action par les bénéficiaires • Problématiques soulevées et points d’amélioration • Ateliers très majoritairement féminisés : comment faire venir une population masculine aux ateliers ? • Relais tardifs concernant les réinscriptions (manque de moyens et de temps). • Supports et discours des diététiciens à mieux adapter • Budget trop élevé peut devenir un frein à la réinscription. • Difficultés à maintenir les contacts hors ateliers.

18. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives • Évaluation de l’Action 3 « Allez, on se bouge ! Huguette, mets tes baskets, Pierrot, enfile ton maillot » (Val d’Argent/Ste Marie aux mines)  • Évaluation qualitative de l’action par les intervenants • Points positifs • Bonne adaptation des activités par rapport au public. • Intéressant de lier la théorie et la pratique. • Pertinence du temps d’intervention et son aspect hebdomadaire. • L’activité permet d’intégrer les participants dans un tissu social. • Problématiques soulevées et points d’amélioration • hors ateliers. • Problématiques soulevées et points d’amélioration • - Peu de connaissance concernant le CLS établi sur le Val d’Argent. • -Manque de communication entre les partenaires de l’action. • - Problématique de l’affectivité avec l'intervenant / animateur. • - Temps insuffisant pour approfondir les thèmes. • - Territoire excentré (durée importante des trajets). • - Difficultés logistiques dans la mise en place des ateliers. • - Manque d’approfondissement des ateliers pour une intégration au quotidien

19. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives ZP de la ville de Mulhouse Localisation

20. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives ZP de la ville de Mulhouse Enjeux - Zone densément peuplée et peu attractive - Zone fortement urbanisée, indicateurs sociaux et économiques très négatifs. - Fortes disparités de situations caractérisent cependant la ZP. mortalité prématurée est importante et importante mortalité liée aux décès violents (causes extérieures de traumatisme et empoisonnement ). - Plan de la morbidité, la consommation importante d’antidiabétiques = problématique établie sur le territoire - ZP de Mulhouse particulièrement concernée par la problématique du handicap : les taux de bénéficiaires de l’AEEH et de l’AAH élevés. - Plan médico-social : forte couverture globale en équipements à destination des personnes âgées.

21. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives ZP de la ville de Mulhouse • Contrat Local de Santé de la Ville de Mulhouse : : Ville de Mulhouse s’inscrit depuis 1998 dans une démarche volontariste en matière de promotion de la santé. Actions mises en œuvre et soutenues par la MFA dans le cadre du CLS de la ville de Mulhouse :

22. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives • Évaluation de l’Action 3 « Allez, on se bouge ! Huguette, mets tes baskets, Pierrot, enfile ton maillot » (Mulhouse) • Évaluation qualitative de l’action par les bénéficiaires • Points positifs : • Importance de la logistique et du matériel à disposition • Adaptation des locaux et des sites de pratique • Activité physique comme vecteur motivationnel et social (« rencontrer les autres et partager »). • Participation régulière avec regain et accroissement de confiance en soi • Qualité de l’accueil et de l’animation (« animateurs sympas et compétents ») et pertinence des conseils • la compétence et l’humour comme facteurs de confiance envers les intervenants. • Une occasion de s’informer sur une activité et ses modalités de pratique (« pas de la performance ! ») ’apprendre à être en bonne santé • favorise l’autonomie et améliore le bien être

23. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives • Évaluation de l’Action 3 « Allez, on se bouge ! Huguette, mets tes baskets, Pierrot, enfile ton maillot » (Val d’Argent/ Ste Marie aux mines)  • Évaluation qualitative de l’action par les bénéficiaires • Problématiques soulevées et points d’amélioration • Activité (comme la marche nordique) a priori « trop sportive » ou « pas accessible » • Calendrier : « vacances scolaires » • Heure de l’activité trop matinale (8h30) • Relais tardifs concernant les réinscriptions (manque de moyens et de temps). • Supports et discours des diététiciens en décalage avec la situation économique de certains bénéficiaires ( nutrition et alimentation pas prioritaires) • Budget trop élevé peut devenir un frein à la réinscription. • Difficultés à maintenir les contacts hors ateliers.

24. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Résultats • 5. Perspectives • Évaluation de l’Action 3 « Allez, on se bouge ! Huguette, mets tes baskets, Pierrot, enfile ton maillot » (Val d’Argent/Ste Marie aux mines)  • Évaluation qualitative de l’action par les intervenants • Points positifs • Aspects « pratico-pratique » des interventions et des activités proposés = applicabilité des conseils • Importance de faire le lien entre pratique et théorie • Compétence du coach sportif ( liée à son expérience et à sa trajectoire biographique) • Pertinence des séances techniques sur plateau pour l’initiation à l’activité (marche nordique) • Convivialité partagée par les bénéficiaires et les intervenants • Problématiques soulevées et points d’amélioration • - Peu de connaissance concernant le CLS : manque de communication entre les partenaires de l’action. • - Problématique des modalités de pratique et des différences de niveau intra-groupe (« seniors sportifs » et « seniors moins sportifs ») : créer deux groupes • - Nécessité d’une entrée plus progressive ou en groupe dissocié dans l’activité • - Malgré  l’accessibilité de certaines pratiques dites APA, certains participants « lâchaient » : réfléchir à l’adaptation du niveau des ateliers pour certaines pratiques ( ex: marche nordique)

25. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Perspectives Synthèse de la typologie des acteurs pour ces deux territoires

26. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Perspectives • Axes de préconisation et points à approfondir • Communication: à diversifier et à accentuer • Temps de latence entre activités: davantage de fréquence dans la périodicité des activités proposées • Formation des intervenants: • - Importance de la personnalité de l’animateur, quelque soit l’activité comme gageure de la participation des bénéficiaires = question caractéristique dans le champ de l’animation • - Sensibilisation à l’impact des traits de personnalité des animateurs • - Gestion d’un groupe de personnes âgées afin de mettre en place une dynamique, importance de l’humour. • - Discours qui met en avant l’importance de l’activité elle-même et non de l’intervenant qui la dispense.

27. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Perspectives Axes de préconisation et intuitions à confronter aux autres territoires d’action • - Réfléchir à l’élaboration d’indicateurs pour évaluer l’activité physique des personnes âgées sur le long terme (pérennisation au quotidien). • - Pallier les difficultés à accéder aux représentations qu’ont les personnes âgées de leur santé, de leur corps, de leur « corps vécu » • - Pédagogie autour de la compréhension et l’appropriation du Contrat Local de Santé, de ses avantages et ses limites.

28. 1. Contexte • 2. Méthodes • 3. Focus territoires • 4. Perspectives Axes de préconisation et intuitions à confronter aux autres territoires d’action • Croisement entre le rapport au territoire et représentations du vieillissement et du corps vieillissant • Hypothèse de compréhension des logiques territoriales en œuvre en matière de prévention et de promotion de la santé. • [territoire vécu et corps vécu] Notion de territoire vécu (Di Méo, 1998) : 1. délimité au niveau spatial, 2. défini au niveau relationnel par les acteurs qui interagissent, 3. dynamisé au niveau économique et social par les actions menées dans différents domaines, notamment ici au niveau sanitaire, social et sportif (Acensi, Vieille Marchiset, 2010). • Poids de l’antériorité d’une activité physique avant la vieillesse dans la trajectoire biographique des personnes interrogées et le poids des caractéristiques socioculturelles dans la sensibilité à la promotion de la santé et la capacité à être acteur de sa santé.

29. 3. Focus territoires • 4. Perspectives • 1. Contexte • 2. Méthodes • Construction de stratégies d’intervention adaptées aux territoires • Coordination avec les échelons de proximité à approfondir : • - Distorsion entre territoire d’action et acteurs ? • - Quels leviers utiliser pour créer des relais territoriaux ? • - Identification des lieux de la concertation entre territoires de proximité • - Les CLS : «  « outils de gouvernance participant à la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé » ? Comment susciter la construction d’un problème commun et l’appropriation par les acteurs locaux des ressources et des problématiques de prévention et de promotion de la santé dans des territoires défavorisés ? • Questionnement sur le système d’analyse Territoires / Processus / Acteurs / Innovations sociales à approfondir • - Quelles sont les représentations collectives en matière de santé dans chaque territoire et comment les faire évoluer ? • - Construction sociale de la santé localisée dans un territoire, un réseau d’acteurs, une situation donnée ? • -D’une conception individuelle de la santé à « l’usage » collectif : expertise, connaissances, actions et mise en pratique des savoirs acquis comme enjeux d’innovation sociale.