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Risques transfusionnels

Risques transfusionnels. DES Anesthésie Réanimation 1er avril 2004 Claire Rieux CSTH Central. Cas clinique 1. Mme C., 76 ans, O Rh+ , pontage coronarien Prescription de 2 CGR O Rh+ , transfusion différée Dans le conservateur 2 CGR A Rh+ pour Mme D. Décision de transfusion pour Mme C.

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Risques transfusionnels

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  1. Risques transfusionnels DES Anesthésie Réanimation 1er avril 2004 Claire Rieux CSTH Central

  2. Cas clinique 1 • Mme C., 76 ans, O Rh+, pontage coronarien • Prescription de 2 CGR O Rh+,transfusion différée • Dans le conservateur 2 CGR A Rh+ pour Mme D. • Décision de transfusion pour Mme C. • Acheminement des 2 CGR A Rh+ dans la salle de Mme C. • Test de Beth Vincent effectué • Transfusion des 2 CGR A Rh+ • Hématurie, hypotension Choc cardiogénique • Le lendemain, découverte d’un accident ABO grâce à la fiche de traçabilité • Transfert en réanimation, dialyse, complications infectieuses, décès

  3. Accident ABO • France : 2 à 3 cas déclarés par mois • USA : 1ère cause de décès liés à la transfusion (1/3) • Non respect des pratiques • vérifications pré-transfusionnelles • 6-7 écarts/pratiques pour 1 accident • 2/3 écarts : unités de soins • Circonstances favorisantes • patients inconscients • lieu de stockage intermédiaire • identité sur le bordereau de distribution mal apparente • autres….

  4. Epreuve de Beth-Vincent non ou mal faite ou mal interprêtée Pas de vérification des concordances d’identités avant la au moment de transfusion la réception Erreur de circuit

  5. Interprétation du test de Beth VincentP. Dujardin et al., Vox Sang 2000;78:37-43 • Objectif : Evaluer les connaissances des I(A)DE • Méthodes • 48 IDE ou IADE interprétent 24 tests • Résultats : 39,8% d’erreurs • 5 IDE ont interprété compatibles des tests incompatibles • Meilleures performances : tests interprétables, isogroupe ou incompatibilité, IDE entre 3 et 5 ans d’ancienneté, hématologie et anesthésie- réanimation • Pire : IDE plus agées, temps partiel, de nuit

  6. Erreurs transfusionnelles Accidents Incompatibilités ABO Erreur transfusionnelle grade 0 Ecarts

  7. Ecarts/bonnes pratiques « near-miss »JL Callum et al. Transfusion 2001 Déclaration d’écarts- 19 mois -17 465 CGR 819 « near-miss » : 51 écarts/mois 61% en unité de soins 7,4% conséquences potentielles graves 5 fois plus fréquentes que les erreurs de transfusion

  8. Risque immunologique • Alloimmunisation anti-érythrocytaire • autres systèmes antigèniques : Rh, Kell, Duffy • immunisation préalable (grossesse, transfusion) • inefficacité transfusionnelle à hémolyse intra-vasculaire • Alloimmunisation anti-plaquettaire • système HLA, HPA, ABO • frissons hyperthermie, inefficacité transfusionnelle, état réfractaire aux TS de CP • GVH post-transfusionnelle • exceptionnelle • patients immunodéprimés • gravissime

  9. Prévention • Ordonnance et distribution nominatives • Bilan pré-transfusionnel • Groupage ABO Rh D (2x2x2) et Phénotype Rh Kell • RAI - Ac anti HLA si TS CP • Règles de transfusion • CGR phénotypés : RAI + (compatibilisés), femme en age de procréer, polytransfusés • CP ABO compatibles - CPA HLA compatible si immunisation • PSL irradiés : immunodépression • Vérifications pré-transfusionnelles

  10. Identité Patient

  11. Fiche de Distribution Nominative

  12. PSL • Vérification de l’intégrité et aspect des poches (PSL) • Heure de distribution Délai de péremption

  13. Etiquette accrochée au PSL USTH - Formation en pratiques transfusionnelles - 23/01/04

  14. ordonnance de PSL USTH - Formation en pratiques transfusionnelles - 23/01/04

  15. Incident immunologique : conduite à tenir • Devant • Hémolyse (ictère - IRA - Choc) • Manifestations non spécifiques (douleur lombaires +++) • Arrêt de la transfusion • Appel médecin • Mesures de réanimation • Vérification du processus transfusionnel • Alerter correspondants d’hémovigilance et EFS • Renvoyer PSL à l ’EFS • Bilan immunohématologique • groupage • test de Coombs, Elution Directe • RAI • test de compatibilité

  16. Erreur de transfusionConduite à tenir • Prise en charge clinique du patient • Information du patient et/ou de la famille • Enquête HV ES et EFS • recueil précis des faits (heures des différentes étapes, documents, interview des personnels concernés...) • analyse des faits • Diffusion du rapport d’enquête • chef du service • directeur de l ’hôpital • directeur des soins infirmiers • Président du CSTH • tutelles de l ’hémovigilance • Mesures correctives et/ou préventives

  17. Cas clinique 2 • Patient, 59 ans, myélome, aplasie non fébrile sous pipéracilline-ciflox • le 16/07 : épistaxis, plaquette = 19 G/l • 18h : transfusé en CPA (age 4,5 jours) • 18h15 : frissons, tachycardie, chute TA (161/92 à 122/63) puis vomissements, diarrhée, température à 36,1°C • amélioration sous soludécadron • 22h : choc (TA 7/4), température à 38°C - plasmion, fortum, vancomycine, amiklin, transfert réanimation • le 20/07 : défaillance multiviscérale et décès • Enquête bactériologique • le 17/07 à 10h : examen direct : coques gram+ sur la poche et la tubulure, cultures positives à 24h à staphylococcus auréus • hémocultures du patient positives avec le même staph • écouvillonage nasal du donneur positif avec le même germe

  18. Risque bactérien • Contamination : 2% des dons, 0,5% des PSL • Prolifération pendant la conservation • CPS > CPA > CGR > plasma • Manifestations cliniques(Perez et al. Transfusion 2001) • inaugurales : frissons (44%), fièvre (39%) • mineures (49%), menaces vitales (36%), décès (15%) • Facteurs de risque(Perez et al. Transfusion 2001) • pancytopénie (x7 CGR, x 4,5 CP) - thrombopénie (x5 CP) • traitement immunosuppresseur - durée de conservation (CGR> 8j CP > 1j) - nombre de dons antérieurs > 20

  19. Fréquence des ITCB • France - 1995 à 2001 • 234 cas déclarés (2 à 3 cas/mois) - 2ème cause de décès (26,4%) Bacthem1 BaCon2 (France, 1996-1998)(USA, 1998-2000) ITCB/PSL 1/135 000 1/ 780 870 ITCB/CGR 1/172 000 1/ 4 742 234 ITCB/CPA 1/31 000 1/100 263 ITCB/CPS 1/14 000 1/ 93 970 % décès 15 26 1Perez et al. Transfusion 2001, 2Kuehnert et al. Transfusion 2001

  20. Prévention • Prévention de la contamination des PSL • Sélection médicale (pré et post don) • Aseptie de la peau - Kit stérile, usage unique • Elimination des 30 premiers ml du don • Prévention de la prolifération bactérienne • Déleucocytation - Réduction de la durée de conservation • Qualité du stockage, du transport, de la conservation • Détection de la contamination bactérienne • Aspect visuel du PSL • Techniques en cours d’évaluation • Inactivation: techniques photochimiques (psoralène + UVA) • CP : essais phase III - autorisations en cours • CGR et plasma : en cours d ’évaluation

  21. Incident bactérien : conduite à tenir • Devant • Choc • Frissons-hyperthermie • Manifestations non spécifiques(signes digestifs +++) • Arrêt de la transfusion • Appel médecin • Mesures de réanimation • Alerter EFS, correspondants d’hémovigilance • Renvoyer PSL à l ’EFS • Bilan bactériologique • hémocultures patient • culture produit transfusé • +/- culture échantillon même don

  22. RR 1/n don sans DGV RR 1/n don avec DGV VIH 1/1 400 000 1/2 500 000 VHC 1/1 000 000 1/6 650 000 VHB 1/400 000 Estimation du risque résiduel viralPériode 2000-2002Pillonel,et al. BEH, 9 décembre 2003

  23. Virus majeurs : prévention • En amont du don : • Actions de Santé Publique • Sélection médicale des volontaires au don • Sélection biologique (sérologies et DGV) • Préparation • Solvant/détergeant : plasma et dérivés • Techniques photochimiques (Psoralène-UVA) : CP • En aval du don • Indication +++ • Limitation du recours à l’allo-transfusion (TAD, Epo..)

  24. Séroconversion virale : conduite à tenir • Médecin clinicien • prise en charge clinique • information du patient • déclaration au correspondant d’hémovigilance ES • Correspondant d’hémovigilance ES • confirmation de la transfusion avec identification du ou des PSL • transmission en urgence de l’information à l ’EFS • Correspondant d’hémovigilance EFS • recherche du ou des donneurs • blocage des PSL issus du même don

  25. Autres virus • Virus pathogènes en fonction du terrain • Parvovirus B19 • CMV • Virus transmissibles- pathogénicité ? • VHG • VTT • Virus pathogènes - transmissibilité ? • HHV8 • HHV6 • Autres Virus ?

  26. Virus pathogènes en fonction du terrain TerrainPathologiesPrévention CMV Immunodéprimés Maladies à CMV Déleucocytation Femme enceinte Malformations PSL CMV- congénitales Parvovirus Hémoglobinopathies Erythroblastopénies PSL PCR - ? B19 Immunodéprimés Aplasies médullaires PSL séropositifs Femmes enceintes Malformations congénitales

  27. Autres virus • Virus pathogènes en fonction du terrain • Parvovirus B19 • CMV • Virus transmissibles- pathogénicité ? • VHG • VTT • Virus pathogènes - transmissibilité ? • HHV8 • HHV6 • Autres Virus ?

  28. West Nile Virus Flavivirus- réservoir oiseaux aquatiques hôtes réceptifs : homme- cheval transmission : moustique, transfusion, greffe syndrome grippal à l’encéphalite virémie pendant la phase asymptomatique (3-15 j) USA janvier 2004 : 9136 cas dont 228 décès (2,5%) DGV dons de sang juillet 2003 France endémique en Camargue 1cas humain encéphalite Var + 6 cas Exclusion transitoire des donneurs ayant effectué un séjour pendant l’été en Amérique du Nord

  29. Observation paludisme post-transfusionnelE Pélissier et al. 5ème congrès national d ’hémovigilance et de sécurité transfusionnelle, Toulouse, décembre 2002 • Patient 81 ans, TS de 4 CGR pour hémorragie digestive • 13 jours après : fièvre 40°C sans point d’appel résistante aux antibiotiques • Coma, IRA - plasmodium falciparum positif - Quinine • décès 48 heures • 1 donneuse originaire du Ghana • aucun antécédent de crise palustre • en France depuis 4 ans • sérologie palustre et PCR positive • génotype identique

  30. Risque parasitaire : paludisme • Plasmodium • Fréquence • 0,2-0,5 cas par million d’unités transfusées • Augmentation du paludisme d’importation • 1 cas déclaré au réseau d’hémovigilance en 2002 • Diagnostic • difficile • fortuit et retardé • Gravité • Neuropaludisme 30% des cas

  31. Paludisme : prévention • exclusion des donneurs ayant voyagé en zone d’endémie dans les 4 mois précédents • réalisation systématique d ’une sérologie palustre • dans les 3 ans suivant le retour de zones d’endémie • originaire de pays d’endémie • exclusion des donneurs séropositif paludisme • exclusion définitive des donneurs ayant un antécédent de paludisme

  32. Autres risques parasitaires • Maladie de Chagas (Trypanosoma cruzi) • Endémique en Amérique Centrale et du Sud (jusqu’à 60% des donneurs positifs) • Californie (0,03 à 0,18% des donneurs - 3 cas de maladie de Chagas post-transfusionnelles) • Babésiose (Babésia microti) • Syndrome pseudo paludéen sévère • Endémique sur la côte du Massachusetts - Etat de New York (risque 0,17% - Moins de 10 cas rapportés) • Tous les parasites présentant une phase de passage sanguin (leishmaniose, filariose, trypanosomiase africaine..)

  33. Risque transfusionnel de la MCJ • Risque transfusionnel hypothétique • prion présent dans les cellules mononuclées et les organes hématopoïétiques avant l’invasion du SNC • expérimentation animales : transmission par le sang uniquement après inoculation intracérébrale • pas d’arguments épidémiologiques de transmission transfusionnelle (études cas-témoin, suivi patients polytransfusés, de receveur de PSL issu de donneur atteint) • Principe de précaution • 1993 : exclusion des donneurs à risque (hormone de croissance ou glucocérébrosidase extractives, actes neurochirurgicaux, antécédent familial) • 1997 : exclusion des donneurs antérieurement transfusés • 1998 : déleucocytation des CGR et CP

  34. Nouvelle variante de la MCJ (NvMCJ) • Encéphalopathie bovine spongiforme • Épidémie • Rôle des farines animales • Programme de dépistage en cours • NvMCJ et cas humains • Transmission du prion par la viande contaminée probable • caractéristiques • latence plus longue • présentation psychiatrique • sujets plus jeunes (âge moyen 28 ans) • létale en 14 mois • nombre de cas en 2004 : 147 IB, 6 France, 1 en Italie

  35. Risque transfusionnel de la NvMCJ • Etudes chez les patients • distribution plus périphérique du prion (amygdales, rates, ganglions) - niveau d’infectiosité plus élevé • Suivi de 48 patients ayant reçu une TS issue de 15 patients nvMCJ : 1 cas (Liewelyn et al., Lancet, 7/02/2004) • Modèles expérimentaux • sang : 90% de la charge infectieuse est associée à la couche leucoplaquettaire - La voie IV est 10 fois moins infectante que la voie IC • transmission par transfusion de sang total chez le mouton (FHouston and al. Lancet, 2000, 356, 999-1000) • Modèle primate : transmission voie IV efficace (Herzog et al., Lancet, 7/02/2004) • Groupe d’experts Afssaps

  36. Mesures de précaution • Exclusion des donneurs ayant séjourné dans les IB • durée par période cumulée  1 an entre 1980 et 1996 (jan.2001) • réduction du nombre de donneurs de 1 à 2% • Leucoréduction • depuis avril 2001 pour les plasmas • depuis 1998 pour les CGR et les CP • Indications • révision des recommandations sur l’utilisation des PSL (ANAES) • favoriser les techniques d’épargnes sanguines et les CPA • Amélioration des méthodes de préparation des MDS • nanofiltration : facteurs coag et Ig polyvalentes depuis 2001 • Information des prescripteurs et des patients

  37. Cas clinique 3 • Homme 19 ans, drépanocytaire, programme transfusionnel • 9h15 à 13h25 : saignée de 550 ml • 13h25 : transfusion 1er CGR • 14h15 à 15h : transfusion 2ème CGR • 15h45 : céphalées, TA 16/8, toux, foyer de crépitants de la base gauche, désaturation (97% à 88%), fièvre 38,5°C • Gazométrie :Ph 7,44 PO2 66 mmHg, PCO2 39 • Radio pulmonaire : œdème alvéolaire bilatéral • Traitement : oxygénothérapie • Régression en 18 heures : normalisation de la radio et des gaz

  38. Cas clinique 3 • Enquête receveur • hémocultures négatives • anticorps anti HLA classe I • Anticorps PN négatifs • Enquête CGR n°1 • examen direct et culture négatifs • anticorps anti HLA positif mais prélèvement insuffisant pour identification • anticorps anti granuleux : prélèvement insuffisant • Enquête CGR n°2 • examen direct négatif, culture positive avec staphylocoque coag. Nég. • anticorps anti HLA et antigranuleux négatifs • Enquêtes donneurs à réaliser • recherche des anticorps anti HLA classe I et II et anti-polynucléaires • si positivité, phénotypage et cross match TRALI très probable

  39. TRALI (1) • Œdème pulmonaire lésionnel • dans les heures suivant la transfusion de produits sanguins • dyspnée, cyanose, tachycardie, fièvre (1 à 2°C) • hypoxémie, désaturation • œdème alvéolo-interstitiel bilatéral • pas d ’argument en faveur d ’une surcharge • évolution favorable dans 80% des cas sous traitement adapté • Diagnostic différentiel • œdème pulmonaire hémodynamique • œdème lésionnel autre cause (ARDS) • sepsis

  40. TRALI (2) • Fréquence • 1/100 000 à 1/300 PSL - RU : 1 à 2 cas par mois • CPS>CPA>CGR>PFC • 3ème cause des décès aux USA : 13% (2000) • Physiopathologie: Activation des PN via le complément • Conflit immunologique (Ac antiHLA ou PN) • Substances dans les PSL (lipides, TNF, IL1, IL6, IL8) • Facteurs de risque • Hémopathie maligne - Chirurgie cardiaque avec CEC • infection, chirurgie, transfusion massive, TRT par cytokines

  41. TRALIHypothèse physiopathologiqueCS Silliman et al. Blood 2003 1- Facteur de « priming » des polynucléaires Ex : CEC, trauma, chirurgie, chimiothérapie 2- Facteur activant les polynucléaires Lipides, lyso-phosphatidyl-choline Migration extravasculaire

  42. Œdème aigu de surcharge • Fréquence • 1/3618 - 1/100 patients • France : 12 à 13 cas déclarés par mois • 1ère cause de décès en France 1995-2001 (41,5%) • Facteurs de risque • age élevé ou très faible • cardiopathie - insuffisance rénale - chimiothérapie • anémie sévère (4-5 g/dl) • Sous déclaration

  43. Incident pulmonaire : conduite à tenir • Devant • dyspnée, toux, désaturation, hypoxie • OAP clinique • Arrêt de la transfusion • Appel médecin • Mesures de réanimation • Alerter correspondant d’hémovigilance • Renvoyer PSL à l ’EFS • Bilan • radio pulmonaire - gazométrie • échographie cardiaque • anticorps anti-HLA I et II, anti-granuleux spécifiques • patient, poche, +/- donneur • +/- bilan bactériologique

  44. Risque allergique • France : 95 cas par mois - 1-3% des TS • Incidents mineurs : prurit, urticaire • Accidents graves : signes respiratoires, choc (1/47 000 à 1/20 000) • Plus fréquente avec les CP • délai rapide • récidive • terrain atopique ? • Physiopathologie • conflit IgA-Anticorps anti-IgA • Ig E, tryptase, histamine • transfert passif d ’allergènes ou de substances accumulées pendant la conservation (cytokines, histamine, C3a, C5a…

  45. Devant urticairebronchospasme, prurit choc, œdème Quincke Appel médecin.  Surveillance +++  Alerter le correspondant d’ hémovigilance Arrêt TS si extension Arrêt transfusion ou signe de gravité Mesures réanimation Polaramine ? Corticoïdes ? Electrophorèse Protéïnes Ac anti Iga  Transfusion ultérieure Prémédication Déplasmatisation INCIDENT ALLERGIQUE : CONDUITE A TENIR

  46. Risques transfusionnels et Hémovigilance • Risques transfusionnels • Risques immunologiques (groupes sanguins, BV, RAI) • Risques infectieux (1947 Syphillis, 1971 AgVHB) • Affaire du "sang contaminé " (1983-85) • sélection clinique des donneurs • respect des indications • suivi des receveurs • Concept de sécurité sanitaire et d’hémovigilance

  47. Hémovigilance • Surveillance • Produits sanguins labiles • Concentrés de globules rouges (CGR) • Concentrés de plaquettes (CPA et MCP ou CPS) • Plasma (PVA ou PFC) • Concentrés de granuleux d’aphèrèse • Du donneur au receveur • toute la chaîne transfusionnelle • centres de transfusion et établissements de santé • Prévention

  48. Déclaration d’incident transfusionnel • Déclaration obligatoire • par le personnel soignant (médecin, IDE, pharmacien….) • effet indésirable ou inattendu • dû ou susceptible d’être dû à la transfusion • au correspondant d ’hémovigilance ES, à défaut de l ’EFS • Enquête • réalisée par les correspondants ES et EFS • rédaction d’une fiche d’incident transfusionnel (FIT) • transmission de la FIT EFS, CRH, Afssaps • double dans le dossier transfusionnel du patient

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