Dr Geraldo Nasser Abdala Junior Junho / 2007

1. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Dr Geraldo Nasser Abdala Junior Junho / 2007

2. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico • Acidente vascular cerebral (AVC) X Acidente vascular encefálico (AVE) X Derrame • Encéfalo: cérebro, diencéfalo, tronco encefálico e cerebelo • Uma das principais causas de internação hospitalar e óbitos no Brasil e no mundo GNAJr Junho/2007

3. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico • Frequentemente acompanha-se de seqüelas incapacitantes, com comprometimento na qualidade de vida do paciente • Impacto social: indivíduo, familiares, cuidadores. • Implica em altos custos em tratamento e reabilitação GNAJr Junho/2007

4. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico • De todos os AVEs, 20% são hemorrágicos e 80% são isquêmicos • Definição: Déficit neurológico focal devido a um infarto isquêmico no parênquima encefálico. Se reversível em < 1h e sem alterações em território encefálico correspondente, ao estudo de imagem= AIT. • Até 75% têm origem embólica: cardíaca (FA, doenças valvares, trombos murais), artérias distais (carótidas, vertebrais, aorta) ou criptogênico (indeterminado) GNAJr Junho/2007

5. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico • Cerca de 25%: origem trombótica in situ • Em até 2/3 dos casos a ATEROSCLEROSE pode estar envolvida ou relacionada • Outras causas: vasculites, distúrbios hematológicos, uso de drogas ilícitas, anticonceopcional oral, dissecção de aorta. GNAJr Junho/2007

8. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Enfoque: • Diagnóstico adequado (diagnósticos diferenciais) • Tratamento suportivo “agudo” • Transporte adequado IDEAL X POSSÍVEL: Conhecer o ideal e dele fazer TUDO que for possível = bons resultados GNAJr Junho/2007

9. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Cadeia de Sobrevida • Reconhecimento de sinais e sintomas • Chamar o atendimento domiciliar • Transporte imediato e Contato com o Pronto Socorro que irá receber o paciente • Imediata avaliação no Pronto Socorro  complementação laboratorial, métodos de imagem, neurologista • Definir diagnóstico e tratamento adequado • Suportivo • Reperfusão • Internação hospitalar / Unidade de tratamento de AVE GNAJr Junho/2007

10. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Cuidado Pré-hospitalar / Cuidados iniciais • “ABC”: garantir vias aéreas pérveas, respiração adequada, saturação adequada, circulação adequada (PA, perfusão) • Dados vitais / glicemia capilar • Jejum absoluto • Oximetria: se SO2 < 92%  O2 • Acesso venoso • Monitorização cardíaca • Sonolência/comatoso: glicose, cabeceira elevada, proteger vias aéreas (lateralização da cabeça, extensão da cabeça com anterirização da mandíbula se queda de língua, intubação se coma e por profissional capacitado) • Evitar excessos de líquidos EV • Evitar soluções com glicose (exceto se houver suspeita de hipoglicemia) • Evitar reduções agressivas e precipitadas da PA GNAJr Junho/2007

11. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Transporte • Monitarização (arritmias) • Acesso venoso • Maleta com medicações de emergência / material para intubação + AMBU • O2 • Profissional médico GNAJr Junho/2007

12. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Diagnóstico Anamnese: • Caracterização do evento: início, progressão, duração, sinais e sintomas,circunstâncias, eventos prévios • Fatores de risco / doenças associadas / uso de drogas / anticoncepcional / Exame físico geral Escalas/Escores: NIH e Coma de Glasgow Avaliação por especialista GNAJr Junho/2007

13. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Laboratório Glicemia Íons Função renal Hemograma RNI / TTPa ECG Enzimas cardíacas Imagem TC sem contraste ou RNM OBS: Outros exames conforme necessidade GNAJr Junho/2007

14. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Diagnóstico diferencial • Hipoglicemia: rebaixamento do nível de consciência, diabetes, baixo nível de glicemia • Distúrbio Conversivo: falta de acometimento de nervos cranianos, achados não respeitando territórios vasculares, exame físico inconsistente, história de estresse emocional • Encefalopatia hipertensiva: história de HAS, cefaléia, confusão mental, níveis de PA muito elevados, edema cerebral • Enxaqueca complicada: história de enxaqueca, cefaléia, aura precedente • Convulsão: história de convulsão, convulsão presenciada, período pós-ictal GNAJr Junho/2007

15. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Cuidados Suportivos Gerais • Garantir e proteger vias aéreas e adequada respiração/ventilação Atenção para causas reversíveis Se necessário: ventilação mecânica • Hipoxemia confirmada ou suspeita oxigênio • Tratar a febre e suas fontes: a febre piora a evolução do quadro  usar antipiréticos comuns GNAJr Junho/2007

16. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Cuidados Suportivos Gerais • Hiperglicemia (>140 mg/dL) nas primeiras 24 horas após o AVE piora a evolução • 185 mg/dL: administrar insulina e fazer glicemias seriadas • Monitorização cardíaca durante pelo menos as primeiras 24h (risco de arritmias, avaliar FA) GNAJr Junho/2007

17. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Cuidados Suportivos Gerais HAS • Colocação do paciente em ambiente tranquilo / apoio psicológico • Cautela para controle da pressão arterial • AVE  edema cerebral  ↓ do FSC • Certas condições associadas determinam uma abordagem mais agressiva: EAP, dissecção de aorta, síndrome coronariana aguda. • Níveis muito elevados aumentam o risco de transformação hemorrágica GNAJr Junho/2007

18. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Cuidados Suportivos Gerais • Tratar se PAS > 220 mmHg ou se PAM > 120 PAM (PAS + 2X PAD / 3) Exemplos: 230/100 mmHg  tratar 190/105 mmHg (PAM=133)  tratar 190/70 (PAM= 110)  observar • Objetivo: redução em torno de 15 a 25% da pressão nas primeiras 24h • Evitar reduções abruptas e medicações que possam provocá-la (Ex: Adalat sublingual) • Reintroduzir com cautela , nas primeiras 24h após o AVE, os anti-hipertensivos que o paciente já faça uso GNAJr Junho/2007

19. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Cuidados Suportivos Gerais Anticoagulantes: heparinas • Não devem ser usados na fase aguda após o AVE com o objetivo de prevenir recorrência ou prevenir pior evolução  risco de transformação hemorrágica Antiagregantes Plaquetários: • O uso de aspirina deve ser feito para a maioria dos pacientes nas 1as 24 a 48 horas após o AVE (exceto nos com transformação hemorrágica). Dose inicial de 325 mg. Objetivo: diminuir recorrência (formação de trombos plaquetários). GNAJr Junho/2007

20. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Cuidados Suportivos Gerais Prevenir / tratar hipotensão arterial (<90/60mmHg) • Corrigir desidratação / arritmias com repercussão • Uso de aminas se necessário Convulsões: • Tratar como convulsão em geral • Uso de profilaxia não é recomendado Prevenir trombose de MMII/Embolia pulmonar • Fisioterapia • Mobilização precoce • Heparinas em doses profiláticas para os plégicos Após a fase aguda: testar a deglutição antes de liberação de alimentos GNAJr Junho/2007

21. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico GNAJr Junho/2007

22. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico GNAJr Junho/2007

23. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Enfoque:Diagnóstico e Tratamento Emergencial do Evento Agudo

24. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico www.americanheart.orgScience & Professional Library Statements and Guidelines Links on This SiteCorrespondence on AHA Statements and Guidelines Links on This SiteScientific Statements and Practice Guidelines for 2006-2007Scientific Statements and Practice Guidelines for 1991-2005

25. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico CONCLUSÃO • Somente reconhecemos o que conhecemos • Conhecer o ideal para que possamos fazer o melhor que estiver ao nosso alcance • Nós fazemos a diferença, a tecnologia APENAS nos auxilia • Evitar medidas precipitadas: AGILIDADE X PRESSA AGILIDADE: medidas coordenadas e eficientes PRESSA: estado de ansiedade • Não banalização do AVE: situação grave • PREVENIR ainda é o melhor remédio GNAJr Junho/2007

26. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Obrigado GNAJr Junho/2007