1 / 66

Sviktande Cirkulation och Inotropa Droger

Sviktande Cirkulation och Inotropa Droger. Valéria Perez de Sá Barnthorax Lund. Fostrets Cirkulation. RAP  LAP (Foramen ovale, 3-5 mmHg) RVP  LVP (65-70 mmHg) PAP AOP (65-70/30-35). Myokardfunktion hos den nyfödda. Ökat PV återflöde - LAP stiger

kylar
Download Presentation

Sviktande Cirkulation och Inotropa Droger

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Sviktande Cirkulation och Inotropa Droger Valéria Perez de Sá Barnthorax Lund

  2. Fostrets Cirkulation • RAPLAP (Foramen ovale, 3-5 mmHg) • RVPLVP (65-70 mmHg) • PAPAOP (65-70/30-35)

  3. Myokardfunktion hos den nyfödda • Ökat PV återflöde - LAP stiger • Sjunkande PGE plasmakoncentration - ductus stängs • CO ökar omedelbart: 300-425 ml/kg/min • Myocardiella strukturer är omogna och inte fullständigt utvecklade och funktionen är begränsad därefter(*)

  4. Myokardfunktion hos den nyfödda • Färre kontraktila element • Sarkomerer är funktionsdugliga • Sarkoplasmatiska retiklet är underutvecklat – större beroende av det transmembranösa-inflödet av kalcium • Större Ca++ behov för att åstadkomma adekvat funktion och inotropi • Större känslighet för Ca++-blockerare

  5. Myokardfunktion hos den nyfödda • Ofullständig sympatisk innervation • Receptorer finns • Parasympatisk innervation och receptorer är fullt utvecklade • Kamrarna har mindre tänjbarhet (compliance) • Slagvolym kan ökas men inte i samma utsträckning som hos det mogna hjärtat

  6. Foster 36 dagar-gammal

  7. Myokardfunktion hos den nyfödda • Hög hjärtminutvolym i vila (4,5 L/m2) • Känslig för snabba förändringar i preload och afterload • Tolererar hypoxi och ischemi bättre än vuxna

  8. Systolisk Funktion • Preload • Hjärtfrekvens • Afterload • Kontraktilitet

  9. Systolisk Funktion • CO = SV . HR • SV  preload, afterload, kontraktilitet • SV är en klinisk indikator av hjärfunktionen (artärkurva!) • Medel HR 145 – (70-220) • Normaliserad LVEDV är mindre med samma slutdiastoliska tryck ( 42 vs 73 ml/m2)

  10. Begränsad reserv

  11. Från Braunwalds textboken

  12. Sympatiska nervsystemet • Alfa1 (postsynaptisk: glattmuskel – sammandragning) • Alfa2 (presynaptiskt: central och perifer – inhiberar NA frisättning) • Beta1 (hjärta: inotropi, chronotropi) • Beta2 (hjärta, glattmuskel –relaxation, vidgning), Beta3 (fettceller)

  13. Sympatiska nervsystemet • Alla är bundna till G-proteinet • Betareceptor - ökar cAMP • Alla har inverkan på kalciumflödet

  14. Booker, 2002

  15. Sympatiska nervsystemet • Dopamin-receptorer (5) • DA1 (postsynaptiskt) – vaskulära glattmuskel (njur-, mesenter-, mjält-, koronarkärl) • cAMP vidgning • DA2 (presynaptiskt) • Dynamiska strukturer • Desensibilisering: ”uncoupling”, sekvestrering, nedreglering (receptorerna förstörs)

  16. Hb SaO2 SV x HR Preload Afterload Inotropi Hjärtsvikt • Oförmåga att leverera en minutvolym som kan tillgodose kroppens behov • DO2 = CaO2 x CO

  17. Hjärtsvikt • Är hjärtsvikt hos barn samma som hos vuxna? • Är de underliggande mekanismerna lika? • Kan den svara till samma typ av behandling?

  18. Cirkulationsvikt • Hypoxi/asfyxi • PPHN • Medfödda hjärtfel (1% av alla barn) • Hypovolemi • NEC - Sepsis • Septisk shock - nästan alla patienter utvecklar myokardpåverkan • Arrytmier (supraventrikulära och ventrikulära) – 50% idiopatisk • Myokardit/kardiomyopati (2-8:100.000)

  19. SIRS-Sepsis-Septisk Shock • Svår hypovolemi • Funktionsnedsättande faktor • Mekanismen? • Nedsatt svar till β1-stimulerande farmaka • HK/VK systolisk/diastolisk dysfunktion

  20. SIRS-Sepsis-Septisk Shock • Vuxna vs barn, hyperdynamisk vs hypodynamisk • Ökad slutdiastoliskvolym, låg/hög SVR, normal/hög CO • Reversibel skada (7-10 dagar) • Mortalitet är mindre än hos vuxna (9% vs 28%) – [Carcillo; CCM, 2002]

  21. SIRS-Sepsis-Septisk Shock • Hos vuxna låg output = överlevnad • Hos barn låg output = ökat mortalitet • Early Goal-directed therapy (Ceneviva; Pediatrics 1998) • Myokardpåverkan är den vanligaste orsaken till döden

  22. Akut behandling

  23. Takypné Respiratoriska indragningar Takykardi Leverförstoring Kallsvett Svettning vid matning Matning svårighet Insjunken fontanell Oro, ångest, otröstlighet Svaga pulsar Hyper/hypotermi Hypotension!!! Diagnos

  24. Akut behandling • Näs/mask-CPAP • Sedering – morfin • Inhalationer – adrenalin • Överväga respirator behandling • Volym • Överväga behandling med inotropa droger enbart efter korrektion av allt annat

  25. Blodtryck (invasivt?), hjärtrytm och frekvens Saturation ? Kapillärfyllnad Diures temperatur Hudkostym EKOKARDIOGRAFI CVP ScvO2 Laktat – spegla graden av hypoxi i vävnaderna? Glukos, ioniserat Ca++ Monitorering

  26. Inotropa droger • Enligt Feldman (J Am Coll Card 1993): • Class 1 – cAMP (katekolaminer, PDE III- hämmare) • Class 2 – ionpumpar och kanaler (digoxin) • Class 3 – Ca++ sensitizers • Class 4 - blandad

  27. Adrenalin • Endogen katekolamin • Kort halveringstid • Aktiverar alla adrenergiska receptorer • Metaboliska effekter: hyperglukemi, ökad glycolys, hyperlaktaemi

  28. Adrenalin • 0,1 mcg/kg/min - potent alfa-stimulering • Reflektorisk bradycardi • Återupplivning –diastoliskt tryck i aortan ökar - hög-dos 0,1 mg/kg efter initial dos 0,01 mg/kg • Kan ges intratrakealt och intraosseöst

  29. Adrenalin • Låg-dos: 0,005-0,02 mcg/kg/min - perifer vasodilation, ökad HR, ökad inotropi • Plasmakoncentrationen är inte alltid proportionell till infusionshastighet

  30. Noradrenalin • Både - och -stimulering • 30 ng/kg/min kan avslöja beta-effekten • 50 ng/kg/min start-dos • Ökat venöst återflöde • Perifer hypoperfusion • Ges helst i centrala infarter • Extravasering kan behandlas med fentolamin (Regitin) injektion

  31. Noradrenalin • Sepsis • kardiogen shock bara i kombination med andra inotropa droger och vid låg SVR • blue spells (Fallot)

  32. Dopamin • Mest använd inotropi hos barn • Stimulerar alfa, beta och dopaminergiska receptorer, frisätter NA - blandade direkta och indirekta effekter • Infusionshastighet högre än 5 mcg/kg/min - stimulerar NA frisättning • Myokard hos nyfödda tycks vara mindre känsligt (?)

  33. Dopamin • Inkomplett sympatikusinnervation, mindre innehåll av NA • Högre clearance (Notterman et al. 1990) • Tröskel modell (Pradbury at al. 1987) – under tröskeln ingen klinisk effekt observeras - • MAP 14±3 mcg/L, SBP 18±4 mcg/L, HR 35±5 mcg/L • Stor interindividuell variation

  34. Dopamin • Svaret till en viss dos kan inte förutses varken hos nyfödda eller äldre barn • Högre clearance under 2 år • Clearance är förlängd vid njur- och leverpåverkan • Använd centrala nålar

  35. Dobutamin • Syntetisk analog av dopamin • ”Positive inotropic with minimal chronotropic and peripheral effects” • Tröskel modell hos prematura och fullgångna nyfödda barn (hos vuxna är den lineär)

  36. Dobutamin • 13±6 mcg/L CI • 65±30 mcg/L HR • Clearance påverkas ej av ålder, vikt, sjukdom, infusionens längd

  37. Dobutamin

  38. Alla katekolaminer • Kort halveringstid – infusion • Ingen direkt korrelation existerar mellan plasmakoncentration och den kliniska effekten • Den hemodynamiska effekten har inget direkt samband med vare sig plasmakoncentrationen eller infusionshastigheten

  39. Alla katekolaminer • Funktionell status och densitet hos receptorerna kan ha inverkan på den slutgiltiga effekten • Nedreglering sker mycket snabbt - 30 min

  40. Dopamin eller Dobutamin? • Prematurer - Dopamin är mer effektivt som blodtryckshöjande, bättre effekt på diuresen • Pulmonell hypertension?

  41. Drug B Drug B Drug A Drug A

  42. Dopamin

  43. Dobutamin

More Related