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Dr Cristiano da Silva Ribas Professor Clínica médica – curso medicina - Universidade Positivo

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS. Dr Cristiano da Silva Ribas Professor Clínica médica – curso medicina - Universidade Positivo Preceptor residência de clínica médica - Departamento de clínica médica – Hospital Cajuru Chefe Serviço de Emergências clínicas e SSC – Hospital Cajuru.

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Dr Cristiano da Silva Ribas Professor Clínica médica – curso medicina - Universidade Positivo

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  1. DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS Dr Cristiano da Silva Ribas Professor Clínica médica – curso medicina - Universidade Positivo Preceptor residência de clínica médica - Departamento de clínica médica – Hospital Cajuru Chefe Serviço de Emergências clínicas e SSC – Hospital Cajuru

  2. Doença de Crohn • Retocolite Ulcerativa

  3. Base Fisiopatológia • Resposta inflamatória aberrante • Sistema imune da Mucosa contra flora normal

  4. Mecanismo genético • Parentes de primeiro grau – risco relativo de 4 a 20 vezes comparado população geral • 7% de risco se parente de primeiro grau • Gêmeos monozigotos – principalmente em Crohn – 45% risco • Padrão não mendeliano • Tipo e topografia da doença se repetem na família

  5. Mecanismo genético • CARD 15 [caspase activation and recruitment domain] • Expresso em macrófagos – receptor que reconhece padrão de lipopolissacarideos de bactérias – apoptose de macrófagos • Homozigotos teriam 20 vezes mais chance que de Crohn • Somente 20% dos pacientes com Crohn tem essa anomalia

  6. Mecanismo genético • Genes implicados: • Screening - cromossoma 16 - IBD1 síntese proteína NOD2 ou CARD 15 – Crohn - cromossoma 3, 5, 7, 12 (RCUI) - 18,19 e X.

  7. Mecanismo ambiental • AINES – exacerbação da doença • Tabaco – protetor RCUI, aumenta risco de Crohn • Macrobiota normal é necessária para a ativação da doença – estudo em camungondos • Antibioticoterapia de amplo espectro – exacerbação da doença

  8. Mecanismos Fisiopatológicos • Membrana epitelial – proteção camada glicopeptídeos: Variações genéticas AINES • Estímulo do sistema imune da mucosa por bactérias comensais - Inflamação crônica recorrente • Antígenos da dieta • Resposta imune adaptativa

  9. Up-regulation Cascata de Inflamação

  10. Autophagy and the Intestinal Epithelium Klionsky D. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMcibr0810347

  11. Retocolite ulcerativa • Doença inflamatória crônica da mucosa limitada ao cólon • Caracteristicamente envolve o reto e pode se extender simetricamente por todo o cólon • 20% terão pancolite

  12. RCUI - Epidemiologia • Incidência 2-6/100.000/ano - EUA • Prevalência 50-80/100.000 – EUA • Faixa etária preferencial de 20 a 40 anos, pode ocorrer em qualquer idade • Mais freqüente em mulheres

  13. RCUI - Quadro clínico • Diarréia sanguinolenta,tenesmo,mucorréia • Dor abdominal, perda de peso,anorexia e náusea • Doença leve a moderada: exame normal • Doença grave: febre, queda do estado geral , abdomen doloroso

  14. Doença de Crohn • Inflamação crônica transmural que pode acometer qualquer segmento do trato digestivo • Distribuição assimétrica , segmentar • Complicada por fístulas e/ou obstrução

  15. Doença de Crohn • Colite somente=15 a 20% • Intestino delgado= 80% • Perianal e periretal/ reto poupado • Histopatologia: granuloma não caseoso patognomônico= 40 a 50% dos casos

  16. Crohn - Epidemiologia • Incidência = 5/100.000/ano • Prevalência=50/10.000 • Doença de adultos jovens, 15 a 30 anos mas pode ocorrer em todas as faixas etárias

  17. Doença de Crohn • Inflamatória • Obstrutiva • Fistulizante • Extra-intestinal: cutânea, oral , ocular,articular e hepatobiliar • Outras: malabsorção , amiloidose, tromboembolismo

  18. Doença de Crohn • Diarréia etiologia multivariada • Menos sangue que na RCUI • Atraso no diagnóstico – confundido com cólon irritável • Cólica abdominal – natureza transmural – estreitamento e estenose • Massa palpável, formação de abcesso, fístulas para pele, ureter, bexiga, vagina • Úlceras orais, fístulas anorretais

  19. Rectal Crohn's disease complicated by anovaginal fistula.A limited water-soluble contrast enema shows a contracted ulcerated rectum (large arrow), with stricture formation involving the distal rectum (smaller arrows). The contrast is seen to fill the vagina (v) via a very low fistula (thin arrows) connecting the anal canal with the posterior margin of the vagina. Vallance, R. An Atlas of Diagnostic Radiology in Gastroenterology. Oxford: Blackwell Science, 1998.

  20. Ileocaecal valve in Crohn's diseaseThickened and ulcerated ileocaecal valve in Crohn's Disease Anjan Dhar, Bishop Auckland

  21. Doença de Crohn • Manifestações extra-intestinais Colangite esclerosante Uveites Artrites, espodiloartropatias soronegativas Eritema nodoso Anemia perniciosa na doença ileal • Risco aumentado de câncer colo-retal – como na RCUI

  22. Erythema nodosum on the legs of a woman with Crohn's disease. Pyoderma gangrenosum in Crohn's disease.

  23. Doença de Crohn • Abdome agudo • Febre de origem indeterminada • Síndrome consuntiva • Colonoscopia com biópsia e ileoscopia • estudos radiológicos • Wireless capsule endoscopy • TAC no estudo das complicações como coleção abdominal

  24. Doença de Crohn Colite inespecífica: • antineutrophil cytoplasmic antibodies (pANCA) - RCUI • anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA) – Crohn • Proteína C reativa – Crohn e atividade da doença

  25. Manifestações clínicas

  26. Manifestações clínicas RCUI CROHN

  27. Manifestações clínicas RCUI CROHN

  28. Doença de Crohn Reto geralmente poupado Lesões salteadas Úlceras aftosas Padrão “pedra de calçamento” Úlceras lineares ou serpiginosas Fístulas Ulceração do íleo terminal Retocolite ulcerativa Reto envolvido Lesão padrão contínuo Perda do padrão vascular Eritema difuso Granularidade da mucosa Não ocorrem fístulas Íleo terminal Características endoscópicas das DII

  29. Crohn's diseaseCrohn's disease of the terminal ileum in an adolescent patient.

  30. OBJETIVOS DO TRATAMENTO • 􀁺Induzir remissão • 􀁺Manter remissão • 􀁺Cicatrizar lesão mucosa • 􀁺Prevenir complicações (por ex. fístulas) • 􀁺melhorar qualidade de vida • 􀁺Reduzir ou eliminar o uso de corticóides • 􀁺evitar hospitalização e cirurgia • 􀁺Restaurar e manter nutrição Hanauer S, et al. Am J Gastroenterol. 2001;96:635.

  31. Derivados do Ácido 5 aminossalicílico • Base do tratamento DII leve a moderada • Bloqueio produção de prostaglandinas e leucotrienos • Pacientes com doença de cólon distal – supositório ou enema • Mesalazina – não é absorvida pelo delgado – apropiado para cólon • sulfasalazina, olsalazina, balsalazida • Formulações Tópicas ou combinadas com vo para cólon esquerdo • Tratamento de Manutenção na RCUI

  32. Corticóides • Quando Derivados do Ácido 5 aminossalicílico não são adequados • Tópicos – hidrocortisona – proctite ulcerativa e colite ulcerativa distal. • Prednisona oral – fomas severas da RCUI e na doença de Crohn, até 60mg dia • Via endovenosa – internados – crise aguda – resposta efetiva em 10 dias

  33. Corticóides • O tempo e dose necessários para controlar descompensação • Sem benefício na terapêutica de manutenção • Retirada individualizada

  34. Corticóides • Sem dúvida efetivos • Efeitos colaterais potencialmente graves – tempo e dose • Osteoporose induzida por corticóides • Diabete melitus e hipertensão arterial • Budesonide – forma de liberação ileal – doença de íleo distal e cólon direito-, enema

  35. Agentes imunossupressores e imunomoduladores • Pacientes que falham com retirada ou diminuição da dose dos corticóides • Falha da retirada por 6 semanas Azatioprina e mercaptopurina (metabólito ativo) • Mecanismo de ação desconhecido • Supressão de geração de subgrupos de células T – resposta lenta – algumas semanas • Não são para controle da doença aguda

  36. Agentes imunossupressores e imunomoduladores Azatioprina e mercaptopurina (metabólito ativo) • Supressão da medula óssea • Leucócitos a cada 2 a 3 meses • Pancreatite e hepatotoxicidade

  37. Agentes imunossupressores e imunomoduladores Metotrexate – manter remissão e Crohn córtico-dependente • Semanal 15mg IM, 25mg SC • Mecanismo ação desconhecido • Semanas para resposta clínica • Pneumonite intersticial • Fibrose hepática

  38. Agentes imunossupressores e imunomoduladores Ciclosporina • RCUI severa em pacientes internados - proctocolectomia • Bloqueia ação linfócitos • Controle em curto tempo – pós falha de 7 a 10 dias de ctc ev • Não se usa geralmente em Crohn, exceto na doença perianal fistulizante

  39. Terapia anti-TNF Infliximab Avanço na terapia Crohn 2 grandes estudos • Present DH, Rutgeerts P, Targan S, et al. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn’s disease. N Engl J Med 1999;340:1398-405. • Cohen RD, Tsang JF, Hanauer SB. Infliximab in Crohn’s disease: first anniversary clinical experience. Am J Gastroenterol 2000;95:3469-77 Resposta em 2 semanas Duração de semanas a 6 meses Incerto em Behcet e RCUI

  40. Terapia anti-TNF Infliximab Altíssimo custo Potencial de perda de eficácia Efeitos colaterais graves com relatos de morte: Reação anafilática, reativação de tuberculose e relação duvidosa com linfoma talidomida

  41. Terapia anti-TNF adalimumab – Humira certolizumab pegol – Cimzia Também em casos refratários

  42. Antibióticos e probióticos Antibióticos são eficazes no tratamento de Crohn • Metronidazol – fístula perianal + Crohn • 750mg 3 vezes ao dia – neurotoxicidade • Ciprofloxacin se intolerância • Probióticos – evidências positivas

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