1 / 43

A neuropathia kezelésének holisztikus szemlélete krónikus vesebetegségekben

A neuropathia kezelésének holisztikus szemlélete krónikus vesebetegségekben. Prof. Dr. Wittmann István. intézetvezető egyetemi tanár. Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ II. sz. Belklinika és Nephrológiai Centrum, Pécs.

lareina-gordon
Download Presentation

A neuropathia kezelésének holisztikus szemlélete krónikus vesebetegségekben

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. A neuropathiakezelésének holisztikusszemléletekrónikus vesebetegségekben Prof. Dr. Wittmann István intézetvezető egyetemi tanár Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ II. sz. Belklinika és Nephrológiai Centrum, Pécs

  2. A neuropathia kezelésének holisztikus szemlélete krónikus vesebetegségekben Wittmann István II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum, PTE ÁOK

  3. 49 éves nőbetegünk 15 hónappal pancreas-vese transzplantáció után, 2002-ben került felvételre a következő kép miatt

  4. Anamnézis I • 1958 (5 éves korában) 1-es típusú diabetes mellitus 1.Microvasculáris szövődmények: • 1996 Retino- et neuropathia diabetica • 1998 Uraemia vera, Dialízis kezelés, 2. Macrovasculáris szövődmények: Cardiovasculáris állapot: • 1999 stentelés

  5. Anamnézis II Cerebrovasculáris állapot: • Multiplex cerebralis infarct. Perifériás vasculáris állapot a transzplantáció előtt: • Perif. art. mindkét oldalon tapinthatók • Claudicatio nem jelentkezett • Végtag ulcus vagy gangraena soha nem volt

  6. Anamnézis III2000 novemberében pancreas-vese transzplantáció

  7. 2002 februárjában kivizsgálás A pancreas-vese transzplantáció után 10 hónappal kezdődő, a bevezető képeken mutatott gangrénák miatt

  8. A bőr ulceráció leggyakoribb okai • Gyógyszerokozta: Cumarin, amiodarone • Keringési betegségek: Vénás stasis, perifériás vasculáris betegség, nekrotizáló vasculitis, calciphylaxis • Egyéb okok: Diabeteses neuropathia, szeptikus embolizáció, égés, trauma, irradiáció, tumor, pyoderma Kizárható, Vizsgálandó

  9. Kivizsgálás

  10. Vércukor és inzulin kinetika a vércukorterhelés során Idő (min)

  11. Neuropathias vizsgálat • Közel normális paraszimpatikus aktivitás • Szimpatikus inaktivitás: • Felállást követő vérnyomásesés • Handgrip tesztre a vérnyomás egyáltalán nem emelkedik

  12. Dr. Degrell Péter anyagából

  13. Dr. Degrell Péter anyagából

  14. CALCIPHYLAXISSelye János 1962 Selye H.: Calciphylaxis. Chicago, Univ. of Chicago press 1962

  15. A calciphylaxis diagnózisa Elsősorban klinikai diagnózis • Csontscintigraphia pozitivitás (lágyrésztüdő) • Röntgen pozitivitás (lágyrésztüdő) • Ritka esetekben, mint pl. a miénk: biopsia

  16. Saját betegünk • Fokozott inzulin-érzékenység • Szimpatikus idegrendszer kiesése • Alacsony szérumfetuinszint (fokozott inzulinérzékenység +vasculáris kalcifikáció) • Calciphylaxis-hypotonia-hypoperfusio-gangréna • Rendszeres alfa-liponsav kezelés mellett évekig stagnált az állapota

  17. A szabad zsírsavak (FFA) és a fetuin-A (FET-A) együttműködése az inzulin-rezisztencia kialakulásában FFA FFA FET-A CYTOKINES TLR4 INSULIN RESISTANCE FFA ADIPOCYTES FFA FET-A FET-A FET-A Dasgupta S et al. 2012. Nature Medicine

  18. Calcification-related genes “at work” in vascular smooth muscle cells (VSMC) undergoing metaplasia. Jahnen-Dechent W et al. Circulation Research 2011;108:1494-1509

  19. Balla József professzor csoportjának eredménye szerint: Kidney Int 2011, 80, 731-739

  20. Neuropathia kezelés • Megelőzés: • CKD nem-specifikus kezelése • Vesepótló kezelés • HD elkezdése javít(hat)ja • HD hatékonysága, high flux kezelés • Hemodiafiltráció? • PD jobb?

  21. Kezelés • VeseTx: • Legyorsabban zsibbadás javul • Myopathia, reflexek: akár egy év is • Autonom NeuP is javul • Ha CKD+DM is van: • rosszabb gyógyulás • Diab. NeuP nem javul • Pancreas-veseTx javítja

  22. Benfotiamin és cianokobalamin • B12 vitamin in vivo hatékony lehet* • Törzskönyv alapján • Javallat: • Különböző eredetű idegrendszeri bántalmak neuropathiák és polyneuropathiák (diabéteszes, alkohol), neuralgiák, neuritisek • Vesebetegségben való dózismódosítás nem szerepel * Kuwabara S et al: Intern Med 38:472–475,1999

  23. Oki kezeléskéntAlfa-liponsav (tioktánsav) • Törzskönyv alapján: • Terápiás javallatok • Diabetesesneuropathia • Vesebetegségben való dózismódosítás nem szerepel

  24. Tüneti kezelés (fájdalomcsillapítás) • Antikonvulzív szerek: • Gabapentin (Neurontin, Grimodin, Gordius, Gabagamma), • Pregabalin (Lyrica), • Carbamazepin (Neurotrop, Stazepine, Tegretol, Timonil, Tegretol CR) • Antidepresszánsok: • Duloxetin (Cymbalta)

  25. Gabapentin • Törzskönyv szerint: • Perifériás neuropátiás fájdalom kezelése • A gabapentin a perifériás neuropátiás fájdalom, mint a fájdalmas diabéteszes neuropátia a A teljes napi dózist három adagban kell beadni. A csökkentett adagok vesekárosodásban szenvedő (kreatinin-clearence < 79 ml/perc) betegek esetében alkalmazandók. b 300 mg másodnaponta. c Azoknál a betegeknél, akiknek a kreatinin-clearance-e <15 ml/perc, a napi dózis a kreatinin-clearance arányában csökkentendő (pl. azok a betegek, akiknek a kreatinin-clearance-e 7,5 ml/perc, a 15 ml/perc kreatinin-clearance-szel rendelkező betegeknek adandó napi dózis felét kapják).

  26. Pregabalin • A pregabalin adag módosítása a vesefunkció alapján • TID: napi három adagban • BID: napi két adagban • * A teljes napi dózist (mg/nap) az adagolási rendnek megfelelően kell felosztani, hogy megkapjuk a mg/adag értékeket. • + A kiegészítő adag, egy további adagot jelent.

  27. Duloxetin • Törzskönyv szerint: • Diabeteses perifériás neuropathiás fájdalom kezelése. • Vesefunkció: • Enyhe vagy közepesen súlyos veseműködési zavar esetén (kreatinin clearance 30-80ml/perc) az adag módosítása nem szükséges. • tilos alkalmazni, ha kreatinin-clearance<30ml/min

  28. Carbamazepin • Törzskönyv szerint: • Fájdalmas diabeteses neuropathia • Vesebetegségben való dózismódosítás nem szerepel

  29. HTEMS kezelés • HTEMS: high-tone external muscle stimulation • Fr.: 4.096 – 32.786 Hz Klassen, Journal of Renal Nutrition, 18,1, 2008: pp 46–51

  30. Összefoglalás • Calciphylaxis – neuropathia • Fetuin: • inzulin-rezisztenciát növel • Simaizom kalcifikációt csökkent • H2S: simaizom-kalcifikációt gátol • Alfa-liponsav = oki kezelés • Tüneti kezelés – fájdalomcsillapítás

  31. Terápia • Sandimmun 2x75 mg • Cellcept 2x1 • Medrol 4 mg • Astrix 1x100 mg • Quamatel 2x20 mg • Nitrát • Adexor 3x1 • Furosemid 2x1

  32. Gabapentin • Alkalmazás hemodialízis alatt álló betegek esetén • Olyan, hemodialízis alatt álló, anúriás betegeknek, akik még sohasem szedtek gabapentint, 300-400 mg-os feltöltő, majd ezt követően a 200-300 mg-os gabapentin adag javasolt minden 4 órás hemodialízis kezelés után. A dialízis-mentes napokon nem szabad gabapentin-kezelést folytatni. • Vesekárosodásban szenvedő, hemodialízis alatt álló betegek: fenntartó dózis ld. előző táblázat. A fenntartó dózison felül, egy további 200-300 mg-os adag alkalmazása javasolt minden 4 órás hemodialízis-kezelést követően.

  33. Pregabalin • Törzskönyv szerint: • Neuropátiás fájdalom • perifériás és centrális neuropátiás fájdalom kezelésére ajánlott felnőtteknek. • Hemodializált betegekben • Napi adag a vesefunkció alapján • Minden HD kezelés után +1 adag

  34. Inzulin érzékenységi és szekréciós indexek Inzulin érzékenység: ISIStumvoll=0,14*Nagyon érzékeny ISIMatsuda=7,57**Nagyon érzékeny MCRStumvoll=11,46* Nagyon érzékeny HOMAIR=2.26***+ NGT-vel megegyező Inzulin szekréció: 1st Phase=963 pM* Alacsony érték 2nd Phase=247 pM* Alacsony érték HOMAIS=104%*** NGT-vel megegyező *, Diab. Care 2000,23,295-301; **, Diab. Care 1999,22,1462-1470; ***,Diab. Care 2001,24,2127-2133; +, Diab. Care 2001,24,245-249.

  35. 24 órás vérnyomás monitor (ABPM) ABPM • Nappali: 111/66 Hgmm • Éjjeli: 113 /57 Hgmm • Diurnális index: -1/13

  36. Kezelés • Hiányállapotok: • Tiamin • Piridoxin • Metilkobalamin

  37. Kezelés • Hyperkalaemia kezelése • Megfelelő dializátum • Iatrogenia megelőzése • Diéta

  38. Benfotiamin és piridoxin • Piridoxin in vivo hatékony lehet* • Törzskönyv alapján • Javallat: • Bizonyítottan B1- és B6-vitaminhiány okozta, szisztémás neurológiai betegségek kezelésére. • Vesebetegségben való dózismódosítás nem szerepel * Okada H,Moriwaki K, Kanno Y, et al.: NephrolDial Transplant 15:1410–1413, 2000

  39. Köszönetnyilvánítás Dr. Kalmár Nagy Károly, Dr. Degrell Péter, Dr. Fehér Eszter

More Related